Рис. 1. Сонограмма тотальной ЦХО
Рис. 2. Сонограмма ЦХО. Под цилиохориоидальной отслойкой разреженная взвесь мелкодисперсных структур низкой эхогенности. Книзу от ДЗН определяется отслойка сетчатки высотой 1,2 мм и протяженностью 8,0 на 9,0 мм
Цель
Разработать новый способ хирургического лечения ЦХО.
Материал и методы
Разработан способ лечения ЦХО (заявка на патент № u201500453 от 21.01.2015 г.), при котором после традиционной задней склерэктомии осуществляют порционное введение в переднюю камеру и стекловидное тело вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, чередуя его введение с массажем глазного яблока.
По разработанной методике прооперировано 4 детей и подростков в возрасте от 8 до 16 лет с некомпенсированной вторичной глаукомой на псевдофакичных (2) и афакичных (2) глазах при развитии ЦХО на 2-3 день после антиглаукоматозных операций – синусотрабекулотомии. В связи с отсутствием положительной динамики на фоне медикаментозной терапии в течении 5-7 дней призведена задняя склерэктомия с вискотампонадой передней камеры и стекловидного тела по разработанной методике дисперсионным вискоэластиком, содержащим гиалуроновую кислоту.
Разработанный способ осуществяется следующим образом: производят парацентез в зоне лимба, затем разрез конъюнктивы в 7 мм от лимба, формирование склерального лоскута цилиндроконическим трепаном диаметром 2,0 мм до сосудистой оболочки, постепенное введение в переднюю камеру и стекловидное тело по ходу Клокетова канала дисперсионного вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, через парацентез в зоне лимба перемежается с массажем глазного яблока до полного выхода жидкости из супрахориоидального пространства в зоне склеротомии и прилегания оболочек с последующим ушиванием разрезов.
Результаты
Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Во всех случаях получено полное прилегание сосудистой оболочки на операционном столе и купирование ЦХО.
В послеоперационном периоде дети получали стандартную противовоспалительную терапию.
Острота зрения после операции у всех детей восстановилась до исходной. В отдаленном периоде (3-10 мес.) анатомический и функциональный результат операции сохранялся на всех глазах.
Для подтверждения эффективности разработанной методики приводим следующий клинический случай.
Подросток Г., 16 лет, находился на стационарном лечении в детском отделении с диагнозом: оба глаза – врожденный порок развития: микрофтальм, микрокорнеа. Вторичная некомпенсованная глаукома на афакичных глазах. Горизонтальний нистагм.
Амблиопия. Расходящееся косоглазие левого глаза.
Из анамнеза: имеет низкое зрение обоих глаз с рождения. В 4-месячном возрасте диагностированы врожденные катаракты обоих глаз, врожденное недоразвитие зрительного анализатора, микрофтальм. На обоих глазах (в 5 и 8 мес.) произведена ленсэктомия с передней витрэктомией. Наблюдался систематически, периодически получал стимулирующее лечение.
В возрасте 9 лет впервые выявлено повышение внутриглазного давления (ВГД) обоих глаз. В течение 7 лет использовались местные гипотензивные средства для нормализации ВГД. В последний год в связи с потерей эффективности медикаментозного лечения и начала развития буфтальма с резким снижением зрения до сотых, на левом худшем глазу с остротой зрения 0,02 в очках 0,04 выполнена операция – синусотрабекулэктомия с базальной иридэктомией. На 2-й день после операции развилась тотальная ЦХО, сопровождающаяся отслойкой сетчатки с резким снижением остроты зрения до неуверенной проекции света.
Клинически: передняя камера мелкая, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия. В проекции зрачка при биомикроскопии виден бугор отслоенной сетчатки. Рефлекс с глазного дна отсутствует. ВГД пальпаторно – резкая гипотония: Т– 3.
Сонографически по всей окружности определяется тотальная ЦХО, распространяющаяся за экватор: с височной стороны отмечаются куполы отслоенной сосудистой высотой до 14,0 мм, с носовой – высотой до 8,0 мм. Под ЦХО разреженная взвесь мелкодисперсных структур низкой эхогенности. Книзу от диска зрительного нерва (ДЗН) определяется отслойка сетчатки высотой 1,2 мм и протяженностью 8,0 на 9,0 мм(рис. 1, 2).
В связи с неэффективностью медикаментозной терапии на 7 день выполнена операция: задняя склерэктомия с вискотампонадой передней камеры и витреальной полости по разработанной методике, описанной выше.
Из особенностей операции следует указать следующее:
• фрагмент склеры после прорезывания трепаном остался частично фиксирован снаружи, вследствие чего швы на склеру не накладывались;
• чередование массажа глазного яблока с порционным введением вискоэластика осуществлялось 3 раза; использовано 3 шприца вискоэластика Viscoаt по 0,8 мл – при этом постепенно выделялось большое количество субхориоидальной жидкости;
• при третьем введении был восстановлен тургор глаза и появился розовый рефлекс с глазного дна, выделение субхориоидальной жидкости прекратилось.
В результате операции на следующий день отмечалось полное прилегание сетчатки и купирование ЦХО.
Рис. 3. Сонограмма задней трети стекловидного тела. Разреженная взвесь точечно-волокнистих структур средней эхогенности – остатки вискоэластика. Сетчатка прилежит
Рис. 4. Ультразвуковая биомикроскопия: на 12 ч. определяется анэхогенная щель высотой 0,25 мм и протяженностью 1,5 на 1,5 мм, открывающаяся в переднюю камеру
Фильтрационная подушка сверху-снутри выражена, функционирует. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия. Просвет зрачка чистый.
Рефлекс с глазного дна четкий, розовый. Сетчатка прилежит. Сонографически в задней трети стекловидного тела отмечается разреженная взвесь точечно-волокнистых структур средней эхогенности – остатки вискоэластика. Сетчатка прилежит (рис. 3).
ВГД пальпаторно в норме. Острота зрения повысилась до исходной.
Через 6 мес.: левый глаз – спокоен. Фильтрационная подушка сверху-снутри выражена, функционирует. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Зрачок круглый, ригидный. Афакия, просвет зрачка чист. Рефлекс с глазного дна четкий розовый. Сетчатка прилежит.
ВГД сохраняется нормальным (19,0-20,0 мм рт.ст.).
Острота зрения OS=0,02. Переднезадняя ось глаза (ПЗО) – 21,20 мм.
Тонография OS (5,5): Po C Po/C F 14,6 0,2 73 0,91
Через 10 мес: левый глаз остается спокойным.
Фильтрационная подушка сверху-внутри выраженная, функционирует. Ультразвуковая эхография: на 12 ч. определяется анэхогенная щель высотой 0,25 мм, и протяженностью 1,5 на 1,5 мм, открывающаяся в переднюю камеру (рис. 4). Роговица прозрачная.
Передняя камера средней глубины, влага прозрачная.
Зрачок круглый, ригидный. Афакия. Просвет зрачка чистый. Рефлекс с глазного дна четкий, розовый.
Сетчатка прилежит. ВГД сохраняется нормальным (19,0–20,0 мм рт.ст.). Острота зрения OS=0,02.
Тонография OS (5,5): Po C Po/C F 17,6 0,16 128 1,17
Обсуждение
По данным литературы, факторами риска развития ЦХО после антиглаукоматозных операций являются: афакия, псевдофакия, повреждение задней капсулы хрусталика. При этом следует отметить, что ЦХО на афакичных и псевдофакичных глазах протекает тяжелее, что связано с послеоперационным нарушением барьерной функции гиалоидной мембраны и воспалительными изменениями внутриглазных структур [4, 8, 9, 14]. ЦХО угрожает серьезными осложнениями.
Резкое измельчание передней камеры, доходящее до иридороговичного контакта, приводит к блокаде зрачка и угла передней камеры, к сращению и заращению зрачка, к гониосинехиям с неизбежным и быстро прогрессирующим развитием вторичной глаукомы у 25% оперированных больных. В других случаях может развиваться вялотекущий увеит с длительной гипотонией, в исходе которого может наступить слепота вследствие субатрофии оперированного глаза. Нарушения гидро– и гемодинамики глаза влекут за собой ухудшение обменных процессов, в результате развивается катаракта с довольно быстрым прогрессированием. У некоторых больных развивается дистрофия роговицы. Эти грозные осложнения течения цилиохориоидальной отслойки свидетельствуют о том, что, несмотря на некоторое снижение в последние годы частоты развития цилиохориоидальной отслойки, внимание к данной патологии должно быть предельно пристальным [8, 10, 13].
Предложено большое количество способов лечения ЦХО, что свидетельствует о постоянном поиске наиболее совершенной и безопасной технологии ее устранения.
Традиционно лечение ЦХО начинается с медикаментозных мероприятий (снижение фильтрации посредством максимальной циклоплегии мидриатиками, снижения транссудации с помощью использования кортикостероидов и пр.).
Известно большое количество различных консервативных методов лечения и профилактики ЦХО: субконъюнктивальные инъекции глицерина, 5% гипертонического раствора, 20% кофеина, контрикала, водно-питьевая нагрузка, лазерстимуляция сосудистой оболочки, проведение полноценной анестезии с максимальным снижением дооперационного ВГД, комбинированное использование сосудо-укрепляющей, стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии, улучшение микроциркуляции с помощью кавинтона или трентала, проведение дегидратационной терапии (фуросемид, верошпирон), иммунокоррекция в до– и послеоперационном периодах, крылонебноорбитальные блокады, применение в предоперационном периоде антиоксидантных препаратов, в частности, гистохрома и др.
Однако сам факт довольно высокой частоты встречаемости ЦХО указывает на то, что имеющиеся в арсенале офтальмологов консервативные методы профилактики и лечения ЦХО недостаточно эффективны. При этом следует отметить, что консервативное лечение успешно только при плоских и нераспространенных ЦХО [3, 6, 13, 15, 16].
В связи с недостаточной эффективностью консервативных методов лечения, приоритет отдается хирургическому вмешательству.
Традиционный способ лечения отслойки сосудистой оболочки (ЦХО) предложен Филатовым В.П. и Кальфа С.Ф. в 1953 г. – путем произведения задней склерэктомии на расстоянии 7 мм от лимба с выпусканием хориоретинальной жидкости. Если жидкость после трепанации склеры выходит в незначительном количестве или не выходит совсем, производят массаж глазного яблока, в крайнем случае – разрез сосудистой оболочки с выпусканием стекловидного тела [11].
При этом по указанной методике практически невозможно произвести полное дренирование субхориоидального пространства, и в послеоперационном периоде либо происходит самостоятельное рассасывание остатков жидкости под сосудистой оболочкой, что требует времени, а следовательно, увеличивает риск потери остроты зрения, либо необходимо проведение повторной операции. Кроме того, существует риск избыточной гипотонии, что может привести к геморрагическим осложнениям и отслойке сетчатки, особенно на афакичных и псевдофакичных глазах. В.Ф. Экгардт с соавт. [12] используют трансконъюнктивальную пункцию склеры с аспирацией супрахориоидальной жидкости. Однако точно пунктировать склеру даже при использовании микропортов, не травмируя сосудистую оболочку и не вызывая дополнительного кровотечения, практически невозможно. Кроме того, пункционное отверстие после извлечения иглы быстро закрывается, чем блокируется самостоятельный выход жидкости при массаже глазного яблока.
Ряд авторов для лечения ЦХО1,2 комбинируют склерэктомию с введением в переднюю камеру глаза воздуха, физиологического раствора или различных газообразных веществ [2, 5].
Все разработанные способы не лишены недостатков: газообразные вещества не обладают защитным действием для эндотелия роговицы, что особенно важно в случаях проявления кератопатии при ЦХО; кроме того, газообразные вещества имеют способность к последующему увеличению своего объема, поэтому их трудно дозировать. В отличие от газа, введенный стерильный воздух быстро рассасывается, а физиологический раствор так же быстро фильтрует по естественным путям оттока влаги через корнеосклеральную трабекулу и по вновь созданной фистуле. Как показывает практика, столь короткого периода времени оказывается недостаточно для восстановления нормального тонуса цилиарных сосудов и оптимальной продукции камерной влаги. Известно, что такой «паралич» секреции камерной влаги (или дисфункция цилиарного тела) может наступать после выполнения антиглаукоматозной операции в связи с резким перепадом внутриглазного давления до и после операции, что в целом не позволяет получить быстрый, длительный и стабильный эффект прилегания при ЦХО.
Разработанный новый способ устранения ЦХО дополняет традиционную заднюю склерэктомию с массажем глазного яблока по методу Филатова В.П. – Кальфа С.Ф., дозированной вискотампонадой передней камеры и стекловидного тела.
Причинно-следственные связи предложенного способа представлены в табл. Преимущества разработанного нами способа лечения ЦХО после антиглаукоматозной операции на афакичных и псевдофакичных глазах заключаются в следующем:
• вискоэластик позволяет воссоздавать объем передней камеры и витреального содержимого за счет своих вязкоэластических свойств;
• порционное введение вискоэластика в сочетании с массажем глазного яблока позволяет плавно восстанавливать утраченные объемы, добиваясь полной эвакуации субхориоидальной жидкости и полного прилегания оболочек глаза;
• чередование введения вискоэластика с массажем глазного яблока позволяет контролированно повышать ВГД до необходимого уровня;
• дисперсионный вискоэластик, содержащий гиалуроновую кислоту, обладает хорошей биосовместимостью, используется для предупреждения травматизации оболочек глаза, особенно роговицы и радужки, формирования спаек и избыточного образования фиброзной ткани благодаря уникальному сочетанию антиоксидантных, иммуномодулирующих, противовоспалительных свойств и отсутствию сенсибилизации при его использовании;
• введение дисперсионного вискоэластика способствует сохранению полученного лечебного эффекта путем сохранения созданного объема полости передней камеры и стекловидного тела за счет возможности длительного – до 7 дней – нахождения глазу.
Заключение
Разработанная нами оригинальная методика с введением в переднюю камеру и стекловидное тело по ходу Клокетова канала дисперсионного вискоэластика, содержащего гиалуроновую кислоту, позволяет равномерно заполнить переднюю камеру и витреальную полость с придавливанием бугров отслоенной сосудистой оболочки, а чередование введения вискоэластика с массажем глазного яблока способствует постепенному выходу жидкости из супрахориоидального пространства и полному прилеганию оболочек, что дает возможность быстро и эффективно устранить тяжелое осложнение – ЦХО после антиглаукоматозной операции фильтрующего типа на афакичных и псевдофакичных глазах – и позволяет восстановить зрительные функции.
1 Захаров В.Д. Способ микроинвазивного хирургического лечения серозной и геморрагической отслойки сосудистой оболочки глаза (Патент RU 2430708), 2011.
2 Онищенко А.Л. Способ лечения рецидивирующей цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозной операции (Патент RU 2228160), 2003.
Сведения об авторах:
Боброва Надежда Федоровна– д.м.н., профессор, зав. отделом офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»
Дембовецкая Анна Николаевна– к.м.н., старший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»
Бахмацкая Наталья Игоревна– младший научный сотрудник отдела офтальмопатологии детского возраста ГУ «Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова НАМН Украины»
