Рис. 1. Техника выполнения лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства: a, b, c, d
Рис. 2. Схема новой модификации операции: a, b, c, d
Существует целый ряд широко распространённых антиглаукомных операций для создания новых путей оттока и стабилизирующих внутриглазное давление: синусотрабекулэктомия [6], иридоциклоретракция [2], глубокая склерэктомия [4], глубокая склерэктомия с активацией увеосклерального оттока [5], фильтрующая иридоциклоретракция [3], субсклеральная трабекулотомия [1].
Нами более 18 лет назад предложен и активно применяется «Способ хирургического лечения глаукомы путём лимбосклерэктомии с клапанным дренированием супрацилиарного пространства» (Патент RU № 2157155, 15.03.2000 г.). Его схема представлена на рис. 1.
Техника операции заключается в следующем: выполняют формирование конъюнктивального лоскута основанием к лимбу, затем выкраивается склеральный лоскут толщиной в 1/2 склеры в виде полоски 6,5х2,1 мм основанием к лимбу (рис. 1а). В дистальной части дна склерального кармана формируется задняя склерэктомия размерами 2,1х0,8 мм (рис. 1b), под основанием склерального лоскута выполняется лимбэктомическое отверстие размерами 2,1х1,0 мм (рис. 1b), затем производится иридэктомия. Следующим этапом с помощью окончатого шпателя выкроенный склеральный лоскут заводится в супрацилиарное пространство (рис. 1с), и в глубоких слоях склеры формируется вырез в виде остроугольного треугольника основанием к лимбэктомическому отверстию 1,5х0,5 мм (рис. 1d). Коньюнктива и тенонова капсула ушиваются непрерывным швом 8/0. Операция обеспечивает активацию 2-х путей оттока камерной влаги: 1-й – в субконьюнктивальное пространство, 2-й – в супрацилиарное пространство, и была первоначально предложена для повторных вмешательств при рефрактерной, ранее оперированной глаукоме.
Операция в течение длительного времени зарекомендовала себя достаточно эффективно, и некоторые её отдаленные результаты прослежены в сроки 11-17 лет с сохранением стабильного гипотензивного результата без использования дополнительных капель. Однако в целях совершенствования её эффективности и возможности применения при первичной глаукоме с различной степенью открытия угла передней камеры нами предложена 1,5 года назад новая модификация вмешательства (заявка на изобретение № 2016106535, рис. 2). Также для обеспечения технологичности операции и стабильности её результатов при различном уровне хирургической техники разработан и изготовлен для серийного внедрения набор одноразовых новых и модифицированных инструментов в количестве 9 единиц (заявка на изобретение № 2016105210).
Техника операции близка к предыдущей её модификации, однако есть и ряд принципиальных моментов, учитывающих новый трёхклапанный механизм ауторегуляции дренирования камерной влаги в послеоперационном периоде, а также максимально щадящее и дозированное воздействие на ткани склеры и трабекулы благодаря оригинальным одноразовым инструментам, обеспечивающим технологичность вмешательства.
Разрез конъюнктивы и теноновой капсулы выполняется в классическом варианте основанием к лимбу в 6,5-7 мм от него. Гемостаз. Дополнительная очистка эписклеры в зоне операции делается оригинальным эписклеральным скребцом в виде «хоккейной» клюшки. Затем с помощью Г-образного разметчика аналогичной эписклеральному скребцу формы делается отметка бриллиантовым зелёным или другим красителем в 6,5 мм от лимба. Концевая часть разметчика ставится на лимб. А на его «пятке» снизу имеется выступ в 1 мм, который и обрабатывается красителем. Следующим этапом производится нанесение 2-х параллельных надрезов на глубину 350 мкм и длиной 6,0-6,5 мм. Расстояние между надрезами - 2,1 мм. Это достигается с помощью оригинального 2-х «зубого» дозированного ножа с выстоянием лезвий на 350 мкм, расположенных в 2,1 мм друг от друга. Далее концы дозированных надрезов соединяются общехирургическим ножом, и склеральная полоска толщиной 350 мкм отсепаровывается к её основанию у лимба, формируя склеральный клапан из поверхностных и средних слоёв склеры (рис. 2 a1). Высокое качество лоскута и ровная поверхность дна склерального кармана обеспечиваются двумя оригинальными расслаивателями - правым и левым, где рабочая часть инструмента изогнута под углом 60°, и лезвие обращено в горизонтальной плоскости соответственно вправо или влево. Это значительно облегчает процесс отсепаровки лоскута и делает максимально удобной работу у его основания, т.е. в зоне лимба. Затем в дистальном отделе дна склерального кармана формируется задняя склерэктомия размерами 2,1х0,8 мм (риc. 2 b2). Далее через парацентез в роговице в переднюю камеру, в зону проекции основания лоскута, вводится небольшое количество рассасываемого вискоэластика (вискот или др., риc. 2 b4) для поддержания стабильности передней камеры. Под основанием склерального лоскута формируется лимбэктомическое отверстие размерами 2,1х1,0 мм с помощью общехирургического ножа (риc. 2 b3). Далее производится иридэктомия. Следующий этап – проведение в супрацилиарное пространство склерального лоскута (риc. 2 c5). Он выполняется с помощью оригинального окончатого шпателя, концевая часть которого изогнута кверху на 4-5° для более комфортного и лёгкого заведения его в супрацилиарное пространство. Боковые рёбра нижней поверхности шпателя и нижнее ребро конца инструмента закруглены и отшлифованы с целью наименьшей травматизации сосудистой оболочки и плоской части цилиарного тела. За все 18 лет применения операции с использованием предыдущей модификации окончатого шпателя, предложенного академиком А.П. Нестеровым для фистулизирующей иридоциклоретракции при закрытоугольной глаукоме, не наблюдалось ни одного случая травматизации сосудистого тракта или гемофтальма. При всей кажущейся травматичности заведения склеральной полоски в супрацилиарное пространство глаз легко переносит этот этап операции. Последним шагом производятся три сквозные насечки дна склерального ложа от трабекулэктомического отверстия к периферии. В центре ложа - насечка длиной 1,2 мм, по краям ложа - 2 насечки по 0,6 мм (риc. 2 d6). Далее накладывается непрерывный шов на конъюнктиву и тенонову капсулу.
Таким образом, за счёт интерпозиции аутосклеральных лоскутов формируется 3-х клапанный механизм ауторегуляции оттока камерной влаги по двум путям оттока: под конъюнктиву и в супрацилиарное пространство. Один основной клапан – склеральный лоскут, заправленный в супрацилиарное пространство, два других малых клапана сформированы насечками на дне склерального ложа. Важным преимуществом данной операции является отсутствие каких--либо имплантов или дренажей, а также швов на склеральной капсуле глаза, вызывающих ту или иную степень ятрогенного астигматизма. По нашему мнению, операция может активно использоваться в качестве операции выбора у пациентов с первичной глаукомой при 2-4 стадии с открытым углом, смешанной или закрытоугольной глаукоме, а также на глазах с афакией и артифакией. Применение оригинального, предназначенного для данного вмешательства, набора одноразовых дозированных инструментов делает операцию технологичной и дающей стабильный результат даже на ранних этапах её освоения.
Клинический пример 1. Больная Ф., 65 лет, с диагнозом: ОД – открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОС – незрелая катаракта, открытоугольная 2А глаукома.
Данные до операции: острота зрения ОD=0,4 не корригирует, ОS=0,7 не корригирует. ВГД ОDД = 30 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель: Азопт - 1 капля 2 раза в день, Ксалатан - 1 капля 1 раз в день. ВГД ОS = 15 мм рт.ст. по Гольдману на режиме: Ксалатан - 1 капля 1 раз в день. Поля зрения ОD по 8 меридианам – 118 градусов. Отток ОD по данным тонографии - С=0,09 мм3/мин/мм рт.ст. Проведена операция по предложенному способу – дренирующая аутоклапанная лимбосклерэктомия (ДАЛС). Операция и послеоперационный период прошли без осложнений.
Данные через 11 месяцев после операции: острота зрения ОD=0,4 не корригирует. Поля зрения ОD по 8 меридианам – 126 градусов. ВГД ОD = 11 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая. Отток ОD по данным тонографии - С=0,27 мм3/мин/мм рт.ст.
Клинический пример 2. Больная А., 69 лет, с диагнозом: ОD – открытоугольная 3С глаукома, незрелая катаракта. ОS – артифакия, открытоугольная 3А глаукома.
Данные до операции: острота зрения ОD=0,2, сфера +1,0 дптр=0,3; ОS=0,4, сфера -1,0, дптр=0,7. ВГД ОD = 35 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель: Азарга - 1 капля 2 раза в день, Траватан - 1 капля 1 раз в день. ВГД ОS = 17 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель: Азарга - 1 капля 2 раза в день. Поля зрения ОD по 8 меридианам – 110 градусов. Отток ОD по данным тонографии - С=0,08 мм3/мин/мм рт.ст. Выполнена антиглаукомная операция – ДАЛС на ОD. Операция и послеоперационный период – без особенностей.
Данные через 14 месяцев после операции: острота зрения ОD=0,2 сфера +1,0=0,3-0,4. Поля зрения ОD по 8 меридианам – 121 градус. ВГД ОD = 12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка хорошо выражена, разлитая. Отток ОD по данным тонографии - С=0,3 мм3/мин/мм рт.ст.
Клинический пример 3. Больная М., 53 лет, с диагнозом: ОS – открытоугольная 2С глаукома, миопия средней степени. ОD – открытоугольная 1А глаукома, миопия средней степени.
Данные до операции: Острота зрения ОS=0,1, сфера -3,75, дптр=0,8; ОD= 0,2, сфера -3,5, дптр=1,0. ВГД ОS = 29 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель: Арутимол - 0,5% 1 капля 2 раза в день, Дорзопт - 1 капля 2 раза в день, Ксалатан - 1 капля 1 раз в день. ВГД ОD = 16 мм рт.ст. по Гольдману на режиме капель: Арутимол - 0,5% 1 капля 2 раза в день. Поля зрения ОS по 8 меридианам – 197 градусов. Отток ОS по данным тонографии - С=0,11 мм3/мин/мм рт.ст. Проведена операция ДАЛС на ОS. Операция и послеоперационный период - без осложнений.
Данные через 25 месяцев после операции: острота зрения ОS=0,1, сфера -3,75, дптр=0,8; ОD=0,2, сфера -3,5, дптр=1,0. Поля зрения ОS по 8 меридианам – 200 градусов. ВГД ОS = 12 мм рт.ст. по Гольдману без гипотензивных капель. Фильтрационная подушечка умеренно выражена, разлитая, равномерная. Отток ОS по данным тонографии - С=0,28 мм3/мин/мм рт.ст.
Как следует из вышеприведённых примеров, на всех глазах операция и послеоперационный период протекали без осложнений. В послеоперационном периоде в течение 3-4 недель проводили инстилляции кортикостероидов, антибиотиков и нестероидных противовоспалительных препаратов по 3 раза в день. Во всех случаях отмечалось снижение уровня ВГД до низкой нормы – в 2-3 раза ниже от исходного. Отмечалось увеличение показателя лёгкости оттока в 5-8 раз и незначительное расширение полей зрения.
Выводы. Всего по новой модификации операции, описанной в данной статье, выполнено в течение 1,5 лет более 140 операций при глаукоме с различной степенью открытия угла передней камеры. К настоящему времени отмечаются стабильные результаты по уровню ВГД в 95% случаев без капель и в 5% - с дополнительным использованием гипотензивной терапии.
