Таблица 1 STEP – система стадирования кератоконуса по SD-OCT (например, для аппарата RTVue-XR Avanti, Optovue, Inc.)
Таблица 2 STEP – система стадирования кератоконуса по SS-OCT (например, для аппарата ANTERION, Heidelberg Engineering GmbH)
Введение
Чтобы выбрать оптимальный метод лечения кератоконуса, необходимо, прежде всего, правильно определить стадию заболевания и понять, прогрессирует ли оно. Одна из самых старых, но широко используемых классификаций кератоконуса – классификация Амслера – Крумейха, которая выделяет четыре стадии заболевания в зависимости от данных кератометрии, центральной пахиметрии, остроты зрения и данных биомикроскопии роговицы (Krumeich JH et al, 1998). С появлением ротационной Шаймпфлюг-камеры доктор Belin MW и соавт. (2016) расширили эту систему, создав классификацию ABCD и включив в нее информацию о задней кривизне роговицы и толщине роговицы в самой тонкой ее части.
В отличие от Шаймпфлюг-томографии, оптическая когерентная томография переднего сегмента глаза обеспечивает более высокое разрешение изображения, что позволяет различать эпителий роговицы и другие ее слои с непревзойденной точностью. Карты толщины эпителия (epithelial thickness map, ETM) и оценка его ремоделирования стали важными инструментами в лечении кератоконуса, обеспечивая оценку прогрессирования заболевания и эффективности кросслинкинга (Reinstein DZ et al, 2022). Первые коммерчески доступные устройства ОКТ, которые позволяли автоматически создать карты эпителия, были созданы на основе технологии спектральной оптической когерентной томографии (SD-OCT, например, аппарат RTVue-XR Avanti, Optovue, Inc.). В 2023 г. Lu NJ и соавт. предложили новую классификацию стадий кератоконуса STEP на основе данных о толщине эпителия и толщине стромы роговицы в самом тонком ее месте: предложенная ими система стадирования кератоконуса базировалась на данных спектральной ОКТ (SD-OCT) (табл. 1).
Недавно в клиническую практику была внедрена технология ОКТ с перестраиваемым источником (SS-OCT), которая обладает потенциально большими возможностями и преимуществами по сравнению с технологией SD-OCT. Источник света с большей длиной волны обеспечивает более глубокое проникновение в ткани, меньшее рассеяние сигнала и более высокую скорость визуализации (Feng Y et al, 2022).
Эти функции позволяют SS-OCT предоставлять подробные карты толщины эпителия роговицы, тогда как изображения SD-OCT могут быть ограничены из-за меньшей глубины изображения и более слабого сигнала.
Цель
Адаптация предложенной ранее классификации стадий кератоконуса STEP к технологии SS-OCT с использованием нового устройства SS-OCT ANTERION (Heidelberg Engineering GmbH), а также сравнение новой классификации с системой стадирования кератоконуса ABCD по данным Шаймпфлюг-томографии.
Материал и методы
Данное ретроспективное исследование проводилось в университетских клиниках Германии и Китая. Были получены два набора данных – для немецкой когорты пациентов (г. Дрезден) и для китайской когорты пациентов (г. Вэньчжоу).
В каждый набор данных были включены две группы пациентов: группа здоровых глаз и группа глаз с кератоконусом. Группы здоровых глаз были набраны из тех пациентов, кто обследовался перед проведением лазерной коррекции зрения. Диагноз «кератоконус» или его отсутствие подтверждали 4 специалиста по роговице (по два от каждого центра). Диагноз кератоконуса устанавливался при наличии двух типичных признаков на изображениях Шаймпфлюг-томографии, таких как аномальное распределение толщины роговицы и данные пахиметрии в самом тонком месте, аномальная кривизна задней поверхности роговицы, асимметрия роговицы и/или один классический признак при обследовании за щелевой лампой (кольцо Флейшера, стрии Фогта или центральное истончение роговицы). У каждого пациента случайным образом для анализа был выбран один глаз.
Включенные глаза с кератоконусом были дополнительно разделены на 2 подгруппы: подгруппа очень ранней эктазии с нормальной кератотопографией и подгруппа клинически явного кератоконуса. Критерии подгруппы ранней эктазии включали остроту зрения 20/20, отсутствие признаков кератоконуса при осмотре за щелевой лампой, Kmax <47,4 дптр, нормальную томографию с разницей между значениями кератометрии в нижней и верхней областях в зоне 3 мм (значение IS) <1,5 дптр, отсутствие асимметрии роговицы с KISA% <60; парный глаз должен был иметь клинически явный кератоконус. В подгруппу клинически явного кератоконуса вошли глаза с параметрами, превышающими параметры подгруппы ранней эктазии с нормальной кератотопографией.
Обследование включало проведение Шаймпфлюг-томографии на аппарате (Pentacam HR, Oculus Optikger te GmbH) и swept-source оптической когерентной томографии на аппарате ANTERION (Heidelberg Engineering GmbH).
Стадию кератоконуса определяли по классификации STEP и по классификации ABCD и сравнивали результаты.
Шаймпфлюг-томография на аппарате Pentacam. У всех пациентов регистрировали данные кератометрии (К1, К2, Кmax), толщину роговицы в самом тонком ее месте, значение IS (Inferior-Superior), оценивающее асимметрию роговицы, и значения A, B и C. В этом контексте A и B представляют собой передний и задний радиусы кривизны роговицы в зоне диаметром 3,0 мм с центром в самом тонком месте, тогда как C соответствует самой тонкой пахиметрии роговицы. Отметим, что «D» обозначает корригированную остроту зрения – это субъективный параметр, который не подвергался анализу в этом исследовании.
SS-OCT на аппарате ANTERION.
Измерения SS-OCT были получены в режиме сканирования Cornea App с использованием 65 радиальных B-сканов, состоящих из 256 A-сканов каждый (скорость сканирования: 50 000 A-сканов в секунду), что обеспечило 16 640 точек измерения за время обследования менее 1 секунды; осевое разрешение составляло менее 10 мкм (Herber R et al, 2022).
Все измерения были получены с использованием встроенного айтрекера, который обеспечивает постоянную центрацию вершины роговицы по отношению к оптической оси глаза. У всех пациентов регистрировали толщину роговицы в самом тонком месте и параметры системы STEP, включая наименьшую толщину стромы роговицы (stroma thickness, ST) и стандартное отклонение (SD) толщины эпителия (epithelial thickness, EP).
Согласованность измерений между устройствами. Согласованность измерений между устройствами оценивалась с помощью графиков Бланда – Альтмана и линейной регрессии. При этом данные здоровых пациентов и пациентов с кератоконусом анализировались отдельно.
Результаты
В набор данных 1 (г. Дрезден) были включены 152 здоровых глаза и 314 глаз с кератоконусом. Группа кератоконуса включала 49 глаз в подгруппе ранней эктазии с нормальной кератотопографией и 265 глаз в подгруппе клинически явного кератоконуса.
В набор данных 2 (г. Вэньчжоу) были включены 236 нормальных глаз и 331 глаз с кератоконусом. Группа кератоконуса включала 50 глаз в подгруппе ранней эктазии с нормальной кератотопографией и 281 глаз в подгруппе клинически явного кератоконуса.
Совпадение параметра «ST» по классификации STEP с параметром «C» по классификации ABCD в нормальных глазах составило 91,45%, а в глазах с кератоконусом снизилось до 28,98%. Совпадение параметра «EP» по классификации STEP с параметрами «B» и «C» по классификации ABCD в нормальных глазах составило 58,55% и 60,53%, а в глазах с кератоконусом снизилось до 36,62% и 52,87% соответственно.
Толщина стромы роговицы в самом тонком месте (параметр «ST»), измеренная методом SS-OCT, оказалась больше, чем при измерении методом SD-OCT (средняя разница составила 23,18 и 20,91 мкм для нормальных глаз и глаз с кератоконусом соответственно). В связи с этим значения параметра «ST», используемого в классификации STEP, были скорректированы, и предложена новая классификация стадий кератоконуса STEP, адаптированная для метода SS-OCT (табл. 2). После адаптации классификации уровень согласия в группе кератоконуса увеличился до 82,17%, а в группе нормальных глаз остался прежним.
Обсуждение
В настоящее время в программном обеспечении аппаратов SS-OCT нет интегрированной автоматической системы оценки выраженности кератоконуса. Недавно Herber R и соавт. (2025) попытались представить систему классификации кератоконуса, основанную на параметрах, измеренных методом SS-OCT, включая K max, заднюю элевацию роговицы в самом тонком месте и толщину стромы роговицы в самом тонком месте. В то же время классификация STEP предлагает более подробное стадирование болезни, учитывающее уникальную информацию об эпителии роговицы. Первоначально классификация STEP была разработана для метода SD-OCT, но в последующем мы обнаружили, что эта классификация не подходит для метода SS-OCT.
Мы выявили важные расхождения в измерениях толщины стромы роговицы между методами SS-OCT и SD-OCT, тогда как между SS-OCT и Шаймпфлюг-томографией различий не наблюдалось. После этого мы скорректировали пороговые значения параметра «ST», оптимизировав классификацию STEP для клинической практики.
Методы SS-OCT и SD-OCT по-разному измеряют и толщину эпителия роговицы. Feng Y и соавт. (2022) подтвердили, что аппараты ANTERION SS-OCT и RTVue-XR SD-OCT не являются взаимозаменяемыми касательно толщины эпителия. Однако классификация STEP использует параметр «EP» – стандартное отклонение толщины эпителия роговицы в разных сегментах. Параметр «EP» описывает неравномерность толщины эпителия при кератоконусе и пре- одолевает влияние различных абсолютных значений, полученных с помощью разных аппаратов AS-OCT.
Это является одним из преимуществ классификации STEP.
Заключение
Создав классификацию кератоконуса STEP для метода SD-OCT, мы проверили ее применимость для метода SS-OCT на больших когортах здоровых глаз и глаз с кератоконусом. Мы скорректировали параметр «ST» и адаптировали классификацию STEP для метода SS-OCT.
Подчеркнем, что врачи должны знать о расхождениях в измерении параметров роговицы методами SS-OCT и SD-OCT.
Lu Nan-Ji, Raiskup F, Pillunat LE, et al. New keratoconus grading system based on OCT: threshold adjustment for SS-OCT. J Cataract Refract Surg. 2025;51(6): 511–519. doi: 10.1097/j.jcrs.0000000000001640
Материал подготовила к.м.н., офтальмолог-хирург Т.Н. Михайлова
