Введение
Рис. 1 (а, б). Глаукомный микрошунт «Репер-НН», модель С-1
Рис. 2 (а, б, в). Устройство для имплантация шунта (инсертор) в рабочем положении и общий вид
Цель и задачи
Оценка клинических результатов оригинальной технологии имплантации микрошунта у больных открытоугольной глаукомой.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 30 больных (30 глаз) с первичной открытоугольной глакомой с высоким уровнем ВГД в возрасте от 17 до 85 лет. Из них страдающих глаукомой III стадии было 16 человек (16 глаз), IV стадии – 14 (14 глаз). Острота зрения составила от 0,2 (с коррекцией или без таковой) до неправильной светопроекции. Всем больным выполнена неполная глубокая склерэктомия с имплантацией полимерного микрошунта. Из сопутствующих заболеваний у 3 больных (3 глаза) имела место артифакия. У 11 пациентов (11 глаз) антиглаукоматозная операция выполнена повторно, у одного больного (1 глаз) нами выполнена третья операция на фоне низкой эффективности двух предыдущих.
Шунт выполнен из полимера (олигарбонатметакрилата) и представляет собой полую трубку квадратного сечения длиной 2.5мм, диаметром 0,5 мм, диаметр внутреннего отверстия 0,2 мм. Угол среза иглы 45 градусов, на конце иглы располагается дополнительное боковое антиблокировочное отверстие. Микрошунт состоит из двух частей: иглы, которая помещается в переднюю камеру, и опорных элементов для фиксации шунта между поверхностным лоскутом и глубокими слоями склеры (рис. 1 а, б).
Устройство для имплантации микрошунта (инсертор). Первые имплантации выполняли при помощи пинцета или микрохирургического иглодержателя. Данный способ имплантации, как оказалось, имеет целый ряд существенных недостатков: в процессе работы шунт может выскальзывать из инструмента, смещаться в верхнем или нижнем направлении, а при попытке более прочной фиксации, сильном сдавливании имплантата, материал из которого он произведен крошится и шунт приходит в негодность. Кроме того, напряжение пальцев хирурга создает дополнительную нагрузку для проприоцептивной чувствительности, и снижает тактильную чувствительность, согласно закону Вебера – Фехера. Наиболее стабильное положение инструмента достигается, когда хирург держит его тремя пальцами без сильного напряжения. Оптимальная длина инструмента также позволяет сбалансировать центр тяжести и снимает дополнительное напряжение пальцев хирурга. Исходя из изложенного выше, нами был создан инструмент для имплантации, на котором шунт был бы зафиксирован без усилий со стороны хирурга, а направление имплантации совпадало бы с его осью.
Созданный нами инсертор – это инструмент длиной 12,2 см, на конце которого имеется 2,2-миллиметровый тонкий стержень. Перед имплантацией на него надевают шунт, который надежно фиксируется за счет среза рабочей части инструмента, выполненной под углом 45°, конгруэнтной форме наружной части шунта (рис. 2). После имплантации нажатием на боковую кнопку инсертора извлекают иглу из шунта, при этом шунт остается в месте имплантации.
До операции и в послеоперационном периоде всем больным проведено комплексное обследование, включающее визометрию, тонометрию по Маклакову, ОКТ слоя ганглиозных клеток в макулярной области и перипапиллярных нервных волокон, электронную тонометрию и тонометрические пробы на приборе Glautest-60. Больным с сохранными зрительными функциями выполнена также компьютерная статическая периметрия «Tomey». Максимальный срок наблюдения составил 3 года.
Техника выполнения операции. На расстоянии 5 мм по верхнему лимбу выполняли разрез конъюнктивы. После гемостаза биполярным «подводным» электрокоагулятором выкраивали поверхностный лоскут склеры на ⅓ ее толщины основанием к лимбу, размером приблизительно 3,5´3,5 мм, затем формировали глубокий лоскут склеры у лимба с захватом переходной зоны для погружения опорных элементов шунта. Лоскуты склеры (поверхностный и глубокий) формировали таким образом, чтобы их общая толщина в совокупности достигала примерно ½ – ⅔ ее толщины. Затем формировали парацентез в роговичной части лимба на 9 часах, через парацентез переднюю камеру заполняли вискоэластиком на основе гиалуроната натрия («Окукоат»). Под глубоким лоскутом склеры, в зоне переходной части лимба иглой 23G намечали отверстие, через которое имплантировали инсертором микрошунт. Перед имплантацией шунт помещали на стержень инсертора, после введения шунта, нажатием кнопки инсертора, стержень освобождал имплантант, который оставался в нужной позиции (рис. 2). На поверхностный склеральный лоскут накладывали 4 узловых шва 10,0 нейлоном, затем 4 узловых шва на тенонову капсулу и непрерывный шов на конъюнктиву и 8,0 шелк. При этом глубокий лоскут склеры играет роль своеобразного «клапана», который способствует снижению ВГД при его повышении в передней камере или частично блокирует отток при гипотонии.
Результаты и обсуждение
У всех больных получены положительные результаты операций в отдаленном периоде. Послеоперационное течение было ареактивным (рис. 3).
После хирургического лечения в течение первой недели у 5 пациентов наблюдалась гипотония до 12 мм рт. ст., через месяц наблюдения ВГД достигало целевого уровня и было стабильным весь период наблюдения. У остальных больных послеоперационный офтальмотонус был в пределах 16–18 мм рт. ст. В течение всего периода наблюдения после операции положение шунта было стабильным, тонометрические показатели демонстрировали существенное улучшение. У двоих пациентов на вторые сутки после операции диагностирована цилиохориоидальная отслойка, у одного пациента гифема в передней камере с уровнем около 1 мм. Осложнения были купированы на фоне консервативного лечения в течение 3 дней.
Отрицательной динамики по данным компьютерной статической проекционной периметрии и визометрии не было отмечено в течение всего периода наблюдения. По данным офтальмоскопии и оптической когерентной томографии изменения ДЗН, слоя ганглиозных клеток в макулярной области и перипапиллярных нервных волокон остались на прежнем уровне.
Таким образом, технология, включающая в себя глаукомный микрошунт, инсертор и модифицированную неполную глубокую склерэктомию, клинические результаты которой мы оценили демонстрирует стабильные положительные результаты в отдаленном периоде.
Заключение
Применение созданной технологии имплантации микрошунта оригинальным инсертором в комплексе с модифицированной склерэктомией создает стабильный гипотензивный эффект и минимизирует количество осложнений. Кроме того, метод обеспечивает стабилизацию зрительных функции у больных открытоугольной глаукомой в далекозашедшей и терминальной стадии, с высоким уровнем ВГД.
