Продолжение. Начало «круглого стола» читайте в № 3’2012
Объективные методы исследований
Рис. 3. Вид линзы FineVision при биомикроскопии
Рис. 4. Имплантация мультифокальной линзы FineVision (A). ИОЛ FineVision помещена в инжектор (Б и В). Линза имплантирована и правильно размещена в глазу
Jorge L. Alio: Во-первых, необходимо установить кривую дефокуса; во-вторых, – установить функцию распределения точки PSF (point spread function); в-третьих, нужна оценка интраокулярного расположения, поскольку некоторые другие мультифокальные ИОЛ продемонстрировали низкую устойчивость к стабильности нахождения в капсульном мешке, что может быть причиной снижения зрения, о котором говорил Jerome.
Sheraz M. Daya: Вы имеете в виду расположение линзы?
Jorge L. Alio: Да. Расположение линзы оказывает сильное влияние на качество максимально корригированной остроты зрения. Глаза с наклоненной или децентрированной линзой имеют слишком большое количество аберраций, которые являются важнейшей причиной жалоб на снижение ночного зрения, например, при вождении автомобиля. Но если конструкция линзы стабильна, у пациентов не будет подобных зрительных проблем. Я не слышал ни об одном случае возникновения нежелательных оптических дефектов с ИОЛ FineVision. И последнее, кривая дефокуса должна удовлетворять потребности пациента и особенно повседневные нужды в зрении на близком и промежуточном расстояниях.
Beatrice Cochener: Могу я добавить несколько слов о кривой дефокуса? Мы сравнили несколько разных дифракционных и рефракционных мультифокальных линз. И отметили, что необычная дифракционная конструкция ИОЛ FineVision создает настоящую бифокальную линзу. Мы обнаружили плавный переход с наличием еще одного фокуса между двумя основными. По результатам нашего исследования, кривая дефокуса ИОЛ FineVision была лучше, чем кривая дефокуса ИОЛ Tecnis (рис. 2) со статистически достоверной разницей дефокуса от -1,00 до -2,5 дптр (Р<0,05). После операции не было отмечено статистически значимой разницы в частоте встречаемости оптических эффектов, таких как «гало» и «засветы», а также в контрастной чувствительности, скорости чтения, степени независимости от очков. Удовлетворенность пациентов результатами операции была также одинаковой в обеих группах.
Величина зрачка
Sheraz M. Daya: Возвращаясь к вопросу о величине зрачка, которая очень важна для подобного типа линз, поскольку они являются аподизированными, что вы думаете о методиках дооперационного измерения величины зрачка (пупиллометрах). Я обнаружил, что у некоторых из моих пациентов, которые жаловались на плохое зрение в условиях пониженной освещенности, оно не такое плохое с линзой FineVision по сравнению с другими мультифокальными линзами; причина была не в величине зрачка. Я измеряю величину зрачка пациентам с катарактой и тем, кому предстоит замена хрусталика с рефракционной целью, но отметил отсутствие корреляции между величиной зрачка до и после операции. Мы все еще продолжаем измерять величину зрачка, но не берем в расчет данный параметр.
Beatrice Cochener: Я обнаружила, что в большинстве случаев зрачок после операции становится менее активным.
Jerome C. Vryghem: Rudy Nuijtz опубликовал статью в Journal of Cataract and Refractive Surgery, посвященную величине зрачка у пациентов после имплантации ИОЛ Artisan phackic IOL (Abbott Medical optics Inc.). Он обнаружил отсутствие корреляции между наличием жалоб пациентов и величиной зрачка.
Jorge L. Alio: Мы не используем пупиллометрию у пациентов с катарактой, поскольку не видим в этом практической значимости. Также мы не измеряем величину зрачка после операции.
Sheraz M. Daya: В этом есть смысл, поскольку мы удаляем хрусталик человека, имеющий толщину 5,0 мм и заменяем его на 1,0-мм искусственную линзу. Радужка изменяет свои свойства при увеличении свободного пространства, она как бы «провисает» из-за того, что отсутствует поддержка сзади в виде контакта с естественным хрусталиком. Таким образом, есть много причин изменения размера зрачка после операции. Это еще раз заставляет нас вернуться к вопросу дооперационного консультирования пациентов. Вы должны рассказать им, чего стоит ожидать после имплантации линзы FineVision. Среди прочего я обязательно говорю своим пациентам, что необходимо будет усиливать освещение для комфортного чтения. Они смогут воспользоваться меню в ресторане, но если надо читать в течение более длительного времени, например, книгу дома, то необходим яркий свет.
Jerome C. Vryghem: Пациенты должны быть проинформированы о том, что если им имплантирована мультифокальная линза, то диапазон, в пределах которого они могут читать, ограничен. Расстояние для чтения должно составлять от 40,0 до 50,0 см и от 60,0 до 70,0 см, но между этими диапазонами некоторые детали могут теряться. Поскольку линза FineVision является трифокальной, пациенты должны понимать, что их зрение не будет одинаково острым на всех расстояниях.
Sheraz M. Daya: Я не отмечал этого у своих пациентов, по крайней мере, я не слышал жалоб от них по этому поводу.
Jerome C. Vryghem: А я слышал, что после операции пациенты вынуждены приближать текст при чтении.
Beatrice Cochener: Да, но это дело привычки. Со временем пациенты должны адаптироваться.
Jerome C. Vryghem: Так же как и к прогрессивным очкам.
Beatrice Cochener: Вот именно. Вы должны акцентировать внимание пациента на том, что после операции с имплантацией специфических ИОЛ необходимо достижение определенного уровня невральной адаптации для получения полноценного эффекта.
Направления для совершенствования
Sheraz M. Daya: Возвращаясь к дизайну линзы: что бы вы хотели усовершенствовать в линзе FineVision, исходя из результатов работы с этой моделью?
Jorge L. Alio: Хорошо бы, чтобы линза FineVision обеспечивала более естественную контрастную чувствительность. В долгосрочной перспективе, я бы хотел видеть сохранение высоких зрительных функций, поскольку первые впечатления об этой линзе достаточно позитивные. Мы сейчас только начали клиническое исследование, спонсированное компанией PhysIOL, в котором планируем провести оценку контрастной чувствительности и обеспечения качества зрения после имплантации данной линзы.
Sheraz M. Daya: Некоторые из нас имеют аналогичное мнение, Jorge. Мы знаем, что данная линза действительно работает, и имеем многообещающие первоначальные результаты. Но мы еще не упомянули о многих ее специфических особенностях, и я думаю, что это связано как с недостаточным количеством наблюдений, так и с тем, что некоторые клинические случаи еще не опубликованы.
Jerome C. Vryghem: Я располагаю серией наблюдений (50 глаз) и планирую опубликовать результаты несколько позднее.
Beatrice Cochener: Мы также пока ждем, наблюдаем наших пациентов, чтобы оценить отдаленные результаты и проанализировать частоту помутнений задней капсулы (рис. 3). Эта линза относится к акриловым, и я думаю, что некоторые из наших пациентов столкнутся с проблемой помутнения задней капсулы с течением времени. Однако, и это относится ко всем мультифокальным линзам, ИАГ-лазерная капсулотомия не должна проводиться в сроки до 6 месяцев после имплантации линзы, стоит дожидаться значительного снижения остроты зрения. Дизайн линзы FineVision представляет собой окружность 360° с определенным углом оптической части по отношению с гаптике, что должно помочь в предотвращении развития вторичной катаракты.
Sheraz M. Daya: Вам уже приходилось проводить ИАГ-лазерную капсулотомию у таких пациентов после имплантации этой линзы?
Beatrice Cochener: Пока нет, ведь максимальный срок наблюдения наших пациентов пока составил 18 месяцев. Мы видим, что дизайн данной линзы хорошо подходит для ее размещения в капсульном мешке. Эта линза похожа на барьер, препятствующий развитию помутнения задней капсулы, подобно линзе Akreos M160 (Bausch + Lomb, New York).
Этот барьер наиболее важен для гидрофобных линз, но его наличие у данной линзы дает дополнительное преимущество по сравнению с другими гидрофильными линзами, представленными на рынке.
Sheraz M. Daya: Ваши слова рождают вопрос: в чем причина помутнения задней капсулы – в материале, из которого сделана линза, или в дизайне края и форме самой ИОЛ? Например, при имплантации линз Acri.LISA отмечалась очень высокая частота помутнений задней капсулы, и я проводил много ИАГ-лазерных капсулотомий у пациентов в этих случаях. Должен отметить, что наблюдая за состоянием капсулы у пациентов с линзой FineVision, я был приятно удивлен. Я ожидал повторения ситуации с Acri.LISA, но мне еще ни разу не приходилось проводить ИАГ-лазерную капсулотомию ни в одном из моих 80 случаев имплантации ИОЛ FineVision. Развитие помутнения задней капсулы незамедлительно вызывает снижение качества зрения.
Jerome C. Vryghem: Пациенты, выбирающие имплантацию мультифокальных ИОЛ, очень требовательны в вопросах качества зрения (рис. 4). Поскольку они теряют его при развитии помутнения задней капсулы, мы должны рассмотреть вопрос более раннего проведения капсулотомии по сравнению с пациентами с монофокальными ИОЛ.
Sheraz M. Daya: Как много капсулотомий вы выполнили?
Jerome C. Vryghem: Немного.
Beatrice Cochener: Пациенты начинают жаловаться сразу, как только у них начинает развиваться помутнение задней капсулы хрусталика.
Jerome C. Vryghem: Полностью согласен. Пациенты теряют контрастную чувствительность, как только у них начинает развиваться помутнение задней капсулы.
Sheraz M. Daya: Как можно еще усовершенствовать ИОЛ FineVision?
Damien Gatinel: На мой взгляд – создать торическую версию модели.
Sheraz M. Daya: Я рад, что вы упомянули об этом. Было бы великолепно.
Beatrice Cochener: Эта линза, если говорить о ее стабильности, действительно хороша. Я полагаю, что она смогла бы побороться за лидерство среди всех доступных в настоящее время на рынке торических линз. Большинство из них ротируются в капсульном мешке, а ИОЛ FineVision занимает в нем крайне стабильное положение, что очень важно для торической линзы.
Jerome C. Vryghem: Кроме того, когда торический вариант линзы FineVision будет создан, компании PhysIOL следует наладить производство наиболее типичных вариантов цилиндрических линз. Это позволит нам избежать периода ожидания, который неизбежен, когда приходится специально заказывать необходимые ИОЛ. Только в тех случаях, когда пациенту необходима специальная линза для коррекции астигматизма высокой степени, целесообразно обращаться непосредственно в компанию для ее индивидуального изготовления.
Sheraz M. Daya: Я бы хотел иметь в арсенале более широкий диапазон диоптрийности мультифокальной линзы. В настоящее время она доступна вплоть до 30,0 дптр, но есть необходимость расширить линейку, по крайней мере, до 34,0 дптр. Кроме того, нужно расширить и нижний предел диоптрийности. Я бы предложил до 3,0 дптр, в чем нуждаются пациенты с длинной аксиальной осью глаза, которым необходима мультифокальность.
Jerome C. Vryghem: Это означает, что вы бы хотели имплантировать данную линзу пациентам с миопией? Кто из вас делал это?
Sheraz M. Daya: Ну, в настоящий момент имплантация пациентам с миопией высокой степени невозможна из-за проблем с вариантами диоптрийности линз.
Jerome C. Vryghem: Но если у вас есть линза 15,0 дптр, вы имеете возможность прооперировать пациента с миопией от 3,0 до 4,0 дптр. По вашему мнению, Sheraz, пациенты с миопией – хорошие кандидаты для имплантации линзы FineVision?
Sheraz M. Daya: Да. Я имплантировал различные модели линз пациентам с миопией, и все они были вполне довольны результатом. Однако расчет их оптической силы имеет свои особенности. Необходимо проведение оптической когерентной томографии макулярной области, если вы собираетесь оперировать пациентов с миопией, и корректное выполнение ультразвуковой биометрии, чтобы быть уверенным, что измерения сделаны точно через макулярную область.
Sheraz M. Daya: Я согласен. ИОЛ FineVision стала первой из мультифокальных линз, которую я успешно имплантировал в миопический глаз. До этого времени я не был в полной мере удовлетворен результатами использования других моделей.
Beatrice Cochener: Много лет назад я имплантировала линзу Acri.LISA подобным пациентам.
Jerome C. Vryghem: Я использовал ИОЛ Acri.LISA только в исключительных случаях. Сейчас, когда доступна линза FineVision, я делаю это намного чаще.
Jorge L. Alio: При какой максимальной величине сферического компонента рефракции у пациентов с миопией возможна имплантация мультифокальной ИОЛ? Мы считаем, что около -6,0 дптр или при аксиальной длине глаза 2,6-2,7 см. Аксиальная длина у пациентов с очень высокой миопией превышает этот показатель, и в этих случаях я бы не рекомендовал имплантацию мультифокальной линзы. Высокая миопия является противопоказанием, так же как и слабая, поскольку в этом случае снижается контрастная чувствительность и пациентам крайне тяжело адаптироваться.
Наклон и децентрация ИОЛ
Sheraz M. Daya: Я обнаружил следующую тенденцию: все более часто хирурги начинают имплантировать внутрикапсульное кольцо в каждом случае применения мультифокальных ИОЛ. Я согласен с рациональностью данной технологии и стал также ее придерживаться.
Jorge L. Alio: Я тоже, однако убежден, что одни линзы смещаются чаще, а другие реже. Например, мы обнаружили, что при имплантации ИОЛ Acri.LISA в сочетании с внутрикапсульным кольцом результаты становятся лучше. Не только из-за меньшего смещения линзы, но и благодаря тому, что это обеспечивает более высокое зрение как вдаль, так и вблизи. С другими линзами мы подтвердили эту тенденцию. Но я считаю, что сначала нам надо убедиться, что через 3-6 месяцев после операции с имплантацией новой линзы возникает серьезное увеличение аберраций. Если этого не будет отмечено, то имплантация внутрикапсульного кольца не является необходимостью, поскольку его введение в глаз – это еще одна дополнительная манипуляция и она может быть рискованной.
Beatrice Cochener: Согласна. Вы можете вызвать более выраженную воспалительную реакцию с гиперемией, имплантировав внутрикапсульное кольцо. Мы провели исследование воспалительной реакции несколько лет назад и получили ее возрастание при имплантации внутрикапсульных колец; к сожалению, результаты нашей работы не были опубликованы. Кроме того, вы можете повредить капсульный мешок. ИОЛ FineVision имеет специфический дизайн и сама способна оказывать некоторое давление на капсульный мешок, что делает необязательным дополнительное введение внутрикапсульного кольца.
Sheraz M. Daya: А что если с течением времени произойдет сморщивание капсульного мешка? При асимметричном сморщивании линза может наклониться или децентрироваться. Я имплантировал внутрикапсульное кольцо несколько раз в комбинации с ИОЛ FineVision. В одном случае было расхождение краев капсулорексиса на 1 часе, и я боялся, что без внутрикапсульного кольца линза сместится. В другом случае я подумал о частичном зонулолизисе во время проведения капсулорексиса.
Beatrice Cochener: Да, но это были особенные случаи. Думаю, любой из нас стал бы имплантировать внутрикапсульное кольцо в данной ситуации.
Jerome C. Vryghem: У меня есть опыт использования других линз компании PhysIOL, таких как ИОЛ Slimflex и Micro AY в течение более 6 лет, и я не сталкивался со случаями изменения рефракции спустя 6 месяцев после операции. Эти линзы имеют такой же дизайн и сделаны из того же материала, что и ИОЛ FineVision. На сегодняшний день я имплантировал достаточное количество линз FineVision и также не отметил сдвига рефракции через 6 месяцев после операции.
Использование ИОЛ FineVision в клинической практике
Sheraz M. Daya: Jorge, поскольку Вы завершили предварительное исследование, я бы хотел спросить, каково место линзы FineVision в Вашей клинической практике? В настоящее время на рынке представлено большое количество разнообразных линз, и одна из наиболее серьезных ошибок, которую допускают некоторые доктора, это предположение, что одна линза может стать панацеей. Я полагаю, что мы должны подходить к пациентам избирательно.
Jorge L. Alio: В настоящее время я имплантирую мультифокальные линзы почти половине своих пациентов. Я выбираю больных без патологических изменений по данным ОКТ. Мое правило: любые макулярные проблемы и патологические состояния являются противопоказанием для имплантации мультифокальных линз. Кроме того, при наличии астигматизма я имплантирую торические ИОЛ.
Хорошим качеством линзы FineVision является то, что она не индуцирует астигматизм. Суммируя вышеизложенное: если я не выявил никаких макулярных проблем, например, макулодистрофии и неправильного астигматизма, я буду предлагать мультифокальную линзу. На мой взгляд, преимущество этой линзы – более естественное зрение и качество изображения, чем таковое после имплантации монофокальной ИОЛ.
Sheraz M. Daya: Итак, данная линза может занять ведущую роль среди мультифокальных линз в вашей практике?
Jorge L. Alio: Если результаты ее применения в достаточной мере убедят меня, она может стать единственной мультифокальной линзой, которую я буду имплантировать: лучшая линза для меня – это та, которую можно использовать в каждом подходящем случае. Однажды найдя такую линзу, я буду имплантировать ее постоянно.
Beatrice Cochener: Я уже удостоверилась, что данная линза является лучшей дифракционной мультифокальной линзой, доступной на рынке. Линза FineVision подходит от 60 до 70% моих пациентов, которым я имплантирую мультифокальные линзы. Кроме всего прочего, сегодняшний рынок ИОЛ – это рынок линз для рефракционной хирургии. Я не буду использовать дифракционные линзы у пациентов с миопией или у тех, кто уже подвергался глазным операциям, но линза FineVision уже стала линзой выбора среди дифракционных линз в моей практике.
Sheraz M. Daya: Вы используете ИОЛ Mplus?
Beatrice Cochener: Да, использую.
Sheraz M. Daya: И кому она подходит?
Beatrice Cochener: Я придерживаюсь мнения, что ее следует имплантировать тем, кто ранее перенес глазные операции, поскольку это рефракционная линза. Я полагаю, что мультифокальные ИОЛ с рефракионным дизайном не так сильно нарушают зрение на промежуточном расстоянии. Должна сказать, что по сравнению с тем, что было 2 года назад, когда линзы AcrySof ReStor (Alcon Laboratories Inc., Fort Worth Texas), Tecnis Multifocal и Acri.LISA составляли существенную часть ИОЛ, которые мы использовали в своей практике, на сегодняшний день линза FineVision для меня на первом месте.
Sheraz M. Daya: Я уверен, что вы спрашиваете своих пациентов о том, каковы их зрительные потребности. Один пациент не смог определить свои зрительные потребности для жизни, но он прыгал с парашютом с самолета, и ему нужно было читать карты в темноте. Он знал, что я применяю линзы Tecnis Multifocal и Acri.LISA и что обе эти линзы могут ему дать желаемое. Я имплантировал ему линзы Acri.LISA, и когда он вернулся ко мне через некоторое время, оказалось, что он не испытывает никаких проблем во время прыжков с парашютом и чтения карт в темноте. Это, конечно, экстремальный случай. Вероятно, линза FineVision не подошла бы ему, но я полагаю, что очень важно знать, чего хочет человек, и работать на удовлетворение его потребностей.
Sheraz M. Daya: Да, именно так. Damien, прошу Вас рассказать, какое место занимает линза Fine-Vision в Вашей практике?
Damien Gatinel: Если бы мне была необходима самая совершенная мультифокальная линза, то мне пришлось бы придумать ее самому. Если же серьезно, то я использую линзу FineVision в 100% случаев для достижения мультифокальности, при условии, что у пациентов нет роговичного астигматизма. Если он есть, то я применяю торические мультифокальные дифракционные ИОЛ или моделирую эффект с помощью роговичных надрезов. Альтернативным вариантом является рефракционная докоррекция методом ЛАЗИК или ФРК.
Sheraz M. Daya: Какой астигматизм по-Вашему надо исправлять?
Damien Gatinel: 0,75 дптр.
Beatrice Cochener: Я согласна.
Sheraz M. Daya: Gerd, какое место линза FineVision будет занимать в Вашей клинической практике?
Gerd U. Auffarth: Я полагаю, что ИОЛ FineVision имеет потенциальную возможность опередить все остальные линзы. Но я должен быть честным. Когда новая линза приходит на рынок, всегда много восторгов. Только после того, как мы проверим ее, она сможет занять прочную позицию в нашей ежедневной практике. Вероятно, никогда не будет создана линза, которая бы подходила во всех ситуациях, каждому пациенту.
Я также считаю, что линза FineVision может составить конкуренцию ИОЛ Mplus с точки зрения технологии. Обе линзы имеют большой потенциал.
Sheraz M. Daya: Вероятно, Вам необходимо накопить больше опыта, прежде чем сказать о месте этой линзы в вашей практике?
Gerd U. Auffarth: Да.
Beatrice Cochener: Я думаю, это касается всех нас.
Jerome C. Vryghem: ИОЛ FineVision – лучшая линза, которую я имплантировал в последние годы. Мы также использовали линзу Lentis Mplus, но пациенты были больше удовлетворены результатами имплантации линзы FineVision. Поэтому я использую эту линзу во всех случаях, когда мне не приходится корригировать астигматизм. В этих ситуациях я имплантирую торический вариант линзы Acri.LISA. Иногда я применяю линзу FineVision и затем компенсирую небольшой астигматизм с помощью дугообразной кератотомии с использованием Mastel Arcuate Corneal Compass (Mastel Precision Surgical Instruments, Rapid City, South Dakota).
Финальные мысли
Sheraz M. Daya: Прежде чем мы завершим нашу беседу, будут ли еще какие-нибудь комментарии?
Jorge L. Alio: Да, я полагаю, что линза FineVision может быть великолепным выбором для хирургии катаракты малых разрезов. Мы вступили в новую эру микроинвазивной хирургии, и мультифокальные линзы должны иметь возможность быть введенными через разрез менее 2,0 мм, тогда они будут соответствовать этому времени.
Sheraz M. Daya: Да, я согласен с тем, что микроинвазивные характеристики этой линзы актуальны, поскольку какой смысл оперировать через малые разрезы, если потом необходимо расширять их для имплантации линзы.
Beatrice Cochener: Мы сейчас имеем дело с новым поколением мультифокальных ИОЛ. Мы знаем, что достичь совершенной мультифокальности невозможно, но я думаю, что имплантация линзы FineVision приближает нас к этой цели. И я надеюсь, что следующее поколение линз будет включать и торические.
Jerome C. Vryghem: Я думаю, что впервые мы имеем мультифокальную линзу, которая удовлетворяет потребности большинства пациентов.
Sheraz M. Daya: Это хорошее завершение беседы. Наша дискуссия пролила свет на большинство характеристик ИОЛ FineVision, основываясь на которые мы определяем место линзы в нашем арсенале. Я рад быть среди хирургов, которые первыми начали имплантировать эту линзу и верю в будущее технологии хирургии катаракты малых разрезов. Я благодарю всех присутствующих за участие в «круглом столе».
1. Gatinel D., Pagnoulle C., Houbrechts Y., Gobin L. Design and qualification of a difractive trifocal optical profile for intraocular lenses. J Cataract Refract. Surg. 2011; 37:
2060 – 2067.
Cataract Refract Surg. Europe Today.- 2011.– Suppl. November/December.– P. 7-11.
