Рис. 1. Флоас-Т – новая фиксированная комбинация тобрамицина 0.3%-го и фторметолона 0.1%-го
Рис. 2. Химическая формула фторметолона определяет его уникальные свойства
Флоас-Т® – это фиксированная комбинация тобрамицина 0.3%-го и фторметолона ацетата 0.1%-го (рис. 1). И если с антибиотиком тобрамицином уже давно знаком каждый российский офтальмолог, то фторметолон впервые появился в нашей стране только в 2021 году благодаря компании Сентисс. За рубежом кортикостероид фторметолон применяется для лечения и профилактики воспалительных заболеваний глаз уже более полувека. За это время железно доказана его противовоспалительная эффективность, надежность и безопасность. Фторметолон не уступает дексаметазону по противовоспалительному действию (Kim J et al, 2018), но в отличие от дексаметазона фторметолон значительно реже вызывает повышение внутриглазного давления (ВГД) (Akingbehin AO, 1983).
Фармаколог Александр Сергеевич Духанин, д.м.н., профессор (Москва) объяснил, каким образом фторметолон оказался столь хорош. При создании молекулы фторметолона фармакологи использовали все возможные способы фармакологического «улучшайзинга»: они добавили в формулу метильные радикалы (-СН3), атом галогена (фтор) и провели этерификацию (присоединение остатков органических кислот). Эти действия позволили повысить сродство молекулы препарата к глюкокортикостероидным рецепторам, увеличить липофильность молекулы и ее проницаемость через тканевые и клеточные барьеры, а также повысить ее устойчивость к метаболизму. В результате получился уникальный препарат с улучшенными свойствами.
Сравните химические формулы фторметолона ацетата и дексаметазона – и вы увидите различия, которые делают фторметолон особенным (рис. 2). Во-первых, благодаря этерификации (ацетатной группе), фторметолон имеет высокую липофильность, и, следовательно, быстро и глубоко проникает в очаг воспаления. Это обеспечивает быстрое проявление терапевтического эффекта и длительность действия препарата. Во-вторых, атомы фтора в свою очередь помогают лекарству проходить сквозь клеточные мембраны и соединяться с рецепторами, что обуславливает высокую противовоспалительную активность, характерную для фторированных глюкокортикостероидов. В-третьих, метильные группы защищают препарат от распада и дополнительно увеличивают продолжительность его действия. В-четвертых, в 21-м положении у молекулы фторметолона отсутствует группа -ОН, благодаря чему в отличие от дексаметазона у него отсутствует выраженная склонность к повышению внутриглазного давления.
Рис. 3. Фторметолон более селективный препарат, чем дексаметазон, благодаря чему в меньшей степени влияет на ВГД
Рис. 4. Фторметолон усиливает экспрессию муцинов в эпителии роговицы и конъюнктивы
Наряду с противовоспалительным действием, фторметолон обладает еще одним уникальным свойством: он способен усиливать экспрессию муцинов MUC 1, MUC 4, MUC 6 и MUC 19 в эпителии роговицы и конъюнктивы (рис. 4). Муцины служат физическим барьером, защищающим лежащие под ним эпителиальные клетки от неблагоприятных воздействий, в том числе от патогенных микроорганизмов. По данным Kardon R et al (1999) нокаут гена MUC 1 у экспериментальных животных стал причиной высокой частоты инфекционных заболеваний глаз. Муцины обладают антибактериальным действием.
Наши зарубежные коллеги давно используют фторметолон и накопили большой клинический опыт его применения. Врач-офтальмолог Ольга Павловна Антонова, к.м.н. (Москва) представила обзор клинических исследований по применению этого препарата.
Одно из главных сравнительных исследований влияния кортикостероидов на ВГД – это знаменитое исследование Akingbehin AO (1983). Под его наблюдением находились пациенты с глаукомой или офтальмогипертензией, которые закапывали поочередно дексаметазон и фторметолон. Akingbehin AO неопровержимо доказал, что фторметолон достоверно меньше влияет на ВГД, чем дексаметазон (рис. 5). Число пациентов с изменением ВГД более чем на 5 мм рт.ст. на фоне терапии фторметолоном было в 7.5 раз (!) меньше, чем на фоне терапии дексаметазоном (8.3% vs 62.5%). Однозначно, фторметолон – более предпочтительный топический стероид для всех пациентов с глаукомой.
Рис. 5. Фторметолон достоверно меньше влияет на ВГД, чем дексаметазон
Рис. 6. Схема ведения пациентов после операции по поводу катаракты
Hanaineh AT AI et al (2018) изучили влияние различных топических кортикостероидов на ВГД у детей, перенесших операцию по поводу косоглазия. Они сравнивали препараты дексаметазона, фторметолона и римексолона. По их данным, дексаметазон значительно чаще и в большей степени повышал ВГД, чем фторметолон и римексолон, влияние которых на ВГД было слабым и сопоставимым. Пиковое ВГД на фоне применения дексаметазона было на 17% выше, чем на на фоне применения фторметолона.
Наконец, Kim J et al (2018) оценивали противовоспалительный эффект фторметолона в сравнении с дексаметазоном и диклофенаком. Они анализировали выраженность конъюнктивальной реакции и послеоперационной боли на фоне применения этих препаратов после хирургического лечения косоглазия. При этом статистически значимых различий между группами они не обнаружили, то есть фторметолон не уступает дексаметазону и диклофенаку по своей противовоспалительной эффективности. Повышение ВГД авторы наблюдали только в группе дексаметазона.
Местные кортикостероиды часто рекомендуются к применению при глазных заболеваниях. Их использование ограничивается в основном побочными эффектами, включая повышение внутриглазного давления. До сегодняшнего дня выбор кортикостероидов в Российской Федерации был сведен к практически единственному препарату – дексаметазону. Между тем, фторметолон может стать достойным конкурентом дексаметазону. Фторметолон имеет противовоспалительную активность в 25-30 раз большую, чем гидрокортизон, и не имеет выраженной склонности к повышению внутриглазного давления. Совсем скоро – в 2022 году – в нашей стране ожидается появление монопрепарата фторметолона от компании Sentiss.
Катарактальные хирурги в России уже апробировали новый препарат Флоас-Т® в периоперационном ведении пациентов. После операции по поводу катаракты Флоас-Т® назначается 4 раза в день в течение 14 дней, а Броксинак® 1 раз в день в течение 28 дней (рис. 6). Такая схема проста и удобна для пациентов, что ощутимо повышает комплайенс. Флоас-Т® эффективен и в предоперационной подготовке пациентов с блефаритами, блефароконъюнктивитами, хроническими увеитами и другими состояниями.
В заключение участники симпозиума отметили, что Флоас-Т® (тобрамицин 0.3% + фторметолон 0.1%) более предпочтительная комбинация, чем тобрамицин + дексаметазон. Фторметолон обладает противовоспалительным эффектом, сопоставимым с дексаметазоном, и значительно меньше влияет на внутриглазное давление. Кроме того, фотометолон усиливает экспрессию муцинов в роговице и конъюнктиве, что может благоприятно сказываться на состоянии глазной поверхности. pH препарата Флоас-Т® (6.5) близок к нейтральному, что делает его закапывание максимально комфортным.
Т.Н. Михайлова, к.м.н.
