Новые диагностические тесты при синдроме «сухого глаза»

    Оценка состояния глазной поверхности становится обязательным этапом при планировании офтальмологических операций. Новые технологии и устройства упрощают диагностику и делают ее менее инвазивной.

    В журнале EyeWorld представлен обзор новейших устройств для диагностики синдрома «сухого глаза»: Inflamma Dry (Rapid Pathogen Screening, Sarasota, Флорида, США), LipiView или LipiScan (TearScience, Morrisville, Северная Каролина, США), TearLab Osmolarity Test (Сан Диего, США) и Sjo test (Bausch + Lomb, Bridgewater, Нью Джерси, США).

    «Мейбомиевы железы могут дать офтальмологу много полезной информации», –говорит Preeya K. Gupta, MD, ассоциированный профессор офтальмологии, Duke University Eye Center, Durham, Северная Каролина, США.

    «Атрофия мейбомиевых желез развивается не за одни сутки. Поэтому если мы видим признаки атрофии, это значит, что болезнь имеется у пациента уже в течение долгого времени, даже если он почувствовал первые симптомы всего лишь в последние дни или месяцы. Мейбография может подтвердить наличие хронического воспаления и хронической дисфункции мейбомиевых желез», – считает доктор Gupta.

    «Новейшие диагностические тесты очень информативны, но они не заменяют стандартную диагностику», – говорит Marjan Farid, MD, заведующая отделением хирургии роговицы, катарактальной и рефракционной хирургии, ассоциированный профессор офтальмологии Gavin Herbert Eye Institute, University of Carolina, Irvine, США.

    Впервые обратившемуся пациенту с симптомами сухости глаз доктор Farid всегда назначает стандартное обследование, а новые диагностические тесты помогают окончательно установить диагноз и выбрать правильную тактику лечения.

    «Высокая осмолярность слезной жидкости – это то, что входит в определение понятия синдрома «сухого глаза» согласно DEWS (Dry Eye WorkShop). Проверка осмолярности может помочь дифференцировать синдром «сухого глаза» с некоторыми похожими состояниями, такими как, например, конъюнктивохалазис», – полагает доктор Farid.

    «Новейшие тесты помогают правильно установить диагноз, но они не могут заменить беседу с пациентом или обследование за щелевой лампой, – говорит Christopher Starr, MD, ассоциированный профессор офтальмологии, руководитель отдела рефракционной хирургии и отдела образования Weill Cornell Medicine, New York, США. –Стандартное клиническое обследование остается необходимым, а новые диагностические тесты могут увеличить нашу точность и помочь в атипичных случаях, на ранних стадиях заболевания и в мониторинге эффективности назначенной терапии».

    Дополнительные тесты помогают сэкономить время на диагностику. «Имея точный диагноз, пациент сможет раньше получить правильное лечение, – считает доктор Starr. – В нашей клинике тесты TearLab Osmolarity и InflammaDry проводятся пациентам с наличием симптомов средним медицинским персоналом. Эти тесты минимально инвазивны, поэтому, когда пациент попадает к врачу, ятрогенного повреждения глазной поверхности не бывает».

    Должна ли полная диагностика проводиться всем без исключения пациентам?

    «Конечно, каждому пациенту, зашедшему в клинику, не стоит проводить весь спектр диагностики, говорит доктор Starr. – Я рекомендую пациентам устно или письменно ответить на вопросы стандартной анкеты, чтобы понять, какая именно проблема больше всего его беспокоит. Наш средний медицинский персонал изучает ответы и при необходимости дополняет обследование новейшими тестами».

    «После того как в нашей практике появились новые диагностические тесты, я все чаще назначаю их своим пациентам, планирующим рефракционную или катарактальную хирургию, – отмечает доктор Gupta. – Мне не хочется пропустить заболевания глазной поверхности у хирургических пациентов».

    «Хирургические пациенты – будь то двадцати-тридцатилетние молодые люди, планирующие LASIK, или шестидесятилетние пациенты, планирующие хирургию катаракты, находятся в группе риска по развитию или усугублению синдрома сухого глаза после операции. Поэтому диагностика их дооперационного состояния очень важна», – говорит доктор Gupta. Ее хирургическая практика представляет собой в основном рефракционную хирургию хрусталика. «Пациенты ждут очень хорошего качества зрения. И для того чтобы действительно получить хороший результат, нужно чтобы слезная пленка была здоровой».

    «Я провожу тест InflammaDry всем пациентам с признаками синдрома «сухого глаза», – говорит доктор Farid. – Через несколько месяцев я вновь повторяю тестирование для оценки эффективности лечения. Кроме того, когда пациенты видят объективные признаки своего заболевания, их желание соблюдать назначения значительно повышается». Доктор Farid использует InflammaDry всем пациентам, планирующим хирургическое вмешательство. Корреляция между субъективными симптомами и объективными признаками синдрома «сухого глаза» есть не всегда, поэтому очень важно выявить пациентов с воспалением глазной поверхности до операции.

    Независимо от того, предъявляет ли пациент активные жалобы на синдром «сухого глаза», для получения максимальных рефракционных результатов, необходимо нормализовать состояние глазной поверхности. «Из-за патологии глазной поверхности возникает вариабельность предоперационных измерений, в том числе кератометрии и топографии, – отмечает доктор Farid. Особенно большое влияние это может оказать на расчет мультифокальных или торических ИОЛ». Доктор Starr добавляет: «Если до операции Вы не пролечили заболевания глазной поверхности или не диагностировали стертую или начальную форму синдрома «сухого глаза», в послеоперационном периоде можно получить много проблем, имея дело с неудовлетворенным пациентом».

    Синдром «сухого глаза» часто остается недиагностированным у хирургических пациентов. Это происходит потому, что данному заболеванию не уделяют достаточно внимания. «Синдром «сухого глаза» – это нечто большее, чем покраснение глаз и зуд», - утверждает доктор Gupta. Она советует всем офтальмологам тщательно обследовать пациентов и взять на вооружение новые методы диагностики. «Результатам новых тестов можно доверять», – соглашается доктор Starr.

    Стратегия лечения

    Лечение бессимптомного заболевания должно проводиться по другим правилам, чем лечение пациентов, активно предъявляющих жалобы.

    «Если ждать пока появятся симптомы, можно упустить целую категорию пациентов», - отмечает доктор Gupta. – Синдром сухого глаза намного легче лечить на ранних стадиях. Таким образом мы сможем предупредить огромное количество развитых и тяжелых степеней этого заболевания. От этого выиграют все».

    Доктор Gupta рекомендует руководствоваться в диагностике не только одним тестом. Часто именно комбинация тестов помогает установить правильный диагноз. Например, если у пациента нормальная осмолярность слезной жидкости, но есть жалобы и повышен уровень матриксных металлопротеиназ (MMP-9), то у пациента вероятно наличие воспаления – поверхностного лимбального кератоконъюнктивита или рецидивирующей эрозии. Эти состояния могут симулировать синдром «сухого глаза».

    Доктор Farid подчеркивает, что при назначении лечения следует руководствоваться общей клинической картиной, а не результатами отдельных тестов. Тесты должны лишь дополнять обследование.

    Традиционные диагностические тесты

    Появление новых диагностических опций не устраняет старые методы из арсенала офтальмологов. «Я считаю очень ценным методом окрашивание глазной поверхности флуоресцеином и определение времени разрыва слезной пленки (ВРСП)», – говорит доктор Starr. «Если поверхность роговицы прокрашивается флуоресцеином – это уже далекозашедшая стадия болезни», – добавляет доктор Farid.

    Доктор Gupta также всегда окрашивает глазную поверхность флуоресцеином и определяет ВРСП, потому что «это быстро, недорого и пациенты хорошо переносят процедуру». Окрашивание лиссаминовым зеленым она выполняет лишь в отдельных случаях. При герпетическом поражении глаз можно использовать бенгальский розовый.

    Тест Ширмера – хороший метод, но он часто может способствовать ошибочным выводам. На результаты теста может оказывать влияние рефлекторное слезоотделение.

    «С появлением оптической когерентной томографии и кератотопографии, которые позволяют неинвазивно измерить высоту, площадь и объем слезного мениска, а также других тестов, которые помогают различить вододефицит и повышенную испаряемость слезной пленки, тест Ширмера перестает быть актуальным», – полагает доктор Starr. «А для меня важно насколько проводимый мною тест может повлиять на тактику лечения пациента, – отзывается доктор Gupta. – Результаты теста Ширмера очень редко могут оказать влияние на проводимое лечение».

    

    Michelle Dalton. Diagnosing dry eye. EyeWorld Asia-Pacific. 2017;13(1):57-59.