Новые функциональные тесты улучшают результаты мониторинга глаукомы, однако при этом остается ряд ограничений

Новые функциональные тесты улучшают результаты мониторинга глаукомы, однако при этом остается ряд ограничений

Достижения в технологиях тестирования полей зрения (ПЗ) в совокупности со статистическим анализом сделали функциональные исследования с целью диагностики начальных стадий и прогрессирования глаукомы значительно более надежными.

Во многих случаях функциональные тесты (ФТ) позволяют выявить прогрессию глаукомы до того, как она определяется с использованием тестов на наличие структурных изменений сетчатки и головки зрительного нерва. Это, по мнению д-ра Стефано Миглиор из Миланского университета (Италия), делает ФТ незаменимыми для своевременного внесения корректив в медикаментозную терапию.

Несмотря на это, функциональные исследования до сих пор имеют некоторые ограничения. Это связано с колебаниями зрительных функций пациентов с течением времени, надежностью приборов и оборудования, а также различными сопутствующими заболеваниями, влияющими на зрительные функции, в частности с катарактой. В докладе на Всемирном глаукомном конгрессе д-р Миглиор подчеркнул, что четкое понимание этих лимитирующих факторов весьма важно для оценки места функциональных тестов в практике современного офтальмолога.

Несмотря на то что профилактика снижения зрительных функций является целью лечения офтальмогипертензии и глаукомы, применимость функциональных исследований в диагностике начальных стадий заболевания и его прогрессии весьма спорна, по меньшей мере, для некоторых стадий заболевания.

«На протяжении последних 20 лет нам говорили, что при глаукоме, когда пациент проходит через асимптоматическую стадию заболевания, структурные изменения в глазу начинают выявляться до того, как наступают изменения функций».

Эта модель, которая была весьма широко распространена в 1990-х, базировалась на ряде исследований, согласно которым явные изменения ПЗ не происходят вплоть до момента, пока не погибнут 30% ганглиозных клеток сетчатки (ГКС), сказал д-р Миглиор.

«В реальности же мы отметили, что данная точка зрения не вполне правильна. Информация, полученная в двух крупных исследованиях — EGPS (European Glaucoma Prevention Study) и OHTS (Ocular Hypertension Study), у пациентов, находящихся в группе риска по развитию глаукомы, и у которых на начальных этапах наблюдения поля зрения и состояние диска зрительного нерва (ДЗН) были нормальными, показали, что имеется ряд больных, у которых исследование ПЗ определяло дефекты ранее, чем они были выявлены при диагностике ДЗН», сказал д-р Миглиор. По меньшей мере, 35% пациентов в исследовании OHTS и 60% в исследовании EGPS достигли того момента, когда у них был окончательно установлен диагноз глаукомы на основании изучения ПЗ.

«Это означает, что изучение ПЗ весьма важно даже на самых ранних стадиях заболевания», подчеркнул

д-р Миглиор. Он также отметил, что недавно проведенные исследования показали, что сочетание функциональных тестов с использованием технологи удвоения частоты и изучением структурных изменений слоя нервных волокон с использованием сканирующего лазерного поляриметра (GDx) или оптической когерентной томографии (ОКТ) на приборе Stratus давало существенное увеличение чувствительности метода.

«Таким образом, ответом на данный вопрос является — «да», оценка зрительных функций должна всегда проводиться для определения заболевания»

Оценка прогрессирования

Оценка прогрессирования заболевания является еще более важной при обследовании больного глаукомой, сказал д-р Миглиор. Основной задачей является выявление даже самых начальных изменений, для того чтобы внести соответствующие коррективы в медикаментозную терапию и предотвратить необратимое падение зрительных функций.

Последовательное изучение полей зрения во времени — один из возможных вариантов оценки прогрессирования заболевания. Однако прецизионность, с которой необходимо определять такое прогрессирование, является лимитирующим фактором всех диагностических технологий и в особенности изучения ПЗ, сказал д-р Миглиор.

«Во многих случаях функциональные тесты позволяют выявить прогрессию глаукомы до того, как она определяется с использованием тестов на наличие структурных изменений сетчатки и головки зрительного нерва»

Он также подчеркнул тот факт, что чем меньше изменения, которые мы пытаемся уловить, тем сильнее вмешивается вариабельность того биологического фактора, который мы хотим измерить. В случае глаукомы прогрессирование идет достаточно медленно, примерно на 1-1.5% в год. Вариации зрения пациента от одного исследования к другому могут смазать небольшие по величине изменения. Другой фактор неопределенности — повторяемость результатов обследования, которая изменяется в зависимости от используемого вида приборов.

«Помимо вышесказанного, мы имеем биологическую вариабельность, связанную с процессами старения. Чем старше пациенты, тем больше времени им требуется для адаптации и уяснения смысла исследования. Кроме того, такие биологические факторы, связанные со старением, как, например, катаракта также влияют на показатели зрительных функций».

Различить причину снижения зрения как зависящую от катаракты либо от глаукомы может быть непросто, однако это может быть решающим при выборе тактики лечения.

А ведь есть еще и диагностические неопределенности. Критерии, которые используются для оценки результатов исследования ПЗ, имеют большое влияние на установление самого факта наличия заболевания. Для иллюстрации своей мысли докладчик привел пример того, как использование критериев оценки, разработанных для исследований, посвященных развитой глаукоме, — AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) и CIGTS (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study) могут изменить результаты исследования, посвященного начальной глаукоме EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial).

«Критерии EMGT являются субъективными и показывают худшую повторяемость по сравнению с AGIS и CIGTS. Если вы используете критерии AGIS для исследования EMGT, то у вас на 50% меньше пациентов достигнут финальной точки исследования».

Д-р Миглиор верит, что субъективное сравнение ПЗ с течением времени является наименее точным методом для детекции прогрессии. Он также верит, что методы оценки AGIS и CIGTS являются слишком сложными и их сложно использовать в реальной клинической ситуации.

Д-р Миглиор отметил, что интеграция статистического программного обеспечения сделала функциональные исследования намного более точными. Тренды отклонений средних значений (MD- mean deviation) весьма значимы, однако их достаточно сложно интерпретировать. Введение такого показателя как индекс зрительного поля (VFI- visual field index), который градуирует значимость показателей, полученных от центральных и периферических фрагментов полей зрения, стало существенным шагом вперед, поскольку позволило намного легче дифференцировать причину снижения зрения — от прогрессирования катаракты либо глаукомы. Для катаракты типично более выраженное изменение показателя MD по сравнению с VFI. У тех пациентов, у которых катаракта удалена, графики показателей MD и VFI имеют схожие значения прогрессии.

Значения VFI могут быть показательны в динамике для определения тех пациентов, у которых заболевание прогрессирует достаточно быстро от тех, у которых оно течет медленнее. Недавние исследования заставляют предположить то, что проведение более частых функциональных исследований может существенно уменьшить время, необходимое для выявления прогрессивного течения заболевания. Основываясь на том, что у больного с низкой вариабельностью данных изменение показателя VFI в одну единицу в год соответствует потере чувствительности равной 1 dB на протяжении 6 лет. И этот же показатель у больного с высокой вариабельностью данных может соответствовать 13 dB. Увеличение частоты обследований до 2-х в год укорачивает время, необходимое для детекции прогрессии, до 6,5 лет у пациента с высокой вариабельностью показателей, подчеркнул д-р Миглиор.

Создание специфического программного обеспечения, такого как программа GPA II (Glaucoma Progression Analysis II) еще больше увеличивает диагностическую значимость функциональных исследований. Было показано, что эти тесты увеличивают частоту выявления прогрессирования у пациентов, у которых она не определяется стандартными исследованиями полей зрения (VF). GPA II также позволяет дифференцировать между глаукоматозным и неглаукоматозным поражением полей зрения.

«Изучение полей зрения при помощи стандартной периметрии является ведущей методикой потому, что выявление функциональных нарушений является основной целью диагностики. Функциональные тесты критически важны для обнаружения глаукомы и еще более значимы для выявления прогрессирования заболевания. Конечно, у функциональных методик есть определенные ограничения, и мы не должны о них забывать. К ним относятся флюктуации зрения, которые могут наблюдаться на протяжении достаточно значительных периодов, различная надежность измерительных приборов, индивидуальная биологическая вариабельность, и в особенности, сопутствующая патология, в частности — катаракты», заключил докладчик. n

Stefano Miglior, M.D. stefano.miglior@unimib.it