Новые конструкции интраокулярных линз, результаты и тенденции развития
Новые конструкции интраокулярных линз, результаты и тенденции развития
Открыл секцию профессор Б.Э. Малюгин (Москва). Доклад был посвящен сравнению сферических и асферических ИОЛ. Он отметил преимущество асферических ИОЛ Acrysof IQ (рис. 1) и Akreos AO (рис. 2) по показателям некорригированной остроты зрения с засветом и без над сферическими Acrysof SA60AT (рис. 3) и rAqua Sense (рис. 4), при этом Acrysof IQ по этим же характеристикам превосходит ИОЛ Akreos AO. Использование асферической оптики повышает пространственно контрастную чувствительность во всех частотах и обеспечивает большую толерантность глаза к ослеплению.
Докладчик Морару О. (Румыния) поделился результатами микроинвазивной хирургии катаракты (MICS) с величиной операционного доступа 1,6 мм и имплантацией современной интраокулярной линзы Akreos MICS (рис. 5). Автор обратил внимание на безопасность и доступность MICS-хирургии, а также отсутствие необходимости длительного переобучения катарактальному хирургу. Однако заметил необходимость приобретения инструментария под микроинвазивные разрезы.
Первый опыт использования интраокулярных линз из гидрофобного акрила enVista (рис. 6) представил Моннэ Д. (Франция). Докладчик отметил более низкую частоту развития вторичных катаракт и фиброза задней капсулы хрусталика по сравнению с линзами из гидрофильных материалов, несмотря на увеличение минимального разреза до 2,2 мм необходимого для имплантации линз из гидрофобного материала. На основании 2-х летнего опыта наблюдений после имплантации enVista автор не обнаружил ни одного случая образования микровакуолей в ИОЛ.
Докладчик Габрич Н. (Хорватия) поделился 5-и летним опытом использования линз Tecnis Multifocal (рис. 7) в сравнении с ReZoom (рис. 8). После имплантации Tecnis были отмечены лучшие результаты по некоррегируемой остроте зрения на близких и дальних дистанциях. На средних дистанциях автор получил сопоставимые результаты.
Доктор Ассаф А. (Египет) рассказал о результатах имплантации интраокулярной линзы Tecnis 1-P IOL (рис. 9). Преимуществами линзы перед аналогами являются: практически идеальная асферичность и наличие ультрафиолетового фильтра без влияния на голубой спектр. Была также отмечена низкая частота возникновения вторичной катаракты и сниженное число децентраций.
Группа авторов под руководством профессора В.К. Зуева (Москва) изложила возможный путь решения проблемы имплантации ИОЛ у пациентов с миопией высокой степени. Предложена оригинальная конструкция реверсной М-ИОЛ (рис. 10), которая может быть имплантирована через микроинвазивный разрез. За счет увеличенного угла наклона гаптических элементов линза ремоделирует заднюю поверхность хрусталика, что предотвращает развитие вторичной катаракты и обеспечивает высокий рефракционный результат.
Кузнецов С.Л. в составе группы офтальмологов из Пензы решали сходную проблему. Их доклад был посвящен клиническому значению разобщения капсульных листков хрусталика для профилактики вторичных катаракт. Результаты исследования основаны на 3,5 летнем наблюдении за пациентами после имплантации ИОЛ оригинальной конструкции с торсионной гаптикой. Именно последняя, обладает способностью образовывать более плотный контакт оптики ИОЛ с задней капсулой хрусталика, создавая эффект объемозамещения капсульного мешка, разделяя при этом листки капсулы хрусталика. По результатам собственных исследований авторы заключили, что концепция «openbag», создавая оптимальную анатомия капсульного мешка, является более предпочтительной, нежели концепция «no space-no cells» по снижению частоты встречаемости вторичных катаракт.
Моннэ Д. (Франция) представил клинические результаты использования аккомодирующих ИОЛ Crystalens AO (рис. 11) с асферичной оптикой. Исследователем выявлено, что линза снижает негативные абберации, возникающие после прохождения светового потока через роговицу, повышает качество зрения на близком расстоянии без ухудшения на средних и дальних дистанциях. Докладчик отметил наиболее важные условия удовлетворенности результатами: необходимость билатеральной имплантации, неосложненная хирургия, отсутствие астигматизма более 0,75Д и другой глазной патологии.
Авторский коллектив сразу из трех городов России (Москва, Чебоксары, Н.Новгород) представил Паштаев Н.П. с докладом о новой модели диафрагмирующей эластичной ИОЛ для лечения пресбиопии (рис. 12). Монолитная гидрофобная модель была разработана на базе МИОЛ —34 с различной степенью затемненности оптической части. Созданная благодаря новым технологиям концентрическая круговая затемненность линзы с прозрачным центром (0,7 мм) снижает оптические абберации, повышает качество зрения за счет уменьшения ореолов и других оптических побочных эффектов при артифакии. По сравнению с другими мультифокальными ИОЛ (Restore, МИОЛ Аккорд), линза обеспечивает лучшее зрение на дальних расстояниях, уступая при этом в мультифокальности и количестве сферических аберраций.
Украинский докладчик Жабоедов Д.Г. рассказал о своём опыте применении ИОЛ «Centrix DZ» (рис. 13) в коррекции аберраций после факоэмульсификации катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом. Представленная модель ИОЛ по результатам исследования не имеет сферических аббераций, при необходимости удобно подшивается к радужке, а дизайн задней поверхности оптической части предотвращает формирование вторичных катаракт.
В работе доктора Замырова А.А. с коллегами (Киров) показаны собственные результаты имплантации торических линз «Райнер» (рис. 14). Автор особо остановился на сложности в расчете и корректировке послеоперационного индуцированного астигматизма. В целом было показано, что имплантация ИОЛ «Райнер» является высокоэффективным способом хирургического лечения катаракты у пациентов с роговичным астигматизмом.
Сообщение Шантуровой М.А. с соавторами (Иркутск) было также посвящено проблеме факоэмульсификации катаракты с имплантацией мульти— и сферо-торических ИОЛ. При этом очень важен подбор пациентов, так как после имплантации в большинстве случаев требовался период адаптации. В группе пациентов со сферо-торической коррекцией, в отличие от мульти-торической, требовалась оптическая коррекция для близи.
Кремешков М.В. с соавторами (Екатеринбург) представил доклад, в котором анализировали применение ИОЛ Acrysof IQ Toric (рис. 15) у пациентов после рефракционных операций на роговице. Автор отметил высокую удовлетворенность пациентов результатами и максимально возможную остроту зрения у всех пациентов. Таким образом, имплантация сферо-торической ИОЛ является эффективным способом решения проблемы индуцированного роговичного астигматизма.
Большой интерес в аудитории вызвало сообщение из Хабаровского филиала МНТК. Федяшев Г.А. с соавторами представил устройство для определения положения торических ИОЛ в капсульном мешке после факоэмульсификации (Рис. 16). Устройство представляет собой кольцо с градуировкой. Его применение по данным авторов обеспечивало меньшее количество отклонений оси линзы. Докладчик рекомендовал его использование для всех моделей торических ИОЛ.
Рау М. (Германия) представила доклад о разнице в субъективном восприятии различных видов мультифокальных ИОЛ у женщин и мужчин. В исследовании докладчик акцентировала внимание на разницу в оптимальной дистанции для работы вблизи и на различные мультифокальные потребности у мужчин и женщин. При использовании различных моделей мультифокальных ИОЛ женщины чаще мужчин обращают внимание на недостаточное зрение вблизи. Мужчин чаще не устраивали побочные оптические эффекты от мультифокальной псевдофакии. Из всех мультифокальных ИОЛ максимально удовлетворяла потребности женщин линзы Tecnis (рис 7) и MF4 (рис. 17), а мужчин — ReZoom (рис. 8), Amo (рис. 18). Линзой Lentis (рис. 19) были довольны все мужчины и работающие женщины. Автор показал, что имплантация мультифокальных ИОЛ у мужчин должна осуществляться очень осторожно, учитывая множество моментов его жизни.
Першин К.Б. с соавторами (Москва) рассказал, что имплантация современных асферических моделей мультифокальных торических линз Restore IQ Toric (рис. 20) является одним из перспективных направлений в хирургии хрусталика, а определяющие успех моменты состоят в точном расчете и аккуратном выборе пациента.
Функциональные результаты имплантации мультифокальных ИОЛ и методы коррекции полученной аметропии продемонстрировала Анисимова С.Ю. (Москва). Автор рекомендовала использовать для расчета мультифокальных ИОЛ формулы 3-го поколения с учетом данных кератотопографии, что позволит достигнуть результат в 70-85% случаев. Причем использовать необходимо не менее 2-х формул одновременно и выбирать максимальную силу ИОЛ. Соавтор Анисимов С.Ю. рекомендовал использовать локальный крослинкинг при наличии «гиперметропического шифта» в центральной зоне роговицы у пациентов после радиальной кератотомии.
От группы авторов из Иркутска выступала Розанова О.И. В докладе показана взаимосвязь между уровнем бинокулярного взаимодействия и эффективностью мультифокальной интраокулярной коррекцией пресбиопии. По данным литературы неудовлетворенность мультифокальной коррекцией приводит к эксплантации ИОЛ в 3-6% случаев. Несмотря на то что имплантация М ИОЛ позволяет достичь высокого уровня остроты зрения, причиной субъективной неудовлетворенности пациентов может служить субклиническое снижение уровня бинокулярного взаимодействия, возникающего при имплантации. Хирургическое лечение пресбиопии должно сопровождаться мерами по восстановлению этого взаимодействия.
Соломатин И.И. рассказал о результатах оперативного лечения катаракты с использованием дифракционной М ИОЛ AcryLisa (рис. 21). Выбранная модель ИОЛ позиционировалась как первая мультифокальная линза имплантируемая по методике MICS. В исследование были включены 16 пациентов, у которых отмечена высокая удовлетворенность результатами.
Сенченко Н.Я. с соавторами (Иркутск) в своем докладе показали эффективность коррекции афакии с примененеием аккомодирующей ИОЛ Crystalens HD 500 (рис. 22). По результатам исследования отмечено, что использование данной модели ИОЛ существенно повышает разрешающую способность зрительной системы, обеспечивая высокие зрительные функции у пациентов на всех дистанциях. ИОЛ сохраняет подвижность на протяжении длительного времени, что доказывает ее участие в процессе аккомодации. Однако отмечено, что для достижения полной удовлетворенности качеством зрения вблизи желательно увеличение глубины фокуса на 1.0 Д.
Этой же линзе у пациентов с сопутствующей глазной патологией был посвящен доклад Беликовой Е.И. (Москва). Автор рекомендует использование данной ИОЛ только у пресбиопов с начальными стадиями внутриглазной патологии. Отмечена предсказуемость результатов, высокие зрительные функции и отсутствие отрицательных оптических феноменов.
Практически каждый автор счел необходимым проинформировать о снижении частоты развития вторичных катаракт за счет дизайна края оптики линзы, характерного практически для всех современных ИОЛ. Большинство авторов с мультифокальными и аккомодирующими линзами акцентировали внимание на одном из важнейших условий — правильном подборе пациентов, адекватном объяснении качества зрения, периода обучению «новому» зрению, а также тщательному анализу кератометрии и биометрии. Большинство из перечисленных моментов требуют терпеливости и адекватности пациента, что в свою очередь сдвигает контингент пациентов к более молодому возрасту.
Бурную дискуссию вызвали доклады, посвященные аккомодирующим линзам Crystalens HD (рис. 22). Слушатели подвергли сомнению подвижность ИОЛ, достаточную для обеспечения среднего объема аккомодации. При необходимом смещении на 2,2 мм, реальный сдвиг линзы по данным других исследователей составляет около 0,3-0,5 мм, что недостаточно для обеспечения необходимого объема аккомодации.
СИМПОЗИУМ Финского общества катарактальных и рефракционных хирургов
Открыла симпозиум г-жа Каарина Ванас с докладом «Осторожно — супрахориоидальное кровоизлияние». По мнению докладчика основной причиной такого грозного осложнения является отсутствие поддержки сосудов хориоидеи при разгерметизации глаза, а риски кровоизлияния возникают между этапами факоэмульсификации: вход и выход факонаконечника из передней камеры, момент имплантации ИОЛ и вымывания вискоэластика. Повышению вероятности возникновения осложнения способствуют тревога пациента, кашель, потуги и сопутствующая глазная патология — ВГД более 25 мм рт ст, атеросклероз сосудов, предшествующая глазная хирургия.
Возникшая в зале дискуссия развилась касаемо вопроса о необходимости проведения задней трепанации склеры в момент кровоизлияния или в послеоперационном периоде. К единой точке зрения участники так и не пришли.
Г-жа Марко Хаага поделилась опытом сочетания хирургии катаракты и микроинвазивной витрэктомии. В докладе прозвучало, что современное оборудование и инструменты (25G) позволяют эффективно проводить сочетанные микроинвазивные операции, снижая послеоперационную реакцию глаза, астигматизм и период реабилитации. Основными группами для сочетанной хирургии являются пациенты с диабетом, с отслойкой сетчатки, макулярными разрывами. Выступления других участников конференции в основном касались одного из недостатков 25G хирургии — удлинения времени операции на этапе удаления силиконового масла.
Юкка Салонен выступил с докладом «Зачем уменьшать катарактальный разрез». Из преимуществ микроразрезов были отмечены низкий уровень индуцированного астигматизма, лучший контроль за ирригационным потоком и меньшая травматичность. К особенностям, к которым надо готовится хирургам перед MICS, следует отнести необходимое снижение высоты бутыли с ирригационным раствором, так как при повышенном давлении ирригационной жидкости может наблюдаться углубление передней камеры и повышение давления в глазу вплоть до болевых ощущений. Вышеописанное осложняет течение операции и может быть причиной возникновения осложнений у хирургов с недостаточным опытом. Минусами у MICS хирургии являются — более частое засорение аспирационного наконечника, повышенный риск ожога роговичного тоннеля и менее удобная имплантация ИОЛ. Все описанные особенности меняют стиль привычной факоэмульсификации.
Рейо Линнола рассказал о клиническом случае 3-х кратной имплантации-эксплантации торической ИОЛ у одного пациента после кераторефракционной операции. В докладе автор акцентировал внимание на сложность расчета силы ИОЛ вследствие нестабильности биомеханических свойств оперированной роговицы. Из своего опыта докладчик посоветовал производить замену ИОЛ в течение 7-и дней после имплантации.
СИМПОЗИУМ Польского общества катарактальных и рефракционных хирургов.
Г-н Омулецки В. Начал секцию с докладом «Коаксиальная хирургия катаракты малых разрезов (MICS) — новый этап развития факоэмульсификации». Автор сравнивал два способа MICS — бимануальный и коаксиальный. Из недостатков первого отметил высокую частота ожогов роговицы, удлинение времени операции и определенную сложность в имплантации. При коаксиальной факоэмульсификации воздействие этих негативных факторов значительно ниже. Достоверной разницы в развитии индуцированного астигматизма между бимануальной и коаксиальной группой отмечено не было. Однако автор отметил чуть большую потерю клеток эндотелия при проведении коаксиальной факоэмульсификации. По результатам исследования г-н Омулецки отдает предпочтению коаксиальной факоэмульсификации как безопасному и эффективному методу лечения, имеющему небольшое преимущество в получении более высокой некорригированной остротой зрения и при удалении твердых катаракт.
Шафлик Й. в своем докладе рассказал о собственном опыте использования факичных ИОЛ Acrysof Cachet (рис. 23) для коррекции миопии высокой степени. Исследования были проведены на 39 пациентах (77 глаз). Отбирались пациенты в возрасте до 30 лет с миопией от 6,0 до 16,5Д, с глубиной передней камеры более 3,2 м, плотностью клеток роговичного эндотелия больше 2000 и астигматизмом не более 2-х диоптрий. У данной группы пациентов были получены высокие функциональные результаты с высокой степенью удовлетворенности пациентов. Метод был рекомендован пациентам с тонкой роговицей, а также пациентам со сверх высокой степенью близорукости.
Грабска-Либерек И. продемонстрировала собственный опыт современных методов лечения кератоконуса. Были представлены известные методы лечения— роговичные кольца и полукольца, крослинкинг, рефракционная хирургия и кератопластика. После описания преимуществ и недостатков каждого автор заключила, что необходимо максимально возможно отодвигать сроки проведения кератопластики вследствие известных осложнений, в том числе и возникновение вторичного кератоконуса.
Мруква-Коминек познакомил с собственными результатами коррекции астигматизма при помощи вторичной имплантации торических ИОЛ в цилиарную борозду. Из всех существующих способов коррекции астигматизма автор выделил ИОЛ Sulcoflex toric (модель 653T), (рис. 24) предназначенную для имплантации в цилиарную борозду. В послеоперационном периоде отмечено повышение пространственно контрастной чувствительности и остроты зрения у всех пациентов. Отмечена стабильность положения ИОЛ с отсутствием случаев развития вторичной катаракты, дисперсии пигмента или зрачкового блока. Имплантация предложенной линзы, по данным исследователя, не влияет на внутриглазную гидродинамику и течение псевдоэксфолиативного синдрома.
Таким образом 7-я научно-практическая конференция с международным участием была посвящена актуальным вопросам катарактальной хирургии, новым моделям ИОЛ направленных на улучшение качества жизни пациентов и снижению возможных проблем снижающих остроту зрения в послеоперационном периоде, а также особенностью их клинического использования. Полностью заполненный конференц-зал главного корпуса свидетельствовал о большом интересе офтальмологов России и ближнего зарубежья к данному вопросу. Особенно следует отметить активное участие в конференции молодых офтальмологов, интересующихся этими проблемами.
