Рис. 1. Глубокое парацентральное помутнение роговицы с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением при первичном осмотре (а), 6 мес. после операции (б). Объективно визуализируется остаточное полупрозрачное помутнение роговицы
Рис. 2. Оптическая когерентная томография до операции. Толщина в центре – 543 мкм, минимальная толщина роговицы – в 2,75 мм, от центра в медиальном направлении – 368 мкм, совпадала с зоной максимальной глубины помутнения – 230 мкм (а); оптическая когерентная томография переднего отрезка глаза после операции. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 407 мкм, минимальная толщина роговицы в проекции помутнения – 359 мкм (б)
Фоторефрактивная кератэктомия (ФРК) применяется для лечения поверхностных помутнений роговицы различной этиологии у пациентов с аметропиями, поскольку данная операция позволяет не только удалять патологически измененные слои роговицы, но и одновременно устранять сопутствующие рефракционные нарушения [5-7].
При выраженной иррегулярности и ассиметрии роговицы может быть оправдано применение алгоритма абляции, оптимизированного по данным кератотопографии (топографически ориентированная ФРК или топо-ФРК).
В МНТК «Микрохирургия глаза» применяется методика топо-ФРК с применением программного обеспечения «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия) для эксимерного лазера «МикроСкан-Визум» («ООО» Оптосистемы) при коррекции неправильного астигматизма у пациентов с неправильным астигматизмом различного генеза [1-3], что заставило нас задуматься о возможности выполнения операции топо-ФРК для лечения постинфекционных помутнений роговицы с одновременным устранением рефракционных нарушений.
При этом известна работа, свидетельствующая о том, что даже частичное удаление помутнения роговицы приводит к существенному повышению некорригированной и корригированной остроты зрения за счёт восстановления регулярности глазной поверхности и устранения рефракционных нарушений в результате ФРК [5]. Таким образом, в ряде случаев даже при глубоких постинфекционных стромальных помутнениях роговицы может быть оправдан выбор в пользу топо-ФРК.
В связи с этим, целью данной работы является оценка состояния роговицы у пациентов с постинфекционными стромальными помутнениями и рефракционными нарушениями с помощью современных диагностических методов, а также анализ клинико-функциональных результатов лечения по технологии топо-ФРК.
Материал и методы
В отдел лазерной рефракционной хирургии ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза»» была направлена пациентка Г., 21 год, после перенесенного в 2009 г. стромального герпетического кератита с жалобами на низкое зрение правого глаза, не исправляемое очками, резкое ухудшение зрения в сумерках с появлением ореолов, «засветов», монокулярной диплопии.
Рис. 3. Конфокальная микроскопия до операции: а) эпителий представлен конгломератом полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами; б) в поверхностном и среднем слоях стромы отсутствуют кератоциты, и вся область заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также идентифицируются новообразованные сосуды; в) конфокальная микроскопия через 1 мес. после операции; г) эндотелий представлен монослоем не измененных гексагональных клеток; д) восстановление нормальной архитектоники эпителия; е, ж) повышение прозрачности в строме; з) отсутствие изменений эндотелия
Рис. 4. Проекционная топография до операции. Максимальная плотность в проекции помутнения составила 98,9; минимальная – 55,7 (а); 6 мес. после операции. Максимальная плотность снизилась с 98,9 до 73,6; минимальная с 55,7 до 44,5 (б)
Для расчета параметров операции использовали программу «КераСкан» (ООО «Оптосистемы», Россия). Поскольку данные кератотопографии (рис. 1) были существенно изменены, то, опираясь на анамнестические данные (до возникновения кератита у пациентки на обоих глазах была сферическая миопия – 8 дптр), в качестве целевой поверхности выбрали эллипсоид с кривизной, равной по диоптрийности второму глазу после коррекции сферической миопии в 8 дптр.
Операция проводилась на эксимерлазерной установке «Микроскан-Визум» («ООО Оптосистемы», Россия). Первым этапом провели топографически ориентированную абляцию (этап ФРК), затем – абляцию плоским фронтом (этап фототерапевтической кератэктомии (ФТК)) до полного удаления остатков эпителия в пределах центральной зоны диаметром 5,5 мм. После завершения операции инстиллировали антисептик и наложили бандажную контактную линзу. Медикаментозная коррекция включала инстилляции антисептика до завершения эпителизации (на 4-е сутки), а в дальнейшем стероидные противовоспалительные средства по убывающей схеме с 6 до 1 раза в течение 2,5 мес. с профилактическим назначением гипотензивного препарата и слезозаместителей.
Результаты и обсуждение
Объективно при первичном обследовании биомикроскопически визуализировалось глубокое парацентральное помутнение роговицы с поверхностной неоваскуляризацией и локальным истончением (рис. 1а). Острота зрения без коррекции составила 0,07, с sph -8,0 дптр cyl -9,0 ax 80О = 0,4/0,5 н/к. По данным прибора ORA роговично-компенсированное давление – 17,9 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы – 10,6, корнеальный гистерезис – 9,6. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 543 мкм, минимальная толщина роговицы – в 2,75 мм от центра, в медиальном направлении – 368 мкм, совпадала с зоной максимальной глубины помутнения – 230 мкм (рис. 2а). Локальное истончение роговицы в проекции постинфекционного помутнения не сопровождалось изменением внутреннего контура роговицы, что подтверждалось с помощью исследования на приборе Pentacam. Конфокальная микроскопия роговицы в проекции помутнения позволила выявить изменения эпителия, представлявшего собой конгломерат полиморфных клеток с гиперрефлекторными ядрами и утолщенными мембранами (рис. 3а). В поверхностных и средних слоях стромы отсутствовали кератоциты, и вся область была заполнена грубыми фиброзными элементами, окруженными полупрозрачным экстрацеллюлярным матриксом, также были идентифицированы новообразованные сосуды (рис. 3б). Глубжележащие слои стромы были неизмененными и позволяли идентифицировать ядра и перинуклеарную часть цитоплазмы кератоцитов, а также прозрачный экстрацеллюлярный матрикс (рис. 3в). Эндотелий представлен монослоем гексагональных клеток с незначительно увеличенным плеоморфизмом (рис. 3г). При анализе аксиальной кератотопограммы визуализировался выраженный неправильный астигматизм, при этом индекс SRI составил 1,85, а индекс SAI – 2,09, что намного превышало нормальные значения (SRI в норме меньше 1,0; SAI – меньше 0,5) (рис. 4а). По данным денситометрии в проекции помутнения максимальная плотность составила 98,9; минимальная – 55,7 (рис. 5а).
Таким образом, проведенный нами комплекс диагностических мероприятий позволил получить объективное представление о помутнении с учетом его гистоморфологических особенностей, плотности, глубины и толщины роговицы в проекции помутнения, с подсчетом толщины неизмененных тканей. Анализ передней поверхности роговицы выявил степени ее иррегулярности и асимметрии в пределах оптической зоны. Исследование задней поверхности роговицы позволило исключить ее эктазию, а анализ биомеханических характеристик – отсутствие аномального ослабление прочностных свойств роговой оболочки, несмотря на наличие обширной зоны, лишенной нативного коллагенового каркаса.
Полученные результаты диагностического комплекса позволили сделать выбор в пользу выполнения топографически ориентированной ФРК в качестве попытки хирургического лечения данной пациентки с Целью максимально возможного уменьшения глубины помутнения, устранения иррегулярности глазной поверхности с одновременной коррекцией рефракционных нарушений. В данном клиническом случае методом ПЦР-диагностики была подтверждена герпетическая природа постинфекционного помутнения, что подтолкнуло к выбору технологии топо-ФРК, поскольку данные литературы свидетельствуют о более высоком риске осложнений при выполнении кератопластики после герпетического кератита [4].
Операция и ранний послеоперационный период обоих глаз протекал без особенностей (на парном глазу одновременно была выполнена стандартная ФРК с коррекцией сферической миопии 8 дптр). Роговица обоих глаз полностью реэпителизировалась на 4 сутки после операции. При биомикроскопии обоих глаз через 7 дней – глаза спокойные, острота зрения правого глаза без коррекции 0,3 с cyl -5,0 ax 80о составила 0,7, острота зрения левого глаза без коррекции 0,4, с cyl -1,75 составила 0,9. При повторном исследовании правого глаза через 1 мес. объективно визуализировалось остаточное полупрозрачное помутнение (рис. 1б), острота зрения без коррекции 0,7 с cyl -4,0 ax 80о=1,0. Острота зрения левого глаза составила 1,0 без коррекции.
Таким образом, у пациентки отмечено повышение некорригированной (с 0,07 до 0,7) и корригированной (с 0,4/0,5 до 1,0) остроты зрения на глазу с постинфекционным помутнением роговицы, существенное уменьшение жалоб на «засветы» в мезопических условиях, комфортное бинокулярное зрение (острота зрения парного глаза после операции 1,0). Кератотопографические индексы показали существенное уменьшение иррегулярности и асимметрии роговицы (SRI снизился с 1,85 до 0,47 и SAI – с 2,09 до 0,86), (рис. 4б). Более существенное уменьшение рефракционных нарушений было невозможно из-за недостаточной толщины роговицы. По данным денситометрии в проекции помутнения максимальная плотность снизилась с 98,9 до 73,6; минимальная – с 55,7 до 44,5 (рис. 5б). Роговично-компенсированное давление составило 17,7 мм рт.ст., фактор резистентности роговицы – 7,9, корнеальный гистерезис – 6,8, что не отличалось от данных на парном глазу. Толщина роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии составила 407 мкм, минимальная толщина роговицы в проекции помутнения – 359 мкм, что не превышало порог истончения роговицы (рис. 2б).
Исследование внутренней поверхности роговицы на приборе Pentacam свидетельствовало об отсутствии изменений и, в том числе, отсутствии эктазии, несмотря на значительное локальное интраоперационное истончение роговицы. Конфокальная биомикроскопия роговицы в проекции помутнения визуализировала восстановление нормальной архитектоники эпителия (рис. 3д), повышение прозрачности в строме (рис. 3е, 3ж) и отсутствие изменений эндотелия (рис. 3з). В срок наблюдения 6 мес. зрительные функции были стабильными.
Заключение
Таким образом, полученные результаты говорят о том, что использование современных методов диагностики у пациентов с рефракционными нарушениями и стромальными помутнениями позволяет объективно оценить состояние роговицы, планировать необходимую тактику лечения и достичь зрительной реабилитации с высокими клинико-функциональными показателями. Однако необходимо дальнейшее наблюдение и увеличение количества пациентов.
