Новые подходы к контролю послеоперационных воспалительных процессов в хирургии катаракты

    Целый ряд факторов определяют изменение подходов к фармакологическому сопровождению хирургии катаракты: в первую очередь - это развитие технологии факоэмульсификации катаракты, характеризующееся минимизацией хирургического доступа, применением нового поколения факоэмульсификаторов, снижением времени хирургического вмешательства, применением нового поколения интраокулярных линз, ирригационных растворов и вискоэластиков. Особый акцент ставится на профилактику послеоперационных осложнений. Все эти факторы внесли существенный вклад в снижение степени операционной травмы и риска послеоперационных осложнений.

    За короткий отрезок времени офтальмохирурги перешли на использование препаратов местного применения, отказавшись от п/конъюнктивальных и парабульбарных инъекций. В обязательную схему лечения были введены нестероидные противовоспалительные средства, стали использоваться антибактериальные препараты нового поколения.

    Целью фармакологического сопровождения хирургии катаракты является контроль послеоперационного воспаления. В настоящее время фармакотерапия основана на применении антибактериальных препаратов (АБП), глюкокортикостероидных противовоспалительных средств (ГКС) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС).

    Антибактериальные препараты используются с целью профилактики острого эндофтальмита – инфекционного воспалительного процесса, одного из самых тяжелых осложнений интраокулярной хирургии, развивающихся в 2-5 случаях на 1000 операций (0,04%- 0,5%) [6, 8, 10, 16].

    Одной из основных современных тенденций в контроле послеоперационного воспаления является использование фторхинолонов 4-го поколения: моксифлоксацина 0,5% (Vigamox, Alcon Laboratories, Inc.), гатифлоксацина 0,5% (Zimaxid, Allergan, Inc.), бесифлоксацина 0,6% (Besivance, Bausch+Lomb). На Российском рынке зарегистрирован только моксифлоксацин, в 2013 году ожидается регистрация гатифлоксацина и бесифлоксацина. Вопросы, на которые предстоит ответить после проведения длительных мультицентровых исследований антибиотикотерапии, касаются правильности выбора и эффективности, сроков и кратности применения, способа доставки препаратов, а также особенностей популяционной резистентности.

    Местное применение антибактериальных препаратов является стандартом фармакологического сопровождения пациентов, оперирующихся по поводу неосложненной катаракты. Большинство офтальмохирургов назначают антибактериальные препараты за 1-3 дня перед операцией или непосредственно в день операции.

    Опрос ASCRS (Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов), проведенный 2007г. , выявил, что 91% хирургов применяют АБП перед операцией, из них – 81% используют фторхинолоны 4-го поколения в инстилляциях[2]. Следует отметить, что данные препараты обладают различными фармакодинамическими свойствами и эффективностью[15]. Кроме того необходимо учесть, что по данным (литературы) последних исследований, полирезистентный стафилококк является основным возбудителем эндофтальмита в настоящее время [4] .

    Мультицентровое исследование, проведенное Европейским обществом катарактальных и рефракционных хирургов, заставило офтальмологов всего мира пересмотреть свои подходы к способам введения антибактериальных препаратов и профилактике острого эндофтальмита. Результаты внутрикамерного применения АБП, проанализированные в 24 офтальмологических центрах и клиниках Австрии, Бельгии, Германии, Италии, Португалии, Испании, Турции и Великобритании, были опубликованы в 2006 году[1]. Они подтвердили клиническую эффективность внутрикамерного введения цефуроксима (цефалоспорина второго поколения) на последних этапах факоэмульсификации в сочетании с инстилляциями левофлоксацина (фторхинолона 3-го поколения) в значительном снижении риска развития эндофтальмита на примере 16000 пациентов.

    После публикации P.Barry с соавторами Европейское общество катарактальных и рефракционных хирургов рекомендует использовать внутрикамерное введение антибактериальных препаратов совместно с их местным применением в ежедневной хирургической практике.

    Другой подход существует среди офтальмологов Американского общества катарактальных и рефракционных хирургов. При отсутствии разрешенного FDA для внутрикамерного введения АБП профилактика бактериального эндофтальмита основана на местном использовании АБП в сочетании с тщательной обработкой операционного поля повидон-йодом 10% (бетадином). По данным мультицентрового исследования эти факторы определяют такую же степень риска развития острого эндофтальмита, как и внутрикамерный способ применения антибактериальных препаратов[9]. Особое внимание в настоящее время уделяется и другим факторам профилактики специфического воспалительного процесса, таким как: санация фокальных очагов инфекции, дооперационное лечение инфекций глазного яблока и его придатков, изоляция ресниц и краев век, использование одноразовых расходных материалов в ходе операции, тщательная герметизация операционной раны.

    При неосложнененном течении послеоперационного периода длительность местного применения АБП не должна превышать 5-7 дней, что связано с возможностью развития резистентности возбудителя и эпителиопатии.

    Для купирования неспецифического воспалительного процесса, являющегося реакцией организма на хирургическую травму, используется две группы препаратов: глюкокортикостероидные противовоспалительные средства (ГКС) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Дискуссионным на сегодняшний день остается вопрос об изолированном или сочетанном применении препаратов.

    Первые публикации K. Miyake об использовании НПВС в офтальмологии относятся к 70-ым годам прошлого столетия[11, 12, 13].

    На сегодняшний день совершенно очевидны преимущества препаратов данной группы: эффективное купирование боли и воспалительного процесса, снижение риска развития кистозного макулярного отека, снижение риска повышения ВГД. Целый ряд исследований доказывает эффективность НПВС в монотерапии после хирургического лечения катаракты [3, 5, 7, 14].

    Нестероидные противовоспалительные средства нового поколения характеризуются высокой скоростью проникновения в ткани, снижением концентрации препарата для достижения необходимого эффекта. Кратность использования препаратов нового поколения составляет всего 1-2 раза в день, что в свою очередь приводит к снижению риска осложнений, связанных с частым закапыванием. Один из новейших препаратов группы НПВС: Yellox (Bromfenac) компаний Croma и Bausch+Lomb (не зарегистрирован на Российском рынке). Бромфенак активнее диклофенака в 3,7 раз, амфенака в 6,5 раз, кеторолака в 18 раз.

    Однако следует отметить ряд недостатков изолированного назначения НПВС в купировании и профилактике неспецифического воспалительного процесса: необходимость более длительного применения, частота развития клеточной реакции во влаге п/камеры – до 12%, субъективный дискомфорт на протяжении 2 недель монотерапии.

    Существуют сторонники изолированного применения глюкокортикостероидных препаратов у пациентов с катарактой. ГКС стали золотым стандартом противовоспалительной терапии в офтальмологии с 50-х годов прошлого столетия, обеспечивая быстрое и эффективное купирование неспецифической воспалительной реакции. В случае развития TASS-синдрома (токсического синдрома переднего отрезка глаза) форсированное применение кортикостероидов – единственно правильное решение для борьбы с осложнением.

    Недостатки ГКС также хорошо известны: подъем внутриглазного давления при кратности использования больше 10 дней, более длительное заживление операционной раны, подавление иммунной системы, частота развития отека макулы до 12%.

    Преимущества комбинированного назначения НПВС и ГКС очевидны и обусловлены прежде всего синергизмом действия препаратов, быстротой и эффективностью купирования боли и воспалительного процесса, а также снижением риска развития кистозного макулярного отека.

    Клинический опыт отдела хирургии катаракты и имплантации ИОЛ ФГБУ МНТК «Микрохирургия глаза» во главе с проф. Малюгиным Б.Э. основан на сочетанном применении нестероидных и глюкокортикостероидных противовоспалительных средств в послеоперационном периоде. Эффективность данного подхода подтверждена большим количеством клинических случаев. Данная тактика позволяет в кратчайшие сроки реабилитировать пациентов, сократив не только время пребывания в стационаре, но и длительность нахождения на больничном листе.

    Одной из важных современных тенденций в фармакологическом сопровождении пациентов с катарактой является различная длительность назначения НПВС и ГКС. Рекомендуемые сроки применения НПВС составляют 4 недели при отсутствии риска развития кистозного макулярного отека и 6 недель при наличии факторов риска.

    Срок 10 дней для использования ГКС в послеоперационном периоде можно рассматривать оптимальным с учетом большой эффективности препаратов и возможности подъема ВГД при более длительном назначении.

    Возможно, в ближайшее время нам придется пересмотреть свои взгляды на существующие подходы к фармакологическому сопровождению своих пациентов. Это связано не только с изменением эффективности и фармакодинамических характеристик антибактериальных, нестероидных и глюкокортикостероидных противовоспалительных средств, но и с появлением в офтальмологии препаратов новых фармакологических групп. Так первые этапы клинических исследований проводятся с препаратом Mapracorat (Bausch+Lomb) из группы селективных кортикостероидных агонистов рецепторов (SEGRA), у которого, также как и ГКС, точкой приложения в каскаде арахидоновой кислоты является фосфолипаза A2, но он в значительной степени лишен недостатков кортикостероидов.

    Характеризуя в целом основные современные тенденции в фармакологическом сопровождении пациентов с катарактой, можно отметить в первую очередь увеличение степени контроля послеоперационного специфического и неспецифического воспаления за счет большой эффективности и безопасности фармпрепаратов нового поколения, что диктует уменьшение кратности и длительности их применения.

    Ведущим подходом остается местное использование фармпрепаратов в неосложненной хирургии катаракты.

    Особое внимание уделяется тщательному выбору фармпрепаратов, который основывается на доказательной базе длительных мультицентровых исследований.