Новые подходы к лечению стеноза устья носослезного протока

    Актуальность

    Сужение слезоотводящих путей, дакриостеноз, остается одной из наиболее частых проблем в офтальмологии [1], а слезотечение значительно ухудшает зависящее от состояния здоровья качество жизни пациентов. Это объясняет необходимость коррекции таких состояний. В связи с низкой эффективностью консервативного лечения продолжается разработка и совершенствование хирургических операций, направленных на восстановление проходимости слезоотводящих путей. В настоящее время, в связи с развитием эндоскопических технологий, а также совершенствованием знаний в области анатомии и физиологии слезных органов, наблюдается повышение интереса к проведению функциональных операций при дакриостенозах [2, 3].

    Клиническая эффективность малоинвазивных вмешательств, проведенных при дакриостенозах на уровне устья носослезного протока, недостаточно высока [4–7]. Это можно объяснить тем, что такого рода сужения часто индуцированы отеком и гиперпластическими изменениями в области устья носослезного протока или слизистой оболочки полости носа.

    Нами разработан альтернативный подход к хирургической коррекции стенозов на уровне устья носослезного протока – меатопластика. Суть методики заключается в иссечении избытка ткани в области устья носослезного протока и пластическом формировании нового соустья.

    Цель

    Оценить клиническую эффективность меатопластики при коррекции стеноза устья носослезного протока.

    Материал и методы

    В исследование было включено 62 пациента (68 случаев) с изолированным стенозом устья носослезного протока. Всем пациентам было проведено стандартное офтальмологическое и дакриологическое обследование, а также эндоскопия полости носа. Пациентов с требующей лечения патологией полости носа и околоносовых пазух в исследование не включали. Диагноз был подтвержден по данным компьютерной томографии с контрастированием слезоотводящих путей [8]. При анализе компьютерных томограмм определяли тип анатомического строения устья носослезного протока по разработанной нами методике путем выявления несоответствия мягкотканой части носослезного протока и окончания костного носослезного канала (патент RU 2 616 218 от 13.04.2017). Субъективную интенсивность слезотечения оценивали по шкале Munk. Величину слезного мениска определяли с помощью оптического когерентного томографа [9].

    Информированное добровольное согласие на участие в исследовании было получено у всех пациентов.

    Пациенты были случайным образом распределены на две группы, сопоставимые по гендерному и возрастному составу. Пациентам первой группы, 32 пациента (34 случая) проводили хирургическое лечение по разработанной нами методике. Под местной инстилляционной окулярной анестезией, проводниковой анестезией n. infraorbitalis, инфильтрационной анестезией по ходу верхнего и нижнего слезных канальцев, инфильтрационно-проводниковой анестезии нижней носовой раковины, выполненной после анемизации слизистой оболочки полости носа, при помощи прямой (0°) и бокового видения (30°) оптики проводили ревизию нижнего носового хода, идентифицируя устье носослезного протока.

    После предварительной дилатации слезных точек и канальцев слезоотводящие пути зондировали на всем протяжении, контролируя выход зонда в области устья носослезного протока. Затем по зонду проводили разрез передне-медиальной стенки носослезного протока снизу вверх вплоть до достижения костного носослезного канала. Полученные таким образом лоскуты слизистой оболочки укорачивали параллельно линии разреза и откидывали кпереди и кзади. При помощи зонда устанавливали биканаликулярный лакримальный имплантат (Visitec, Великобритания). Дистальные концы лакримального имплантата фиксировали между собой в нижнем носовом ходе силиконовой муфтой и узлами. В завершение операции нижний носовой ход тампонировали гемостатической губкой.

    Пациентам второй группы, 30 пациентов (34 случая), была проведена реканализация с интубацией слезоотводящих путей лакримальным имплантатом (Visitec, Великобритания). Нижний носовой ход тампонировали гемостатической губкой.

    В послеоперационном периоде осуществляли туалет полости носа и проводили регулярное промывание слезоотводящих путей кортикостероидными препаратами; рекомендовали пациентам закапывание антибактериальных, антисептических и противовоспалительных глазных капель, промывание полости носа солевым раствором. Гемостатическую губку из полости носа удаляли на вторые сутки после операции. Экстубацию слезоотводящих путей осуществляли через 2–4 месяца после операции. Клинический эффект оценивали через 6 месяцев после удаления лакримального имплантата.

    К положительным результатам («выздоровление» и «улучшение») относили случаи, при которых снижалась степень выраженности слезотечения, оцененная по шкале Munk, а также при которых уменьшалась величина слезного мениска, которую оценивали с применением оптического когерентного томографа.

    «Рецидив» отмечали при отсутствии уменьшения выраженности слезотечения по шкале Munk и уменьшения величины слезного мениска.

    Результаты

    У пациентов первой группы «выздоровление» было достигнуто в 55,9 % (19 случаев), «улучшение» – в 35,3 % (12 случаев). «Рецидив» дакриостеноза выявили в 8,8 % (3 случая). Во второй группе исходы хирургического лечения были следующими: «выздоровление» – 35,3 % (12 случаев), «улучшение» 32,4 % (11 случаев); «рецидив» – 32,4 % (11 случаев).

    Причиной отрицательных исходов было рубцовое заращение устья носослезного протока в послеоперационном периоде.

    В обеих группах пациентов интраоперационные осложнения отсутствовали. У пациентов первой группы наблюдали следующие послеоперационные осложнения: дислокацию лакримального имплантата (3 случая), образование воспалительной грануляции слезного канальца на фоне интубации слезоотводящих путей (1 случай), образование синехии между передним концом нижней носовой раковины и боковой стенкой носа (3 случая), образование синехии между нижней носовой раковиной и перегородкой носа (2 случая).

    В послеоперационном периоде у пациентов второй группы выявили дислокацию лакримального имплантата (2 случая), образование синехии между передним концом нижней носовой раковины и боковой стенкой носа (2 случая), образование синехии между нижней носовой раковиной и перегородкой носа в области ее гребня (1 случай).

    Заключение

    Проведенное исследование показало высокую эффективность разработанной методики при лечении стеноза устья носослезного протока (91,2 % положительных исходов) по сравнению с реканализацией носослезного протока (67,7 %). Высокая эффективность меатопластики носослезного протока и низкое количество интра- и послеоперационных осложнений позволяет рекомендовать ее для внедрения в клиническую практику.