Рис. 1. Перевод пациентов с латанопроста на Тафлотан приводил к дополнительному снижению ВГД на 1,4 мм рт. ст. к 12-й неделе применения (Hommer A et al, 2018)
Рис. 2. Тафлотан обеспечивает на 0,6 мм рт. ст. меньшие колебания ВГД в течение суток по сравнению с латанопростом (Konstas AG et al, 2013)
Сантэн – это японская фармацевтическая компания с более чем 120-летней историей, специализирующаяся в области офтальмологии. «В России офтальмологи используют продукцию компании Сантэн уже более 20 лет, – отметил открывший заседание Владимир Владимирович Нероев, академик РАН, доктор медицинских наук, профессор, директор ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ (Москва). – Препараты компании (Офтан-дексаметазон, Офтаквикс, Зирган и многие другие) очень хорошо зарекомендовали себя во всем мире. Приоритетным направлением деятельности компании Сантэн является выпуск бесконсервантных глазных капель».
Сантэн часто организует образовательные проекты, которые позволяют докторам повышать свой профессиональный уровень. Одним из таких проектов и стал данный симпозиум. По программе мероприятия выступили ведущие специалисты в области диагностики и лечения глаукомы.
«В 2018 году в Российской Федерации зарегистрировано 1336508 больных глаукомой», – сказала Ольга Александровна Киселева, доктор медицинских наук, руководитель отделения глаукомы Московского НИИ глазных болезней им. Гельмгольца (Москва). – Примерно такое же количество людей в данный момент даже не подозревает, что они страдают этим заболеванием». Число больных глаукомой растет с каждым годом, что связано со старением населения во всем мире. Ожидается, что за период с 2000 по 2050 гг. количество людей старше 60 лет возрастет с 605 миллионов до 2 миллиардов человек, а глаукома относится к основным хроническим заболеваниям, поражающим пожилых людей.
Лечение глаукомы рекомендуется начинать с медикаментозной терапии. Самыми эффективными препаратами, максимально снижающими ВГД, являются аналоги простагландинов. «Тафлупрост – один из самых сильных препаратов группы аналогов простагландинов», – подчеркнула Ольга Александровна. В доказательство она привела данные Hommer A et al (2018): перевод пациентов с латанопроста на Тафлотан приводит к дополнительному снижению ВГД на 1,4 мм рт. ст. к 12-й неделе применения (рис. 1).
Тафлупрост отличается хорошим суточным контролем ВГД. По данным Konstas AG et al (2013), Тафлотан обеспечивает на 0,6 мм рт. ст. меньшие колебания ВГД в течение суток по сравнению с латанопростом (рис. 2). Тафлупрост – единственный препарат из группы аналогов простагландинов, включенный в список жизненно необходимых лекарственных препаратов.
Однако нередки ситуации, когда ВГД, измеренное на приеме у врача, на фоне терапии оказывается нормальным, а глаукома все равно прогрессирует. С чем это может быть связано?
«На самом деле, пациенты часто пропускают закапывание капель, – считает Ольга Александровна. – Помня о предстоящем визите к врачу, они честно стараются соблюдать рекомендации. На приеме мы получаем хорошие цифры ВГД и пациент успокаивается. Но после визита к врачу закапывание капель вновь становится нерегулярным. И часто основной причиной отказа от закапывания капель становятся их нежелательные эффекты. Побочные эффекты гипотензивных капель увеличивают риск прогрессирования глаукомы в 3,3 раза. Пациент не будет регулярно закапывать капли, от которых у него становятся красными глаза и появляется резь».
Одним из основных побочных эффектов аналогов простагландинов является гиперемия. С гиперемией связаны 2/3 случаев замены препарата. В то же время Тафлотан намного реже вызывает покраснение глаз, чем другие аналоги простагландинов. Тафлотан не содержит консервантов, благодаря чему улучшается переносимость препарата. По данным Uusitalo H et al (2010) перевод пациентов с консервантсодержащего препарата латанопроста на Тафлотан уменьшает степень выраженности гиперемии конъюнктивы в 2,5 раза к 12-й неделе применения (рис. 3).
Рис. 3. Перевод пациентов с латанопроста на Тафлотан уменьшил степень выраженности гиперемии конъюнктивы в 2,5 раза к 12-й неделе применения (Uusitalo H et al, 2010)
Рис. 4. Около 72% пациентов предпочитают тафлупрост, не содержащий консерванты, латанопросту с консервантом. Астахов Ю.С. с соавт. (2016) и Konstas AG et al (2013)
Андрей Владимирович Золотарев, доктор медицинских наук, профессор, главный врач Самарской клинической офтальмологической больницы им. Т.И. Ерошевского, директор НИИ глазных болезней СамГМУ (Самара), также затронул тему комплаенса. Андрей Владимирович отметил, что успех медикаментозного лечения определяется не только правильностью назначений, но и адекватным выполнением пациентами рекомендованного лечения.
По данным различных авторов некомплаентность при лечении глаукомы составляет до 59%. Основными причинами несоблюдения рекомендаций являются забывчивость, неадекватный интервал между закапываниями, побочные эффекты препаратов, их цена, недостаточная информированность о глаукоме и т.д. Комплаентность пациентов крайне важна для успешного лечения, поэтому Ассоциацией врачей-офтальмологов России при поддержке компании Сантэн была разработана межрегиональная программа по увеличению приверженности лечению пациентов с глаукомой.
Андрей Владимирович рассказал об интересных результатах собственного исследования о влиянии комплаенса на прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы. Исследование проводилось в условиях реальной клинической практики в 11 городах Российской Федерации. В исследовании приняли участие 313 пациентов; при этом анализировались медицинские документы, а также анкеты пациентов и врачей.
По оценкам врачей абсолютное большинство пациентов (95%) соблюдали рекомендации врача по лечению глаукомы. В действительности некомплаентными оказались 53% пациентов, 30% – среднекомплаентными, 17% - высококомплаентными. Лишь 47% (а не 95%!) пациентов относительно соблюдали назначенный режим.
Пациенты, получавшие препараты с консервантами, в 1,5-2 раза чаще делали перерывы в лечении и в 2,5 раза чаще отмечали появление побочных эффектов, по сравнению с пациентами, получавшими препараты без консервантов. Они жаловались на непереносимость глазных капель и в 17% случаев обратились к врачу с просьбой о замене препарата. В тоже время, ни у одного из пациентов, применявших Тафлотан, не возникло желания заменить препарат. В условиях реальной клинической практики среди пациентов, применявших Тафлотан, ни в одном случае не было отмечено прогрессирования глаукомы, а среди пациентов, применявших препарат латанопроста с консервантом, прогрессирование глаукомы отмечалось в 4% случаев.
Андрей Владимирович Золотарев отметил, что повышение комплаенса не менее важно, чем адекватные назначения. Высокая комплаентность пациентов в 2,5-3 раза повышает вероятность стабилизации глаукомы. Уменьшение вероятности развития побочных эффектов терапии за счет отказа от консервантов может привести к кратному (в 2-3 раза!) увеличению шансов стабилизации глаукомы.
«Нужно ли сегодня продолжать консервировать глаз?» – задала вопрос Татьяна Николаевна Малишевская, кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой офтальмологии с курсом оптометрии Западно-Сибирского института последипломного медицинского образования (Тюмень).
Консервация подразумевает техническую обработку продукции для угнетения жизнедеятельности микроорганизмов. Однако защищать препарат от вредного воздействия микроорганизмов можно различными способами. «Некоторые химические консерванты очень агрессивны. В наши дни никто не хочет покупать продукты с консервантами E200-E299, которые обладают выраженными побочными эффектами, – сказала Татьяна Николаевна. – Многие химические консерванты стали запрещаться к применению министерствами здравоохранения разных стран».
Применение глазных капель с консервантами у больных глаукомой также вызывает ряд опасений. Лечение глаукомы проводится длительно (пожизненно). А консерванты вызывают нежелательные местные явления (краснота, зуд, раздражение, боль, ощущение инородного тела и др.). Эти явления часто приводят к несоблюдению больными назначенного режима лечения. Кроме того, консерванты способствуют избыточному рубцеванию и снижают эффективность гипотензивных операций.
Бензалкония хлорид (БАХ) остается наиболее часто используемым в офтальмологии консервантом. БАХ – это четвертичный аммоний с детергентными свойствами (поверхностно-активное жирорастворяющее вещество). Он применяется при производстве моющих средств. БАХ вызывает разрушение клеточных мембран бактерий. «В микробной клетке под влиянием БАХ происходит распад белков и нуклеиновых кислот, а содержимое самих клеток вытекает через разрушенные клеточные мембраны. Увы, на клетки глазной поверхности БАХ действует точно также», - пояснила Татьяна Николаевна Малишевская.
Рис. 5. Катионорм®. Показан при нарушении не только водного, но и липидного слоя слезной пленки
Рис. 6. Окутиарз®. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напряженной зрительной работы
В то же время на офтальмологическом рынке есть антиглаукомные капли, не содержащие консерванты. К ним относятся Тафлотан (0.015% тафлупрост) и Таптиком (0.015% тафлупрост + 0.5% тимолол).
Тафлотан – это глазные капли в тюбик-капельницах без консерванта, зарегистрированные в Европе 7 мая 2008 года, в Российской Федерации – 28 октября 2013 года. Глазные капли Тафлотан содержат активное вещество в значительно меньшей концентрации (15 мкг/мл), чем другие аналоги простагландинов – в 3,3 раза меньше чем глазные капли латанопроста и в 2,7 раз меньше, чем глазные капли травопроста. Меньшая концентрация активного вещества и полное отсутствие консервантов обеспечивают значительно меньшее количество возможных побочных эффектов, и сопоставимую гипотензивную эффективность. По данным Астахова Ю.С. с соавт. (2016) и Konstas AG et al (2013) около 72% пациентов предпочитают тафлупрост, не содержащий консервантов, латанопросту с консервантом (рис. 4).
Олег Иванович Лебедев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО Омской государственной медицинской академии (Омск), рассказал о часто сопутствующей глаукоме проблеме – синдроме «сухого глаза».
Распространенность синдрома «сухого глаза», как и распространенность глаукомы, увеличивается с возрастом. Частота сочетания синдрома «сухого глаза» и глаукомы составляет 40-58% и выше. Развитию или усугублению симптомов сухости глаз при глаукоме способствуют как действующие вещества гипотензивных капель, так и входящие в них консерванты.
При выборе лекарственных средств каждый пациент требует индивидуального подхода в зависимости от стадии синдрома «сухого глаза». Портфель препаратов «искусственной слезы» компании Сантэн разработан таким образом, чтобы удовлетворить потребности пациентов с жалобами на сухость глаз любой степени выраженности. Олег Иванович рассказал участникам симпозиума о том, как правильно выбрать подходящий увлажняющий препарат.
Катионорм: показан при нарушении не только водного, но и липидного слоя слезной пленки (рис. 5). Предназначен для пациентов с признаками дисфункции мейбомиевых желез и факторами риска в анамнезе. Катионорм хорошо подходит пациентам с жалобами на постоянную сухость глаз, выраженную даже утром.
Катионорм представляет из себя катионную бесконсервантную эмульсию, которая создана по запатентованной технологии Novasorb®. Она представляет собой эмульсию минеральных масел, которые восстанавливают липидный слой слезной пленки. Катионные частицы, входящие в состав эмульсии, позволяют длительно удерживать увлажняющий раствор на отрицательно заряженной глазной поверхности. Катионорм уменьшает осмолярность слезы и снижает повреждающее действие солей. Препарат не содержит консервантов и хорошо переносится. Катионорм можно применять параллельно с ношением контактных линз.
Окутиарз®: показан при нарушении водного слоя слезы. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напряженной зрительной работы (рис. 6). Окутиарз® подходит пациентам в послеоперационном периоде после эксимерлазерных операций или после хирургии катаракты для облегчения дискомфорта и ускорения заживления глазной поверхности, а также для начинающих пользователей контактных линз.
Интенсивное и комфортное увлажнение при применении Окутиарз® обеспечивается за счет гиалуроновой кислоты, которая является естественным компонентом слезной пленки человека. Окутиарз® содержит 0.15% гиалуроновой кислоты сверхвысокой молекулярной массы (3,5-3,7 мДа), которая более длительно удерживается на глазной поверхности и способствует регенерации тканей. Окутиарз® не содержит консервантов и имеет pH 6.5-7.5, близкий к pH нормальной слезы. Открытый флакон можно хранить в течение 6 месяцев. Окутиарз® можно закапывать на контактные линзы.
Офтагель®: показан при нарушении водного слоя слезы. Предназначен для пациентов с жалобами на периодически возникающую сухость в глазах, чаще к вечеру после напряженной зрительной работы.
Офтагель® подходит для пациентов с низкой приверженностью лечению. Он обеспечивает длительное, в том числе ночное увлажнение (рис. 7). Гелевая форма содержит максимальную концентрацию карбомера (0,25%) и поливиниловый спирт. Офтагель® можно применять один раз в сутки (например, на ночь).
Подводя итоги, Владимир Владимирович Нероев еще раз подчеркнул, что если есть возможность выбора препарата, лучше выбирать глазные капли без консерванта.
