Рис. 1. Безаберрационная ИОЛ EnVista сохраняет положительные сферические аберрации роговицы, что частично компенсирует появление пресбиопии
Рис. 2. Безаберрационная ИОЛ EnVista обеспечивает лучшее зрение вблизи, чем другие монофокальные линзы
Современную хирургию катаракты сложно сравнивать с хирургией 20-30-летней давности. Пионеры катарактальной хирургии в свое время не могли и представить, что операции будут выполняться через разрез 1.5-2.0 мм, а искусственные интраокулярные линзы смогут превзойти нативные хрусталики и будут корректировать не только затуманивание зрения, но и миопию, гиперметропию, астигматизм и даже пресбиопию. Компания Валеант обеспечивает современных хирургов всем необходимым для успешной работы: высокоточным оборудованием, расходными материалами, интраокулярными линзами высшего качества и фармакологическими препаратами. Участники симпозиума обсудили современные достижения технического прогресса и возможности применения новых технологий в своей клинической практике.
Сообщение доктора Валерия Колесниченко было посвящено интраокулярным линзам (ИОЛ) с нулевыми сферическими аберрациями. «Компания Bausch + Lomb создавала свои уникальные безаберрационные линзы с учетом очень серьезных научных основ, – заметил он. – Дело в том, что глубина зрения зависит от величины сферических аберраций, которые имеет оптическая система глаза. С возрастом в глазу развивается примерно +0.27 мкм сферических аберраций. Ряд компаний выпускает линзы, которые нивелируют вновь появляющиеся аберрации. Однако представители компании Bausch + Lomb полагают, что накопление с возрастом сферических аберраций является природным механизмом, позволяющим в некоторой степени компенсировать развитие пресбиопии. Безаберрационная оптика сохраняет положительные сферические аберрации роговицы (рис. 1). Это обеспечивает баланс между глубиной зрения и качеством изображения».
Валерий Колесниченко привел результаты оценки качества зрения после имплантации гидрофобных акриловых ИОЛ с нулевыми аберрациями (EnVista, Bausch + Lomb, США) и ИОЛ с отрицательными сферическими аберрациями (Tecnis, Johnson & Johnson, США). Обе линзы обеспечивают хорошую остроту зрения вдаль. Обе линзы отличаются высокой точностью расчетов. Однако ИОЛ EnVista позволяет получить лучшее зрение на близком расстоянии и средней дистанции. Большее число пациентов с ИОЛ EnVista утверждают, что не испытывают затруднений при работе с дисплеем мобильного телефона и хорошо видят объекты вблизи (рис. 2). То есть аберрационно-нейтральные ИОЛ EnVista обеспечивают такое же хорошее зрение вдаль, как и линзы с отрицательными сферическими аберрациями, но лучшее зрение на близком расстоянии и большую глубину зрения.
В заключение Валерий Колесниченко отметил, что в настоящее время на основе платформы EnVista в США готовятся к выпуску трифокальные ИОЛ и ИОЛ с увеличенной глубиной фокуса.
Рис. 3. Технические характеристики ИОЛ EnVista Toric
Рис. 4. Ультразвуковые иглы и сливы для разных диаметров роговичного разреза
В головной организации ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» доля торических ИОЛ в настоящее время составляет 7-8% от всех имплантируемых линз. Для расчета используется доступный on-line калькулятор. «Мы стараемся имплантировать торические ИОЛ пациентам с астигматизмом от 0.75 Дптр, так как при астигматизме в 0.75 Дптр и выше пациенты могут терять 25-30% и более некорригированной остроты зрения. При финансовой возможности пациента мы всегда рекомендуем ему полную коррекцию, – отметил доктор Головин. – Торические ИОЛ чаще имплантируют молодым пациентам, потому что они более активны, работоспособны и более требовательны к качеству зрения».
Торическая ИОЛ EnVista Toric компании Bausch + Lomb была зарегистрирована в Российской Федерации в 2016 году. Материал линзы обладает высоким индексом упругости, а гаптические элементы прилегают к экватору капсульного мешка на протяженности дуги в 112 градусов. Это обеспечивает высокую степень устойчивости ИОЛ EnVista Toric к ротации (рис. 3). Согласно результатам многочисленных исследований за 6 месяцев наблюдения ротация линз не превышает 5°. Средняя максимальная ротация EnVista Toric за этот период наблюдения составляет 3°.
Одним из преимуществ ИОЛ платформы EnVista является устойчивость к формированию глистенинга. Глистенинг – это явление, которое характеризуется появлением в материале ИОЛ микровакуолей, заполненных жидкостью. Вакуоли находятся в основном в оптической части ИОЛ при нахождении ее в водной среде. Они создают неоднородность коэффициента преломления материала ИОЛ. Глистенингу подвержены все типы ИОЛ, но в большей степени линзы из гидрофобного акрила. В ИОЛ AcrySof в различные сроки после операции эффект глистенинга наблюдается в 30-60% случаев. Глистенинг сопровождается ухудшением пространственной контрастной чувствительности, и иногда снижением остроты зрения.
Линзы платформы EnVista позиционируются как «свободные от глистенинга». Как отметил доктор Валерий Колесниченко, в США выводятся в лейбл только доказанные, проверенные утверждения. Для того чтобы определенная информация имела право быть отраженной в лейбле, требуются очень серьезные исследования. Компания Bausch + Lomb провела масштабное исследование по ускоренному старению ИОЛ на 25 лет. Ни в одной из исследуемых линз глистенинг действительно не возник.
Говоря об истории появления в арсенале хирургов МНТК «Микрохирургия глаза» ИОЛ EnVista, Андрей Владимирович Головин отметил, что в клинической апробации приняли участие 53 хирурга: «Линза очень хорошо ложится в капсульный мешок, плавно раскрывается и легко позиционируется – это отзывы всех хирургов, участвовавших в апробации. Удовлетворенность пациентов результатами имплантации очень высокая».
«По результатам апробации благодаря минимальной вероятности ротации и отсутствию глистенинга мы включили торическую ИОЛ EnVista Toric в клиническую практику системы МНТК «Микрохирургия глаза», – сказал Андрей Владимирович. – Еще одним плюсом является хорошая логистика, которую способна обеспечить компания Bausch + Lomb: сегодня сделан заказ – завтра ИОЛ уже в клинике».
Рис. 5. Система Adaptive Fluidics обеспечивает постоянный уровень ВГД и стабильность передней камеры в ходе операции
Рис. 6. ИОЛ Incise можно имплантировать через микроразрез размером 1.4-1.6 мм
Сужение ирригационного канала уменьшает инфузию, а сужение аспирационного канала замедляет эвакуацию хрусталиковых масс. Для оптимизации настроек ирригации-аспирации при переходе с доступа 2.2 мм на доступ 1.6 мм необходимо увеличить ирригацию и аспирацию с учетом коэффициента оптимизации. Владимир Леонидович привел пример: если при разрезе 2.2 мм мы работаем на ирригации 75 см водного столба и аспирации 250 мм рт. ст., то при доступе 1.6 мм нужно использовать ирригацию 180 см водного столба и аспирацию 550 мм рт. ст.
«Очень интересное решение проблемы предлагает аппарат Stellaris Elite, который обеспечивает динамическое изменение инфузии в ответ на изменяющийся вакуум, – сказал он. – В отличие от традиционных аппаратов, работающих на постоянной инфузии, система Adaptive Fluidics динамически меняет инфузию, поддерживая постоянный уровень ВГД в течение всей операции (рис. 5). Система Adaptive Fluidics обеспечивает прекрасный контроль глубины передней камеры и сводит к минимуму вероятность повреждения задней капсулы или эндотелия роговицы».
Ультразвуковая игла для разреза 1.6 мм короче, легче и меньшего диаметра, поэтому для ее работы требуется меньшая энергия ультразвука. Для сохранения эффективности работы иглы в импульсном режиме рекомендуется уменьшить мощность, увеличить время работы иглы и увеличить продолжительность паузы для лучшей аспирации хрусталиковой эмульсии. Владимир Леонидович привел еще один пример: в импульсном режиме работы Stellaris Elite целесообразно использовать рабочий цикл 85%, уменьшить количество импульсов в секунду с 45 (при стандартных настройках) до 20 (при оптимизированных настройках), а мощность ультразвука уменьшить в 2 раза (например, с 60 до 30%).
При разрезе 1.6 мм встает вопрос о выборе ИОЛ для имплантации. ИОЛ Incise компании Bausch + Lomb выполнена из гидрофобного акрила с гидрофильным компонентом. Она обладает высокой прочностью при сгибании и устойчивостью к повреждению при прохождении через картридж. Линзу Incise по технологии «wound-assisted» можно имплантировать через разрез 1.4 мм (рис. 6). Incise – ИОЛ, устойчивая к формированию глистенинга. Линза имеет острый задний край оптики, что снижает вероятность развития вторичной катаракты. Благодаря безаберрационной асферической оптике ИОЛ Incise отличается меньшим влиянием на остроту зрения при отклонении от оптической оси.
Еще одна модель ИОЛ, которую можно использовать для имплантации через разрез 1.6 мм, – ИОЛ MI60. Для имплантации линз через микроразрез рекомендуется использовать инжектор Medicel Viscoject-Bio 1.5 мм.
Микроинвазивная хирургия катаракты (MICS) – это оптимальная методика для удаления катаракты у пациентов после радиальной кератотомии, так как микродоступ позволяет уменьшить риск повреждения кератотомических рубцов. Благодаря микроразрезам уменьшается хирургически индуцированный астигматизм. Технология операций через малый разрез сокращает время реабилитации пациентов и делает послеоперационный режим более свободным.
Таким образом, новейшее оборудование и современные интраокулярные линзы обеспечивают значительную часть успеха работы катарактальных хирургов.
