Рис. 1. Денситометрия роговицы через один месяц после ТрансФРК с рибофлавином у пациента с субклинической стадией кератоконуса по данным компьютерной кератотопографии. Увеличение толщины мембраноподобной структуры в зоне абляции было достигнуто дополнительным воздействием излучения эксимерного лазера ниже порога абляции. Острота зрения 1,0
Рис. 2. ОКТ роговицы в контактной линзе через 24 часа после лазер-индуцированного кросслинкинга по поводу прогрессирующего кератоконуса II степени
Цель
Рассмотреть новые технологии в хирургии и терапии роговицы на основе применения рибофлавина и субабляционных режимов излучения эксимерного лазера.
Материал и методы
На 62 глазах с аметропиями (40) и патологией роговицы (22) были применены субабляционные режимы эксимерлазерного воздействия при фоторефракционных операциях и на этапах лечения различных заболеваний роговицы. Широкий диапазон роговичной патология включал рецидивирующие эрозии, язвы роговицы, субэпителиальные фиброплазии после рефракционных операций, помутнения, захватывающие до ½ толщины стромы, первичные и вторичные дистрофии, кератоконус и другие эктазии роговицы различной этиологии. При применении абляционных и субабляционных режимов эксимерлазерного излучения строма роговицы предварительно насыщалась 0,25% изотоническим раствором рибофлавина, который наносился в виде аэрозоля посредством ультразвукового небулайзера. В зависимости от степени аметропии и характера патологии роговицы время насыщения колебалось от 2 до 30 минут. Для активации рибофлавина использовалось вторичное излучение, индуцированное при взаимодействии с роговицей излучения эксимерного лазера «Микроскан Визум» при плотностях энергии ниже порога абляции. В данной установке было впервые применено не имеющее аналогов оригинальное техническое решение, изложение которого опускается в виду патентования. Данное техническое решение обеспечивало быстрый обратимый переход к плотностям энергии ниже порога абляции. Это позволяло не проводить каких-либо дополнительных калибровок лазера при работе как в абляционном, так и субабляционном режимах.
Результаты
Проведение высокоразрешающей оптической когерентной томографии и денситометрии роговицы подтвердило возможность увеличения толщины мембраноподобной структуры и эффекта лазер-индуцированного кросслинкинга при воздействии на насыщенную рибофлавином роговицу плотностями энергии в импульсе ниже порога абляции. Сформированная таким образом мембраноподобная структура улучшала качество роговичной поверхности и способствовала более быстрой эпителизации. Формирование большей толщины «псевдобоуменовой» мембраноподобной структуры не влияло на остроту зрения (рис. 1). Кроме того, данная структура явилась своеобразным барьером, препятствующим взаимодействию между эпителиальными и стромальными цитокинами, которые продуцируются в ходе ответной асептической воспалительной реакции. Это снижало степень её выраженности и вероятность развития субэпителиальной фиброплазии. Последнему способствовал и эффект кросслинкинга в слоях стромы, прилежащих к мембраноподобной структуре. Такой подход оказался эффективным при рецидивирующих эрозиях роговицы с отсутствием или различной степенью повреждения Боуменовой мембраны. Возможность применения абляционных и субабляционных режимов в эксимерном лазере «Микроскан Визум» позволила на качественно новом более высоком уровне подойти к лечению язв роговицы различной этиологии.
Это касается возможности послойной прецизионной кератонекрэктомии в абляционном режиме и осуществление санации оставшихся слоёв стромы субабляциоными дозами эксимерлазерного излучения. Такой подход особенно актуален при лекарственно-резистентных формах кератитов бактериальной, вирусной и смешанной этиологии с изъязвлениями роговицы. Усиление эффекта кросслинкинга при применении субабляционных режимов эксимерлазерного воздействия позволило впервые осуществить лазер-индуцированный кросслинкинг с лечебной целью при кератоконусе и вторичных эктазиях. При такой технологии была отмечена значительно меньшая ответная воспалительная реакция в сравнении с классической методикой кросслинкинга. Благодаря этому стало возможным провести ОКТ роговицы в контактной линзе уже через 24 часа после лазер-индуцированного кросслинкинга (рис. 2).
Полная эпителизация отмечалась через 2-3 дня, и в эти же сроки снималась мягкая контактная линза. Начало формирования демаркационной линии было отмечено уже спустя 10-12 дней после кросслинкинга. Степень выраженности демаркационной линии и глубина её залегания варьировали в зависимости от конкретной персонализированной технологии лазер-индуцированного кросслинкинга (рис. 3).
Персонализация предусматривала учёт особенностей данных компьютерной кератотопографии, клинической формы, стадии кератоконуса или вторичной эктазии роговицы, возраст пациента. Более детально данная технология лазер-индуцированного кросслинкинга будет изложена в последующих публикациях после патентования.
Всё вышеизложенное легло в основу целого ряда новых технологий в хирургии и терапии роговицы с применением рибофлавина и субабляционных режимов эксимерлазерного излучения:
фоторефракционная абляция с фотопротекцией и эффектом лазер-индуцированного кросслинкинга с его усилением плотностями энергии ниже порога абляции;
лечебно-профилактический лазер-индуцированных кросслинкинг в фоторефракционной хирургии при исходно тонкой роговице и коррекции миопии высокой степени;
фототерапевтические операции при рецидивирующих эрозиях роговицы с формированием «псевдобоуменой» мембраноподобной структуры;
фототерапевтические операции при язвах роговицы различной этиологии, включая лекарственно-резистентные формы, без и с дозированной кератонекрэктомией в сочетании с её облучением субабляционными дозами эксимерлазерного излучения;
лазер-индуцированный кросслинкинг при кератоконусе и эктазиях роговицы различной этиологии;
эксимерлазерные комбинированные лечебные, оптические и оптико-рефракционный операции с фотопротекцией и эффектом лазер-индуцированного кросслинкинга при помутнениях роговицы, захватывающие до ½ толщины её стромы.
Заключение
Применение плотностей энергии излучения эксимерного лазера ниже порога абляции после насыщения стромы роговицы рибофлавином позволяет на качественно новом более высоком уровне подойти к хирургии и терапии роговицы с рефракционной, оптико-реконструктивной и лечебной целью. Это значительно расширяет диапазон применения в клинике российской эксимер-лазерной офтальмологической установки «Микроскан Визум», новое техническое решение в которой не имеет аналогов за рубежом.
