Новые терапевтические возможности улучшения функциональных результатов эндовитреальной хирургии регматогенной отслойки сетчатки

    Актуальность

     В структуре глазной патологии одно из главных мест по социальной значимости занимает регматогенная отслойка сетчатки (РОС), что обусловлено особой тяжестью течения, преимущественным поражением лиц трудоспособного возраста, склонностью к возникновению рецидивов [10, 16, 17].

    С внедрением в хирургическую практику лечения РОС современной эндовитреальной хирургии частота анатомического прилегания сетчатки возросла до 90-98% [11].

    Однако даже успешно выполненная операция при РОС не всегда гарантирует получение у больных высоких функциональных результатов [3, 13, 15].

    Многие исследователи сходятся во мнении, что основной причиной низкого зрения у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС являются функциональные и морфологические повреждения сетчатки вследствие дефицита хориоретинального кровотока [5, 6].

    Современные экспериментальные и клинические исследования свидетельствуют о том, что степень обратимости и динамику морфологических потерь нервной ткани в условиях ишемии-гипоксии могут эффективно регулировать лекарственные средства нейропротекции [4, 7, 8].

    В последние годы российскими фармакологами синтезирован препарат цитофлавин, представляющий собой комплексную субстанцию-композицию из двух метаболитов (янтарная кислота и рибоксин) и двух коферментов (рибофлавин и никотинамид). Являясь метаболическим корректором и обладая способностью эффективно купировать ишемические процессы, цитофлавин получил широкое применение в неврологии при острой и хронической недостаточности кровообращения мозга [12].

    В офтальмологии цитофлавин в качестве средства нейропротекции был использован только при глаукоме и частичной атрофии зрительного нерва [9, 14].

    Полученные первые результаты об эффективности цитофлавина в глазной практике предполагают перспективность его включения в программу послеоперационной реабилитации пациентов при эндовитреальной хирургии РОС и необходимость дальнейшего развития данного направления.

    Цель

    Изучить функциональную эффективность применения нейропротектора цитофлавина у больных с низким зрительным прогнозом после эндовитреальной хирургии РОС с анатомическим прилеганием сетчатки.

    Материал и методы

    Под наблюдением находились 28 чел. (28 глаз) с первичной РОС, захватывающей макулярную область, в возрасте от 16 до 54 лет (в среднем 40,5±9,8 года), 40 мужчин и 28 женщин. Давность РОС на момент операции варьировала от 2 до 10 недель, отслойка макулы – от 10 до 33 дней. Ретинальные дефекты были выявлены у всех пациентов. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) составляла от светоощущения с правильной проекцией света до 0,15. Тяжесть РОС усугублялась пролиферативной витреоретинопатией стадии B – 18 чел., стадии С – 10 чел.

    У всех пациентов определялся низкий уровень зрительного прогноза (МКОЗ 0,15 и ниже) в соответствии с разработанным нами методом зрительного прогнозирования [2].

    Пациентам проводили стандартную витрэктомию по технологии 25G с эндолазерной коагуляцией зон разрывов и тампонадой витреальной полости силиконовым маслом (СМ). Через 3 мес. силиконовое масло из витреальной полости удаляли. В послеоперационном периоде на обоих этапах операции (силиконовой тампонады и ее завершения) все пациенты получали стандартную местную терапию: инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериального препарата (0,3% раствора тобрамицина) в течение 10-14 дней, противовоспалительных средств (0,3% наклофа и 0,1% дексаметазона) в течение 1 мес.

    Пациенты были разделены на 2 группы: основная – 16 чел. (16 глаз), получавших дополнительно цитофлавин, и контрольная – 12 чел. (12 глаз), послеоперационное лечение которых включало только стандартную терапию. Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, тяжести офтальмологического статуса и зрительному прогнозу (p<0,05).

    Методы офтальмологического обследования включали: визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, авторефрактометрию, ультразвуковое A- и B-сканирование.

    Из специальных методов исследования использовали лазерную допплеровскую флуометрию на аппарате ЛАКК-02 (Россия). Регистрировали показатель хориоретинальной микроциркуляции (ПМ, перф. ед.), отражающий уровень капиллярного кровотока, и индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ, отн. ед.).

    Методом ОКТ-ангиографии на приборе RTVue XRAvanti (Optovue, США) оценивали толщину хориоидеи (Тх, мкм), площадь фовеальной аваскулярной сети (ФАЗ, мм2) и плотность поверхностной капиллярной сети (ППКС,%) сетчатки в макулярной зоне.

    Цитофлавин пациентам основной группы назначали внутривенно капельно по 10 мл на 200 мл 5% раствора глюкозы в течение 5 дней после каждого этапа хирургического лечения. В последующем в течение 25 дней после первичной операции и окончания силиконовой тампонады продолжали лечение цитофлавином перорально по 425 мг 2 раза в день до достижения стойкого и оптимального уровня ПМ и ИЭМ, что свидетельствовало о возобновлении процессов саморегуляции в системе хориоретинального кровотока [1].

    Критериями оценки эффективности проводимой консервативной терапии являлись: МКОЗ, амплитуда прироста (АΔ) ПМ и ИЭМ относительно исходных, рассчитанная по формуле:

    АΔПМ(ИЭМ)= × 100%.

    Оценивали также среднее значение показателей ФАЗ, ППКС и Тх, характеризующие степень ишемии макулы. Исследования выполнены через 6 мес. после операции, что, по данным литературы, соответствует срокам наиболее выраженного улучшения зрительных функций после хирургического лечения РОС [4].

    Статистическую обработку данных проводили с использованием программ MS Excel и IBM SPSS Statistic. Усредненные показатели представляли как M±m (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Различия показателей считали значимыми при p<0,05.

    Результаты

    В ходе операции и в послеоперационном периоде интра- и послеоперационные осложнения отсутствовали.

    Анализ эффективности терапии цитофлавином приведен в табл.

    Результаты исследований, представленные в табл., показали, что включение нейропротектора цитофлавина в лечение пациентов после эндовитреальной хирургии РОС значительно повышает функциональный исход операции.

    Так, через 6 мес. после оперативного вмешательства у пациентов основной группы МКОЗ увеличилась в 4,1 раза относительно исходной и составила 0,31±0,05 отн. ед. Напротив, у пациентов контрольной группы отмечалось повышение МКОЗ только в 1,86 раза, величина ее составила 0,14±0,01 отн. ед. (p<0,05).

    При терапии цитофлавином имела место статистически более значимая активация хориоретинального кровотока. Амплитуда прироста ПМ через 6 мес. после операции у пациентов основной группы относительно исходного уровня составила 42,5±5,4%, в то время как в контрольной группе – только 19,5±1,1% (p<0,05).

    Аналогичные изменения отмечаются и в состоянии амплитуды прироста ИЭМ. Так, у пациентов основной группы амплитуда прироста ИЭМ была равна 42,9±3,3% против 21,1±0,9% у пациентов контрольной группы (p<0,05).

    Изменения показателей ПМ и ИЭМ в группах сравнения подтверждают прямую зависимость зрительных функций от состояния динамики восстановления хориоретинального кровотока.

    Показатели ОКТ-ангиографии (ФАЗ, ППКС, Тх) через 6 мес. после операции также имели наиболее значимые положительные сдвиги у пациентов основной группы исследования в сравнении с пациентами контрольной группы (p<0,05).

    Выводы

    1. Включение нейропротектора цитофлавина в послеоперационное лечение пациентов, перенесших эндовитреальную хирургию РОС, обеспечивает повышение функциональных исходов операции.

    2. Улучшение зрительных функций у пациентов после эндовитреальной хирургии РОС, получающих терапию цитофлавином, напрямую взаимосвязано со степенью возрастания хориоретинального кровотока и капиллярной перфузии в макуле.

    3. Амплитуда прироста ПМ и ИЭМ у пациентов основной группы, в послеоперационное лечение которых был включен цитофлавин, через 6 мес. после операции в среднем в 2 раза превышала аналогичные показатели пациентов контрольной группы.

    4. Показатели ОКТ-ангиографии макулярной области имели более выраженные позитивные сдвиги у пациентов основной группы в сравнении с контрольной в виде уменьшения площади ФАЗ в 1,28 раза и увеличения ППКС в 1,27 раза.