Рис. 1. Интраоперационная оптическая когерентная томография при проведении задней послойной кератопластики. Стрелками показан интерфейс тканей донора и реципиента
Рис. 2. Интраоперационная оптическая когерентная томография при удалении эпиретинальных мембран. Желтыми стрелками отмечена тень от рабочего инструмента, белыми стрелками – край удаляемой мембраны
В данном исследовании оценивались возможности применения и польза от интеграции системы ОСТ в операционный микроскоп. Возможность применения определялась как процент случаев успешного интраоперационного использования ОСТ-изображения, а польза – как процент случаев, в которых ОСТ-изображение меняло решение хирурга о дальнейшей хирургической тактике.
В течение года было проведено интраоперационное ОСТ- исследование 227 глаз при помощи установки RESCAN 700 system, при этом на 91 глазу выполнялось вмешательство на переднем отрезке, а на 136 глазах – на заднем отрезке.
Хорошее изображение интересующей зоны в процессе операции было получено в 224 случаях, то есть возможность интраоперационного применения ОСТ составляет 99%.
В большинстве случаев технология ОСТ давала хирургу новые дополнительные данные о ходе хирургического вмешательства. При проведении автоматизированной задней послойной кератопластики томограмма предоставляла информацию о расположении трансплантата, наличии или отсутствии остаточной жидкости между трансплантатом и тканью реципиента, а при глубокой послойной передней кератопластике помимо этого – о глубине трепанации и толщине остаточной стромы. ОСТ-изображение помогало более точно определить расположение интрастромальных сегментов, трубок дренажей во время антиглаукоматозных операций, а также проследить ход выполнения капсулорексиса, гидродиссекции, хода разрезов и положения интраокулярной линзы.
Согласно данным анкетирования оперировавших хирургов, в 44% случаев вмешательств на переднем отрезке их хирургическая тактика была изменена благодаря информации ОСТ-изображений. Например, при проведении задней послойной кератопластики интраоперационная ОСТ периодически выявляла незаметную под микроскопом субклиническую отслойку трансплантата (наличие жидкости между тканями донора и реципиента), что побуждало хирургов повторить заполнение передней камеры воздухом (рис. 1). При имплантации роговичных сегментов данные ОСТ иногда заставляли хирурга углубить расположение роговичных тоннелей, а при размещении трубок антиглаукоматозных дренажей – изменить угол их направления из-за слишком близкого расположения к задней поверхности роговицы.
Интересно, насколько отличаются субъективные и объективные данные. К примеру, в 63% случаев задней послойной кератопластики хирурги были уверены в полном прилегании трансплантата, а в 37% такой уверенности у них не было. Однако в 19% случаев их уверенность не подтвердилась, и томограмма выявила наличие частичной отслойки трансплантата, а в 47% случаев не подтвердились их сомнения, и оказалось, что трансплантат полностью адаптирован.
ОСТ выявляла дополнительные данные и при вмешательствах на заднем отрезке. При удалении эпиретинальных мембран с помощью интегрированной системы ОСТ визуализировались остатки мембран и определялся объем ткани, захваченной пинцетом. Особенно ценными были интраоперационные изображения в сложных случаях фовеального ретиношизиса или витреошизиса с многослойными эпиретинальными мембранами. При операциях по поводу отслойки сетчатки ОСТ способствовала выявлению остаточной субретинальной жидкости при тампонаде витреальной полости перфлюорокарбоновой жидкостью или газо-воздушной смесью. При диабетической ретинопатии ОСТ помогала найти границу между тканью сетчатки и фиброзной тканью. При биопсии хориоидеи томограмма позволяла выбрать оптимальную глубину вмешательства.
В 36% случаев вмешательств на заднем отрезке хирургическая тактика была изменена благодаря ОСТ-находкам. Например, хирурги отказывались от лишних попыток удаления мембран, поскольку на ОСТ было четко видно, что поверхность сетчатки уже становилась достаточно свободной, и это делало операцию менее травматичной (рис. 2). В других случаях, напротив, хирургам казалось, что мембрана уже полностью удалена, однако ОСТ-исследование выявляло остаточные слои фиброзной ткани на поверхности сетчатки. В ряде случаев у хирургов создавалось впечатление неполного прилегания отслойки сетчатки, но ОСТ подтверждала, что сетчатка прилегла.
Действительно, субъективные впечатления и объективные данные отличались и при вмешательствах на заднем отрезке. Хирурги были уверены в полном удалении эпиретинальных мембран в 61% случаев, однако в 22% из этих случаев они оказались не правы. В 39% случаев у хирургов были сомнения в полноценности удаления мембран, однако в 15% из них эти сомнения оказались беспочвенными.
Учитывая, что при послойной кератопластике интраоперационная ОСТ изменила хирургическую тактику в 38% случаев, а при удалении эпиретинальных мембран – в 19% случаев, можно сказать, что интраоперационные ОСТ-снимки – это не только хорошие картинки, но и новая информация, способная изменить ход операции.
J.P. Ehlers, J. Goshe, W. J. Dupps et al. Determination of feasibility and utility of microscope-integrated optical coherence tomography during ophthalmic surgery. The DISCOVER study RESCAN results // JAMA Ophthalmol. – 2015. – Vol. 133. – P. 1124–1132.
