Рис. 1. Инструмент для выполнения вискодиссекции, включающий удлиненный изогнутый наконечник 25-го калибра, выполненный из нитинола, соединенный трубкой со шприцем объемом 10,0 мл, частично заполненным вискоэластичным препаратом. Подача вискоэластика контролируется ножной педалью витреотома
Рис. 2. Фотографии глазного дна пациентов. А – Глазное дно до операции: хорошо видна обширная фиброваскулярная мембрана и ТОС. Б – Глазное дно через три недели после операции с использованием инструментария 25-го калибра и проведения эндолазерной фотокоагуляции
В 1971 г. впервые была выполнена витрэктомия по поводу гемофтальма у пациента с сахарным диабетом. С этого момента методики хирургического лечения и инструментарий постоянно совершенствовались для достижения максимального результата во время витреоретинального вмешательства у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией (ПДРП). Значительным прорывом в этой области стало создание методики трансконъюнктивального выполнения витрэктомии через малый операционный разрез. Эта методика оказалась эффективной для хирургического лечения других патологических состояний заднего отрезка глаза, включая тракционную отслойку сетчатки (ТОС), возникшую на фоне сахарного диабета.
Использование инструментария 25-го калибра при проведении трансконъюнктивальной витрэктомии теоретически имеет ряд преимуществ по сравнению со стандартной методикой: отсутствие необходимости наложения швов на операционный разрез, сокращение времени проведения вмешательства, уменьшение операционной травмы, снижение риска развития воспалительной реакции, обеспечение более быстрой функциональной реабилитации пациентов. Кроме того, уменьшение количества инфузионного раствора, вводимого в полость глаза во время операции, и улучшенная конструкция наконечника витреотома позволяют более качественно удалять преретинальные мембраны.
С целью достижения максимального послеоперационного результата доктора Fortun и Hubbard III предложили новый инструмент для проведения вискоделаминации во время витрэктомии с использованием инструментария 25-го калибра, у пациентов с ПДРП и ТОС, возникшей на фоне сахарного диабета.
В исследовании приняли участие 28 пациентов (30 глаз). В среднем острота зрения до операции составляла 0,05 (от 0,5 до движения руки у лица).
Вискоделаминатор фирмы Peregrine Surgical Ltd. (Пенсильвания, США) состоит из удлиненного изогнутого наконечника 25-го калибра, изготовленного из нитинола (сплава титана и никеля), соединенного трубкой со шприцем объемом 10,0 мл, частично заполненным вискоэластичным препаратом (рис. 1). Шприц, в свою очередь, соединен с инжекторной системой, подача вискоэластика контролируется ножной педалью (как при введении силиконового масла в полость стекловидного тела).
Операции выполнили через малый операционный разрез с помощью системы для проведения витрэктомии Accurus фирмы Alcon (Техас, США) с использованием инструментария 25-го калибра. После удаления конъюнктивы вводили два троакара на расстоянии от 3,25 до 3,75 мм кзади от лимба в зависимости от наличия хрусталика. Все операционные разрезы выполнили изогнутыми. Инфузионную канюлю вводили в нижневисочной области. Для оптимальной визуализации операционного поля использовали бесконтактную широкоугольную систему (BIOM, Oculus, Wetzler, Германия). У всех пациентов была выявлена развитая ПДРП с образованием обширной фиброваскулярной мембраны и ТОС (рис. 2А). Инструмент для вискоделаминации использовали во время проведения всех операций.
После выполнения субтотальной витрэктомии в зоне соединения задней гиалоидной и преретинальной мембран очень аккуратно формировали отверстие небольшого диаметра. В это отверстие вводили вискоделаминатор таким образом, чтобы его наконечник был ориентирован параллельно поверхности сетчатки. Для отделения гиалоидной и фиброваскулярной мембран от поверхности сетчатки дозированно вводили вискоэластичный препарат (рис. 3А, Б). После окончания процесса деламинации фиброваскулярную мембрану удаляли с помощью наконечника витреотома (рис. 3В). Затем удаляли остатки стекловидного тела и выполняли эндолазерную панретинальную фотокоагуляцию. В случае наличия разрыва сетчатки проводили лазерную ретинопексию и жидкостно-газовый обмен или тампонаду газом.
Срок наблюдения составил от 23 до 688 дней. В послеоперационном периоде не выявили случаев рецидива отслойки сетчатки, которые бы потребовали проведения повторного хирургического вмешательства. На трех глазах выполнили операцию по поводу гемофтальма. Сетчатка прилежала у всех пациентов в течение всего срока наблюдения, признаков ТОС выявлено не было (рис. 2Б). В среднем острота зрения составляла 0,3 (от 0,8 до движения руки у лица). На 17 глазах острота зрения повысилась на 0,2 и больше, на 11 глазах – оставалась без изменения, снижения зрительных функций не отметили ни у одного пациента. На 15 глазах выявили наличие ятрогенных разрывов. На одном глазу отверстие склеростомии увеличили для введения ножниц 20-го калибра. Ни в одном случае не возникло необходимости продолжения операции с использованием инструментария 20-го калибра или применения ножниц для удаления преретинальной мембраны.
Далеко не всем пациентам с ТОС необходимо проведение вискодиссекции, ее рекомендуется выполнять в случае наличия значительной зоны адгезии фиброваскулярной мембраны к сетчатке, особенно если эта зона локализуется в труднодоступных областях; сочетанного регматогенного компонента, когда избыточная мобильность подлежащей сетчатки осложняет иссечение мембраны; а также при затруднении отделения задней гиалоидной мембраны.
По мнению авторов, предложенный вискоделаминатор позволяет существенно облегчить выполнение вискодиссекции за счет конструкции его наконечника. Возможность использования ножной педали для контроля подачи вискоэластика обеспечивает дозированное поступление препарата во время проведения операции, кроме того, хирург не нуждается в помощи ассистента. N
