Новый метод комбинированного лечения глаукомы в сочетании с катарактой

    В настоящее время в качестве антиглаукомного компонента при хирургическом лечении катаракты, осложненной глаукомой, широко используются комбинированные операции непроникающего типа, в том числе и с применением аутоткани [3]. Непроникающая склерэктомия занимает лидирующее место при хирургическом лечении глаукомы, так как микроинвазивна, имеет минимальный процент осложнений, возможность проведения дополнительных лазерных операций при повышении ВГД в отдаленном послеоперационном периоде. На кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов с 2008 г. ведется разработка хирургических методов лечения глаукомы [6].

    Для достижения стойкого гипотензивного эффекта при хирургии катаракты, осложненной открытоугольной глаукомой, нами была разработана модификация операции – непроникающая глубокая склерэктомия с дренированием супрахориоидального пространства. Одним из основателей непроникающей хирургии глаукомы является М.М. Краснов, который в 1964 г. предложил синустомию [2]. В дальнейшем Б.Н. Алексеев предложил использовать шероховатый зонд, с помощью которого удалялся слой эндотелия, тем самым трабекула становилась тоньше и более проницаемой для камерной влаги [1]. Далее в 1986 г. Федоров С.Н. и Козлов В.И. предложили непроникающую глубокую склерэктомию [4]. С появлением данной методики многие хирурги предлагают свои модификации, которые направлены на создание стойкого гипотензивного эффекта и уменьшение числа постоперационных осложнений. Основой для данной операции послужил метод лечения глаукомы, разработанный на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов проф. Фроловым М.А. с соавторами в 2008 г. [6].

    Цель – разработка нового метода комбинированного лечения пациентов с катарактой и глаукомой путем проведения факоэмульсификации катаракты в сочетании с непроникающей глубокой склерэктомией и дренированием супрахориоидального пространства аутосклерой, оценка результатов хирургического лечения.

    Материал и методы. В исследование включены 16 пациентов (16 глаз) с осложненной катарактой в сочетании с некомпенсированной В-С глаукомой II-III стадий на максимальном гипотензивном режиме. Внутриглазное давление до операции составило 33,4±2,8 (на режиме).

    Оперативное лечение осуществлялось следующим путем: производили разрез конъюнктивы в 5 мм от лимба от 10 до 1 ч. Отсепаровывали конъюнктиву и теноновую оболочку от склеры от лимба. Производили коагуляцию сосудов склеры. С помощью склерального ножа выкраивали прямоугольный склеральный лоскут основанием к лимбу на 2/3 толщины склеры, размером 3х4 мм. В дальнейшем на оставшейся поверхности 1/3 склеры производили продольные, параллельные разрезы, из которых в дальнейшем формировали четыре полоски длиной 4 мм, шириной 0,5 мм и выкраивали дистальную полоску до плоской части цилиарного тела. При помощи шпателя приготавливали тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной до 4 мм, куда заводили отсепарованную ранее дистальную полоску склеры на глубину 3,5 мм. Таким образом, аутодренажом в данном способе служит собственная склера пациента. Из оставшихся трех склеральных полосок срединную отсепаровывали полностью, обнажая поверхность цилиарного тела. Далее в области дренажной системы угла передней камеры глаза удаляли наружную стенку шлеммова канала, также удаляли роговичную ткань до 2,0 мм вверх от синуса, ирис-пинцетом удаляли пигментный эпителий с внутренней стенки шлеммова канала, где в дальнейшем будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры, создавая фильтрационную зону. Далее производили экстракцию катаракты методом стандартной факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы. Роговичный разрез - 2,2 мм. Прямоугольный лоскут ушивали двумя узловыми швами. Накладывали непрерывный шов на конъюнктиву.

    Результаты и обсуждение. Интраоперационных осложнений не отмечалось. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Во всех случаях была отмечена слабо выраженная воспалительная реакция I степени, согласно классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой [5]. Все пациенты были выписаны из стационара в удовлетворительном состоянии на третьи сутки (ВГД - 17,0±2,6). В отдаленном послеоперационном периоде (3 мес.) у 15 пациентов отмечалась нормализация ВГД 16±2,3, и в одном случае было отмечено повышение ВГД, что потребовало добавления гипотензивной терапии.

    Выводы. Предложенный нами метод является малотравматичным, безопасным, способствует стабилизации внутриглазного давления, не требует применения донорского материала. Такой вид оперативного вмешательства может быть проведен при любой стадии глаукомы. Безусловно, в современных условиях преимуществом является одномоментное хирургическое вмешательство, которое решает экономические, социальные, морально-психологические, финансовые вопросы, уменьшает количество дней пребывания пациента в стационаре. Данная операция может применяться как отдельная операция, так и в сочетании с хирургией катаракты.