Новый параметр для определения оптической силы объемозамещающей иол

    Актуальность

    Одной из основных причин возникновения рефракционных ошибок в интраокулярной коррекции афакии является неточное определение положение интраокулярной линзы (ИОЛ) в капсульном мешке хрусталика (КМХ) [2, 4, 8]. Однако определение его до операции является сложной задачей ввиду вариабельности индивидуальных параметров нативных хрусталиков и ИОЛ. В смешанных формулах расчета оптической силы ИОЛ (third-generation formulas) используются различные параметры для определения «планируемого положения» конкретного типа ИОЛ: Estimated Lens Position (ELP) [9], или «эффективное положение ИОЛ» – Effective Lens Position [7], или эквивалентный ему параметр persACD – положение конкретного типа ИОЛ относительно роговицы [6]. В формуле Olsen (fourth-generation formula) [8] для определения ELP используется константа С, отражающая среднее значение положения конкретной ИОЛ в КМХ в репрезентативной выборке, и зависящая от биометрической толщины хрусталика. Наиболее распространена константа А (A-const), характеризующая положение конкретной модели ИОЛ в глазу. Однако перечисленные методы позволяют получить лишь среднестатистические данные, на основе которых можно рассчитать усредненную константу для того или иного типа линз, что не исключает вероятности рефракционной ошибки в большей или меньшей степени.

    Нами разрабатываются и изучаются объемозамещающие ИОЛ на основе эластичной плоскостной торсионной гаптики – Plate Torsion Haptic Intraocular Lens (PTHIOL) (Патент РФ № 2208418), обеспечивающие восстановление формы КМХ после удаления катаракты, анатомо-топографических взаимоотношений в глазу, и уменьшающие вероятность развития вторичных катаракт. Концепция данного имплантата предусматривает растяжение КМХ как в направлении экватора, так и в передне-заднем направлении с максимальным приближением оптической части линзы к задней капсуле хрусталика (ЗКХ). Последнее дает основание предположить, что дооперационное положение ЗКХ может объективно отражать реальное послеоперационное положение оптической части PTHIOL и являться ориентиром для определения последней с целью уточнения расчета оптической силы данного имплантата.

    Цель

    Анализ эффективности применения нового параметра для расчета оптической силы PTHIOL – расстояния от вершины роговицы до задней капсулы хрусталика (cornea – posterior chamber distance, CPCD).

    Материал и методы

    Проанализированы клинические результаты стандартной неосложненной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) с циркулярным капсулорексисом размером 5,0-5,5 мм и имплантацией PTHIOL модели «МИОЛ-28» шириной 5,5 мм, длиной 15,5 мм и толщиной 0,2 мм из гидрофобного акрила (ООО предприятие «Репер-НН», г. Н. Новгород) через разрез 2,2 мм у 53 пациентов (53 глаза), 20 мужчин (37,7%) и 33 женщин (62,3%) в возрасте в среднем 61,6±12,8 лет в срок наблюдения от 6 месяцев до 7 лет (в среднем 3,4±2,8 лет). Острота зрения (ОЗ) до операции с коррекцией составила от 0,05 до 0,3 (в среднем 0,08±0,02). У 12 пациентов (22,64%) имелась осевая миопия высокой степени с длиной передне-задней оси глаза от 27,42 до 31,29 мм (в среднем 29,10±1,59 мм). Всем пациентам проводили стандартный объем обследования, принятый в катарактальной хирургии. Дополнительно в до- и послеоперационном периоде на 3-й день, через 1 и 3 месяца выполняли УБМ на приборе «Accutome UBM Plus» (США). Производили сканирование переднего отрезка глаза в горизонтальной плоскости. На полученных сканах проводили измерение дистанции от вершины передней поверхности роговицы до задней капсулы хрусталика по перпендикуляру. Данный параметр расценивали как CPCD. Полученные данные до- и послеоперационного CPCD подвергали статистической обработке в программе «Statistica 6.1»: рассчитывали средние показатели, вариабельность их значений и определяли достоверность различий с помощью критерия Стьюдента и критерия Манна – Уитни, а также оценку направленности изменений указанного параметра с помощью критерия Уилкоксона для зависимых выборок. По полученным значениям дооперационного CPCD теоретически по Holladay registry определяли константу А, которую использовали с формулой SRK/T, а также уточняли ее по значениям послеоперационного CPCD и рефрактометрии в отдаленные сроки наблюдения.

    Результаты

    Диапазон значений дооперационного CPCD составил от 6,9 до 8,1 мм, диапазон значений послеоперационного CPCD – от 6,5 до 8,2 мм. При анализе различий значений CPCD до и после операции было установлено, что на 3 глазах (5,66%) они полностью совпадали, на 17 глазах (32,08%) значение CPCD после операции по сравнению с дооперационным увеличилось и на 33 глазах (62,26%) – уменьшилось. Статистическая значимость сдвига значений CPCD после операции в сторону уменьшения по сравнению с дооперационным положением ЗКХ была подтверждена критерием Уилкоксона Тэмп=274,5 для выборки из 50 пациентов при критическом значении Ткр=397 (p<0,01). При этом отклонение послеоперационного CPCD от дооперационных значений в ту или другую сторону в пределах 0,1-0,2 мм наблюдалось на 24 глазах (45,28%), в пределах 0,3-0,4 мм – на 20 (37,74%) и 0,5 мм и более – на 6 глазах (11,32%). Среднее значение CPCD после операции оказалось равным 7,40±0,09 мм и статистически значимо, но с тенденцией к недостоверности различий (р=0,048 по t-тесту Стьюдента и критерий Манна – Уитни, находящийся в зоне неопределенности: Uэмп=1120 при Uкр=1143 для p=0,05 и 1035 для p=0,01) отличалось от значений дооперационного CPCD (7,52±0,08 мм).

    На основе полученных значений CPCD была определена средняя А-const для теоретической линзы, равная 122,4 (соответственно значению дооперационного CPCD), и, по практически полученным рефракционным результатам, равная 121,9 (соответственно значению послеоперационного CPCD).

    Значение определения точного положения ИОЛ в конкретном глазу с целью расчета средних и персонализированных констант и повышения точности расчета оптической силы ИОЛ для достижения наилучшего рефракционного результата операции не вызывает сомнения. Полученные нами при анализе 53 операций результаты, а именно отличие послеоперационного CPCD от дооперационного значения на границе статистической значимости различий, делают возможным прогнозирование с достаточной достоверностью послеоперационного положения PTHIOL, а следовательно, более точный расчет требуемой ее оптической силы, а продолжение исследований данного параметра на большем клиническом материале, возможно, позволит получить более определенные данные.

    Необходимо отметить, что современные методы визуализации, такие как УБМ, ОКТ, оптическая биометрия, Шемпфлюг-камера, позволяют определить биометрическое положение ЗКХ методом визуальной фиксации, что является более точным по сравнению с расчетными методиками. Нами была использована УБМ, которая по точности незначительно уступает оптической биометрии [5], а кроме того, позволяет визуально оценить положение всей PTHIOL в КМХ и анализировать его состояние и форму.

    Наконец, согласно современным представлениям о путях повышения точности расчета оптической силы ИОЛ, для каждой модели линзы и конкретного глаза рекомендуется определение персонализированных констант [1, 3, 4, 9]. На основе определения CPCD возможен расчет как средних констант для PTHIOL, так и персонализация константы, что является основой для повышения рефракционного результата интраокулярной коррекции афакии с использование данного типа линз.

    Выводы

    1. Предложен новый параметр, характеризующий положение PTHIOL в глазу, который можно использовать для определения оптической силы и константы А, как средней, так и персонифицированной, объемозамещающей ИОЛ – CPCD (cornea – posterior chamber distance, расстояние от вершины роговицы до задней капсулы хрусталика).

    2. Показано, что при применении PTHIOL дооперационное значение CPCD (7,52±0,08 мм) в достаточной мере (p=0,048, Uэмп=1120) близко к послеоперационному его значению (7,40±0,09 мм), чтобы использовать данный параметр для расчета средней А-константы для данного типа ИОЛ, равной 121,9.

    3. Определение CPCD позволяет персонифицировать А-константу для PTHIOL для каждого конкретного глаза, что открывает возможности для повышения точности рефракционного результата интраокулярной коррекции афакии с использованием PTHIOL.