Таблица 1 Сравнительный анализ показателей раневого процесса при различных вариантах барьерной амниопластики, сут., M±m
Таблица 2 Динамика клеточного состава мазков-соскобов из зоны хирургического воздействия в сравниваемых группах, %, M±m
Радикальным методом лечения птеригиума является его хирургическое удаление. Критериями эффективности хирургического лечения считаются формирование в операционной зоне нормотрофического аваскулярного рубца, восстановление нормальной рефракции роговицы и отсутствие рецидива птеригиума. К настоящему времени предложено большое количество методов оперативного лечения птеригиума, но ни один из них не гарантирует безрецидивный эффект операции. По данным литературы, частота рецидивов после удаления птеригиума варьирует от 40 до 70% [2, 3, 5, 13, 14].
Для того чтобы избежать рецидивирование заболевания в послеоперационном периоде, в последние годы в хирургическом лечении птеригиума используют барьерную аллопластику. При выборе пластического материала для формирования барьера, препятствующего повторному росту птеригиума, особое внимание обращено на амнион, снижающий активность процессов фиброобразования, неоваскуляризации, патологического рубцевания и, следовательно, риск возникновения рецидива птеригиума [1, 7, 10].
В настоящий момент актуальным и нерешенным остается вопрос о выборе оптимальной зоны для проведения барьерной амниопластики после удаления птеригиума и критериев, объективно характеризующих ее эффективность.
Мы сочли целесообразным расположить амниотический барьер в зоне изначального роста сосудистой сети, берущей начало в области полулунной складки, так как после стандартной амниопластики в зоне лимба рецидивирование заболевания сохраняется у 15% пациентов [6].
Цель
Оценить эффективность нового способа барьерной амниопластики при хирургическом лечении первичного прогрессирующего птеригиума.
Материал и методы
Под наблюдением находилось 64 пациента (64 глаза) в возрасте от 52 до 73 лет (средний возраст 65±8,0 лет), оперированных в Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России по поводу первичного прогрессирующего птеригиума.
Все пациенты были разделены на две группы, сопоставимые по полу, возрасту, степени выраженности птеригиума. Основную группу составили 32 человека (32 глаза). Данным пациентам в ходе операции выполняли барьерную амниопластику в зоне изначального роста птеригиума по разработанному нами способу [6].
Контрольную группу составили 32 пациента (32 глаз), которым оперативное лечение выполнялось с применением стандартной барьерной амниопластики в зоне лимба [10].
Основными критериями клинической эффективности хирургического лечения птеригиума являлись: динамика раневого процесса, индекса заболевания поверхности глаза, осмолярности слезной жидкости (ОСЖ) в сравниваемых группах. Также через 1 год оценивалась частота рецидивирования птеригиума.
Помимо стандартных офтальмологических обследований (визометрия, тонометрия, офтальмометрия, биомикроскопия) для оценки воспалительных реакций в работе были использованы специальные методы: определение ОСЖ, pH слезы, цитологическая оценка раневого процесса, а также оценивался индекс заболевания поверхности глаза – Ocular Surface Disease Index (OSDI).
ОСЖ исследовали с помощью прибора TearLab в Osmolarity System (США), за вариант нормы считали ОСЖ, равную в среднем 317,4±1,2 мОсм/л [2].
pH слезы оценивали с помощью лакмусовых тест-полосок (Lachner, Чехия). За вариант нормы была взята pH слезы, равная 6,6–7,4 ед. (в среднем 7,1±0,3 ед.) [2].
Цитологическую оценку состояния раневого процесса исследовали по соскобу с поверхности раны, под иммерсионным микроскопом Leica DM LS2 (Германия) в 10 полях зрения подсчитывали клеточный состав (нейтрофильные лейкоциты, макрофаги, лимфоциты, фибробласты) и выражали в % [8, 9, 15].
Индекс заболевания поверхности глаза OSDI оценивали по результатам анкетирования до операции и через 1,5 месяца после и выражали в баллах от 0 до 100. За вариант нормы брали оценку 0–13 баллов, 14–22 балла считали умеренной степенью заболевания, более 22 баллов – тяжелой степенью заболевания поверхности глаза.
Полученные в ходе исследований числовые значения были статистически обработаны с помощью программного обеспечения Microsoft Office Exсel 2007. Проверка нормальности распределений осуществлялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде M±m, где M – среднее значение, m – стандартная ошибка. Количественные показатели сравнивались с использованием t-критерия Стьюдента. Отличия считались значимыми на уровне 0,05.
Результаты
Операция у пациентов обеих групп протекала без осложнений. Клинические особенности раневого процесса при хирургическом лечении прогрессирующего птеригиума приведены в табл. 1.
Анализ представленных в табл. 1 данных показал, что продолжительность клинических признаков конъюнктивального воспаления у пациентов основной группы, в сравнении с контрольной, была достоверно меньше. Сроки полной эпителизации роговицы у пациентов основной группы сократились в 1,7 раза, витализации амниона – в 1,5 раза, в сравнении с контрольной. Полное восстановление показателей pH слезы до варианта нормы потребовало у пациентов основной группы меньше в 1,5 раза времени, чем в контрольной (р<0,05).
Сравнительная цитологическая картина раневого процесса при различных вариантах амнионопластики представлена в табл. 2.
Как видно из табл. 2 в цитограммах, выполненных после операции, у пациентов основной группы по сравнению с контрольной наблюдалось более быстрое стихании воспалительного процесса. Так, к 5–7 суткам после операции у пациентов основной группы среднее количество нейтрофильных лейкоцитов, макрофагов и лимфоцитов имело тенденцию к снижению, в то время как в контрольной группе сохранялись их высокие значения, что свидетельствовало о сохранении местного воспаления. И только к 10–14-м суткам в контрольной группе отмечалась тенденция к уменьшению частоты воспалительных клеток и практически полное отсутствие таковых в основной группе (p<0,05).
Сравнительный анализ состояния системы глазной поверхности в зависимости от способа амниопластики представлен в табл. 3.
Исходно показатели ОСЖ и OSDI в сравниваемых группах имели умеренно повышенные значения, что указывало на наличие воспалительной реакции системы глазной поверхности, обусловленной агрессивным ростом птеригиума и нестабильностью слезной жидкости.
В динамике послеоперационного наблюдения через 1,5 месяца в основной группе пациентов произошло статистически значимое снижение показателей ОСЖ и OSDI до значений, сопоставимых с нормальными, что свидетельствовало о постепенном купировании вялотекущего воспалительного процесса, а также, вероятно, об отсутствии дополнительного фактора, раздражающего область лимба.
В то же время у пациентов в контрольной группе исследования через 1,5 месяца после операции сохранялись повышенные показатели ОСЖ, что говорило о вялотекущем воспалительном процессе и высоком риске рецидивирования.
В динамике послеоперационного наблюдения спустя 1 год после операции у 3 пациентов контрольной группы диагностирован рецидив птеригиума, при отсутствии такового в основной группе.
Выводы
1. Разработан и внедрен в клиническую практику новый эффективный способ хирургического лечения первичного прогрессирующего птеригиума, включающий перемещение места выполнения барьерной амниопластики из зоны лимба в область изначального роста кровеносных сосудов птеригиума – область полулунной складки.
2. Предложенная технология хирургического лечения первичного птеригиума позитивно влияет на течение воспалительно-репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства, предотвращая развитие рецидивов.
