Новый подход к хирургии субфовеолярной фиброваскулярной ткани

    Влажная форма возрастной макулярной дегенерации (ВМД) является ведущей причиной необратимого снижения центрального зрения у пациентов старше 65 лет в экономически развитых странах [5, 6, 9].

    В последние годы в лечении влажной формы ВМД широкое распространение получили ингибиторы фактора роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Grows Factor – VEGF), в частности препарат ранибизумаб (Луцентис®, «Новартис»). Проведенные исследования доказали эффективность интравитреального введения ранибизумаба при влажной форме ВМД [7]. Однако в настоящее время установлено, что некоторые типы неоваскуляризации устойчивы к проведению антивазопролиферативной терапии и требуют многократных интравитреальных инъекций [8]. Еще одним доводом необходимости пересмотра взглядов на анти-VEGF-терапию является сохранность фиброваскулярного комплекса, деформирующего профиль сетчатки, несмотря на проводимое лечение.

    С начала 90-х гг. XX в. в лечении влажной формы ВМД получили распространение методы субмакулярной хирургии [1-3]. Однако в литературе нет однозначного мнения по поводу эффективности хирургического удаления неоваскулярных мембран. Необходимо дальнейшее изучение возможности дифференцированного хирургического подхода к лечению влажной формы ВМД в зависимости от стадии заболевания, размера и локализации патологического очага.

    Цель – оценить эффективность удаления фиброваскулярных мембран у пациентов с влажной формой ВМД.

    Материал и методы. Под наблюдением находились 14 пациентов (14 глаз) с влажной формой ВМД в возрасте от 57 до 67 лет (средний возраст 61,8±2 года), из них женщин было 9 (64,2%), мужчин – 5 (35,8%), которым было проведено удаление фиброваскулярной мембраны. Техника оперативного лечения заключалась в выполнении частичной витрэктомии 25G, дренировании субретинальной жидкости и удалении неоваскулярной мембраны через ретинотомическое отверстие у края экссудативной отслойки сетчатки. Вокруг ретинотомии осуществлялась отграничивающая лазеркоагуляция сетчатки в среде перфторорганического соединения. Операция завершалась тампонадой витреальной полости 16% газо-воздушной смесью (C₂F₆). Сроки послеоперационного наблюдения составили 3 мес.

    Всем пациентам было проведено полное офтальмологическое обследование, включающее офтальмобиомикроскопию глазного дна при помощи асферической линзы 78D. Оптическая когерентная томография (ОКТ, SOCT Copernicus HR, Optopol technology) и микропериметрия (MP1 Microperimeter, Nidek Technologies) проводились до и через 1, 3 мес. после лечения. При проведении микропериметрии использовался стандартный стимул размером 0,43° (Goldmann III) и длительностью 200 мс. Применялась автоматическая программа, тестирующая 45 точек двенадцати градусов с центром в области фиксации, исследование проводилось с точностью до 2 дБ. Локализация точки фиксации определялась с помощью фиксационного теста.

    Острота зрения у больных до операции составила в среднем 0,05±0,03. Офтальмоскопически субретинально определялась фиброзная ткань. В некоторых случаях офтальмоскопировались геморрагии. По данным OКT под слоем нейроэпителия визуализировалось оптически гиперрефлективное образование – фиброваскулярная ткань, размеры которой в среднем составляли 435±87 мкм×253±125 мкм. У 11 пациентов сохранялась остаточная активность хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ) – определялась незначительная экссудативная отслойка нейроэпителия высотой до 56±25 мкм, визуализировались интраретинальные кисты, толщина сетчатки в среднем составляла 358±42 мкм. Пигментный эпителий и фоторецепторы в области патологического очага отсутствовали. По данным микропериметрии центр области фиксации располагался эксцентрично в 7°-10° от фовеа. Смещение точки фиксации происходило на границу между функционально активной тканью и тканью с грубым нарушением световой чувствительности – до 0 дБ в области формирования субретинального рубца с постепенным восстановлением в парацентральных областях. Средние показатели световой чувствительности были снижены и составили 1,2±0,6 дБ.

    Результаты и обсуждение. У 3 (21,4%) пациентов с обширной фиброзной неоваскулярной мембраной размерами 617±35×2934±98 мкм и остротой зрения 0,005-0,01 во время операции было отмечено развитие массивных геморрагий и повреждение сетчатки. В одном случае (7,1%) не удалось удалить рубцовую ткань из-за плотного сращения с сетчаткой. У 4 (28,5%) больных при удалении мембраны наблюдалось расширение ретинотомического доступа. У остальных 6 (42,8%) пациентов каких-либо затруднений и осложнений во время операции выявлено не было.

    Через месяц после операции у 3 (21,4%) пациентов острота зрения улучшилась и в среднем составила 0,09±0,02. До операции у этих пациентов выявлялась фиброваскулярная мембрана с экссудативной отслойкой нейроэпителия в фовеа. Улучшение остроты зрения было связано, вероятно, с относительно небольшими изменениями пигментного и нейроэпителия. По данным микропериметрии в этой группе пациентов наблюдалось смещение точки фиксации взора на 2° центральнее и увеличение показателей световой чувствительности на 0,43 дБ. У остальных 11 (78,5%) больных острота зрения соответствовала исходным значениям.

    По данным OКT через месяц после операции выявлено истончение слоев сетчатки до 115±15 мкм в фовеа, в области прорастания мембраны определялось полное отсутствие слоя пигментного эпителия и фоторецепторов. Через 3 мес. динамического наблюдения не было выявлено ухудшения остроты зрения, рецидива неоваскуляризации и прогрессирования атрофии пигментного эпителия.

    Таким образом, у пациентов с субретинальной неоваскулярной мембраной и явлениями фиброза улучшение остроты зрения после субмакулярной хирургии возможно при экссудативной отслойке нейроэпителия в фовеа. У пациентов с обширной фиброваскулярной мембраной имеется высокий риск развития интраоперационных осложнений. Улучшения остроты зрения у таких пациентов в послеоперационном периоде не наблюдалось. Кроме того, в послеоперационном периоде выявлялось истончение слоев сетчатки. Низкий функциональный эффект обусловлен поражением основного дифференциатора функционально активной платформы фоторецепторов – пигментного эпителия, что нарушает процессы физиологической диффузии из хориокапиллярного слоя. Нивелирование подобного эффекта возможно только при восстановлении или замещении пигментного эпителия сетчатки.

    Выводы. Хирургическое удаление фиброваскулярных мембран у пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации позволяет в 21,4% случаев добиться повышения остроты зрения (в среднем до 0,09±0,02 со смещением точки фиксации взора на 2° к центру). При этом прогноз оперативного лечения зависит от исходного размера и расположения неоваскулярной мембраны, активности процесса, целостности нейро- и пигментного эпителия.