Новый протокол диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

    Актуальность

    Цитомегаловирус (ЦМВ) относится к семейству β-герпесвирусов, в котором является самым крупным представителем. Его геном представляет собой двухспиральную ДНК, а вирион покрыт гликопротеиновой оболочкой [4]. Распространение ЦМВ в человеческой популяции составляет в разных странах от 40 до 100% [12]. ЦМВ персистирует в организме человека пожизненно в виде латентной инфекции, не вызывая у иммунокомпетентных носителей клинических проявлений [13], но при иммуносупрессивных состояниях ЦМВ может стать причиной многих тяжелых органных поражений, в том числе цитомегаловирусного ретинита (ЦМВР) [14]. ЦМВР является самым распространенным офтальмологическим осложнением синдрома приобретенного иммунодефицита [5, 8], но после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) встречается значительно реже [2, 7].

    Цель

    Представить разработанный авторами протокол диагностики и лечения цитомегаловирусного ретинита, развивающегося после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.

    Материал и методы

    Группа пациентов, которым проводится аллогенная ТГСК в ФНКЦ «ДГОИ им Д. Рогачева» – это дети, страдающие гемобластозами, первичными иммунодефицитами и тяжелыми формами врожденных анемий. ТГСК является единственным куративным методом лечения данной группы заболеваний.

    Развитию органных поражений, ассоциированных с ЦМВ, предшествует ЦМВ-виремия. Для верификации этого состояния проводят полимеразную цепную реакцию (ПЦР) плазмы крови один раз в неделю после ТГСК. При обнаружении ЦМВ-виремии пациенту проводится офтальмоскопия глазного дна с мидриазом 1 раз в неделю. В тех случаях, когда значения копий вируса в плазме крови достигают 3000 копий/мл, осмотр глазного дна проводят в условиях седации с полной циклоплегией и склерокомпрессией, а также делают флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю вплоть до появления в крови специфических анти-ЦМВ лимфоцитов.

    При появлении на глазном дне белых очагов неправильной формы пациенту проводится интравитреальное введение ганцикловира 2,0 мг в 1,0 мл физиологического раствора с одномоментным забором внутриглазной жидкости 1 раз в неделю. При выявленной ганцикловир-резистентности проводят интравитреальное введение фоскавира 2,4 мг / 0,1 мл. При суммарной площади очагов 10 ДД и более или при обнаружении в водянистой влаге копий ЦМВ, количество которых превышает 50000, дозу увеличивают до 4,0 мг / 0,1 мл. Введения противовирусных препаратов в витреальную полость проводятся до двукратного определения отрицательной ПЦР камерной влаги и офтальмоскопически определенной регрессии очагов ЦМВ ретинита. Непосредственно перед каждой манипуляцией ребенку осматривают глазное дно с полной циклоплегией и склерокомпрессией и проводят флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю.

    После элиминации воспалительных очагов и негативизации ПЦР водянистой влаги пациенту проводят осмотр глазного дна в условиях седации с полной циклоплегией и склерокомпрессией и флюоресцентную ангиографию 1 раз в неделю вплоть до появления в крови специфических антиЦМВ лимфоцитов.

    В качестве примера приводим клинический случай. Мальчик Ф, 1 год, наблюдается в ФНКЦ «ДГОИ им. Д. Рогачева» с диагнозом: «Острый миелобластный лейкоз». Пациенту проведена аллогенная ТГСК с TCR αβ/ CD 19 деплецией от гаплоидентичного донора (отца). Согласно данным многих исследований ТГСК от гаплоидентичного или неродственного донора с использованием αβ-деплеции (в сочетании с CD19 деплецией) обеспечивает надежное приживление, ускоренную по сравнению с тотальной деплецией иммунореконституцию и эффективную профилактику реакции «трансплантат против хозяина» [9].

    Реципиент был ЦМВ серопозитивен, донор серонегативен. Приживление наступило в декретированные сроки, на 30 сутки после ТГСК химеризм донорский.

    При вирусологическом мониторинге на 30 сутки в крови методом ПЦР отмечалось появление 2800 коп/мл ЦМВ, начата противовирусная терапия ганцикловиром. Однако, учитывая отсутствие иммунореконституции, ЦМВ негативный статус донора, отмечался рост ЦМВ-виремии, что потребовало проведение эскалации противовирусной терапии фоскарнетом и инфузии донорских лимфоцитов памяти (СD45RA деплетированных) от альтернативного ЦМВ позитивного донора (матери), после чего отмечено постепенное уменьшение ЦМВ-виремии и экспансии на 150 сутки после ТГСК в периферической крови CD8 Т-лимфоцитов, специфичных к цитомегаловирусу.

    На 60 сутки, во время планового офтальмологического осмотра, выявлены двухсторонние белые ретинальные очаги с неровными краями, суммарной площадью до 7 ДД. Методом флюоресцентной ангиографии глазного дна выявлена ретинальная гипоперфузия в зоне воспалительных изменений, наблюдаемая во время артериальной фазы. Начиная с капиллярной фазы исследования отмечалось накопление контраста в зоне очагов, гиперфлюоресценция усиливалась с каждым циклом рециркуляции контрастного вещества. Был поставлен диагноз: двухсторонний острый ЦМВ ретинит.

    Пациенту проведена серия интравитреальных введений противовирусных препаратов (Ганцикловир 2,0 мг в 0,1 мл физиологического раствора № 7 и фоскавир 2,4 мг в 0,1 мг № 4). Инъекции проводились в условиях асептического операционного блока и сопровождались забором водянистой влаги из передней камеры. В получаемом материале отмечался рост копий ЦМВ до 76 суток, несмотря на 3 инъекции препарата ганцикловир. Однако начиная с четвертой манипуляции и далее было выявлено уменьшение содержания ЦМВ во внутриглазной жидкости и полная их элиминация после 11 интравитреальных введений противовирусных препаратов. После каждой инъекции площадь воспалительного очага уменьшалась, он становился менее ярким, а его края более ровными. Разрешение ЦМВ хориоретинита совпало с появлением ЦМВ специфичных лимфоцитов в периферической крови.

    ЦМВ-ретинит, развивающийся у реципиентов костного мозга и гемопоэтических стволовых клеток, часто становится причиной необратимой слепоты. Вышесказанное связано с неконтролируемым ростом площади патологических очагов в период острого воспаления [1], а также с развитием отслойки сетчатки в отсроченном периоде [3]. Принимая во внимание сложность визометрического исследования в педиатрической практике, следует помнить о том, что манифестация ЦМВ-ретинита может характеризоваться бессимптомным течением, особенно если первичные очаги расположены на периферии. Из вышесказанного следует, что единственной возможностью сохранить зрение у детей, страдающих ЦМВ-ретинитом, является постоянный офтальмологический мониторинг в посттрансплантационном периоде.

    Заключение

    Эффективность интравитреального введения противовирусных препаратов, описанная в мировой литературе [6, 10, 11], демонстрируется в описанном клиническом примере. Мониторинг активности ЦМВ поражения заднего отрезка глаза при помощи ПЦР камерной влаги позволил нам контролировать активность вируса и быть уверенными в его элиминации после завершения лечения.