О частоте проведения витрео-ретинальных вмешательств после хирургического удаления опухолей иридоцилиарной зоны

    Транссклеральная эксцизия (иридоциклэктомия либо послойная склерувэктомия) является основным методом лечения внутриглазных опухолей переднего отрезка. Однако при выполнении этой операции возможны осложнения: повреждение сетчатки с её отслойкой, кровоизлияния в полость стекловидного тела, выпадение стекловидного тела с развитием пролиферативной витреоретинопатии, что нередко требует проведения витрео-ретинальных вмешательств.

    Цель – оценить частоту проведения витрео-ретинальных вмешательств после хирургического удаления опухолей иридоцилиарной зоны.

    Материалы и методы . В МНТК «Микрохирургия глаза», г.Москва, за период с 2003г. по 2013г. хирургическое удаление опухоли иридоцилиарной зоны выполнено 79 пациентам; из них опухоли радужки и цилиарного тела были у 56 пациентов, опухоли радужки, цилиарного тела и хориоидеи у 23 пациентов. Доступным наблюдению оказался 71 пациент, который и был включен в данное исследование.

    Средний возраст пациентов перед операцией составил 51,3 года (от 3 до 82 лет). Среди пациентов было 55 женщин и 24 мужчины.

    Размеры опухолей радужки и цилиарного тела – от 30? до 150?, с блокадой УПК различной степени. Высота новообразований цилиарного тела и хориоидеи – до 7,3мм, максимально периферический край новообразования находился в 12,4мм от лимба.

    Большая часть новообразований локализовалась в нижней половине глазного яблока – 72%: в нижнем - 19%, в нижне-внутреннем - 24% и в нижне-наружном секторе - 29%.

    У 67 пациентов имелись локальные помутнения в хрусталике в соответствующем секторе; у 11 пациентов диагностирована полная осложненная катаракта; у 1 пациента – афакия.

    Состояние зрительных функций до лечения: светоощущение-0,1 – 12 пациентов, 0,1-0,4 – 14, от 0,4 и выше – 53. Низкое зрение объяснялось наличием зрелой катаракты или обтурацией зоны зрачка опухолевой тканью.

    ВГД находилось в пределах среднестатистической нормы у 74 пациентов и составляло в среднем 16,2±0,3мм рт.ст. Восемь пациентов получали гипотензивную терапию по поводу первичной открытоугольной глаукомы I-II ст., при этом показатели ВГД и оттока коррелировали с показателями парного глаза. У 5 пациентов ВГД составило 31,6±3,6мм рт.ст. и было купировано до операции терапевтическими методами.

    Все пациенты оперированы под общей анестезией с управляемой гипотонией.

    Пациентам с цилиохориоидальной локализацией предварительно (за 2-3 недели) производили отграничительную криопексию, а также интраоперационно - трансклеральную коагуляцию, отступя 1,5-2мм от определенных при трансиллюминации границ опухоли. В 12 случаях производили полслойную склероувеоэктомию на ? - ? толщины склеры.

    Сочетать основную операцию с экстракцией катаракты (ЭК) потребовалось в 7 случаях, в 6 из них с имплантацией ИОЛ, в 1 случае афакии – одновременно имплантировали – ИОЛ. В течение первых 3 месяцев после операции ЭК+ИОЛ выполнена у 5 пациентов; в период от 3 до 6 месяцев – 2 пациентам; в период от 6 до 12 месяцев – 5 пациентам, после 1 года – 6 пациентам. У 1 пациента выполнена отсроченная имплантация ИОЛ.

    Хирургическое удаление опухоли в 3 случаях сочеталось с брахитерапией.

    Средний срок наблюдения составил 2 года 6 месяцев. От 0 до 3 месяцев наблюдались 8 пациентов; от 3 месяцев до 1 года - 23 пациента, от 1 года до 3 лет - 27 пациентов; от 3-х до 5 лет – 12 пациентов; от 5 до 10 лет – 9 пациентов.

    Результаты и обсуждение. Гистологически диагностированы следующие опухоли: меланома веретеноклеточного и эпителиодного типа – 45, лейомиома – 21, аденома пигментного эпителия – 3, киста – 4, эпителиома – 2, миоэпителиальная опухоль – 1, медуллоэпителиома злокачественная – 1, медуллоэпителиома эмбриональная – 1, меланоцитома – 1.

    Витреоретинальные осложнения, потребовавшие хирургического вмешательства, возникли у 4 пациентов (6%) с цилиохориоидальной локализацией опухоли: гемофтальм (n=1), тракционная отслойка сетчатки (n=2), прогрессирующее развитие ПВР, проявлявшейся плоской отслойкой сетчатки и гипотонией (n=2). При этом максимально задний край новообразования находился в 8,3мм, 10,5мм, 12мм, 12,4мм от лимба; протяженность составила 80°, 85°, 135° и 150°; толщина опухолей – 4,4мм, 5,3мм, 6мм и 7,3мм.

    У одной пациентки через 2,5 недели после удаления опухоли проведена субтотальная витрэктомия (СТВ). После операции острота зрения с коррекцией составила 1,0. 3-м пациенткам в течение 1 месяца выполнена ФАКО+ИОЛ: у одной одновременно с СТВ и ЭЛК. Второй пациентке с разрывом в 1 неделю – СТВ+ЭЛК+силикон (vis 0,04 н/к – до операции 0,06 н/к – исход ВМД 2 года назад). Третьей через 3 месяца после удаления опухоли выполнена СТВ+ЭЛК+ПФОС, через 6 месяцев - повторная СТВ+ЭЛК+замена ПФОС на силикон. У всех 4 пациентов достигнут высокий функциональный результат.

    Средняя корригируемая острота зрения после лечения составила 0,5, при этом у 18 пациентов она не превышала 0,1, у 13 – от 0,1 до 0,4, у 40 – от 0,5 до 1,0.

    Рецидив опухоли после резекции выявлен в 4 случаях, в 2-х из них в сроки 14 месяцев, 2 года 8 месяцев после удаления опухоли проведена брахитерапия, в 2-х случаях выполнена энуклеация (в сроки 2 года 10 месяцев, 12 месяцев). Ни у кого из пациентов метастазы не выявлены, все живы.

    Выводы. После хирургического удаления опухолей иридоцилиарной зоны количество витреоретинальных осложнений, требующих витреоретинальной хирургии, невелико. Однако витреоретинальные вмешательства являются неотъемлемым звеном комплексного подхода к лечению данной патологии, что позволяет повысить функциональные исходы операций по удалению внутриглазной опухоли переднего отрезка глаза.