О хирургическом лечении катаракты и причинах низкого зрения после операции (обзор литературы)

    

    Катаракта занимает одно из ведущих мест в структуре слабовидения. В настоящее время около 70 млн человек в мире имеют нарушения зрительных функций вследствие катаракты. Показатель распространенности ее в России составляет 1200 человек на 100 тыс. населения, а общее число пациентов с данным заболеванием оценивается примерно в 1 млн 750 тыс. Ликвидация устранимой слепоты, к которой относится катаракта, продолжает оставаться одной из актуальных задач офтальмологии в связи с возрастающей численностью населения планеты и продолжительностью жизни, особенно в экономически развитых странах [1–6].

    Морфологические изменения при катаракте характеризуются частичным или полным нарушением прозрачности хрусталика, развивающимся в результате окислительных процессов и изменения структуры его белков. Данные изменения ведут к формированию ядерных, кортикальных или субкапсулярных помутнений хрусталика, что приводит к ухудшению зрения и качества жизни [7, 8].

    Предрасполагающими факторами к развитию катаракты являются возраст, наличие определенной сопутствующей соматической и глазной патологии, образ жизни, прием некоторых лекарственных препаратов, высокая региональная подверженность ультрафиолетовому излучению и др. [9].

    Единственным эффективным способом устранения катаракты и повышения зрения является хирургическое лечение, заключающееся в удалении помутневшего хрусталика и замене его на интраокулярную линзу (ИОЛ) [10, 11]. Ежегодно в мире выполняется примерно 18 млн хирургических вмешательств, связанных с катарактой, в России – около 0,5 млн [12]. Отмечается постоянное увеличение числа хирургических вмешательств по поводу катаракты, что связано с увеличением численности населения, в частности пожилых людей, новыми требованиями к качеству жизни, совершенствованием технологий и улучшением результатов оперативного лечения, обусловливающих ее раннюю хирургию. При этом, однако, число катарактальных хирургических вмешательств весьма значительно колеблется в зависимости от территориальных и социальных особенностей. Например, в экономически развитых странах Европы и Северной Америки, а также Австралии и Японии общий показатель частоты хирургии катаракты (ЧХК: число выполненных операций по поводу катаракты на 1 млн населения) варьирует от 4000 до 10 000 на 1 млн населения в год. В то же время во многих странах Латинской Америки и Азии данный показатель находится в диапазоне от 500 до 2000, а в большинстве африканских стран он составляет менее 500 [13–16]. Низкий процент хирургического лечения катаракты связан в основном с отсутствием или недостаточной развитостью офтальмологической службы. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, для эффективной борьбы с нарушением зрения (<0,1), вызванным катарактой, необходимо проводить более 3500 операций на 1 млн населения в год [17].

    Нужно отметить, что именно возраст является наиболее важным фактором, определяющим частоту операций по поводу катаракты. Между тем в ближайшие 20 лет прогнозируется увеличение доли населения старше 65 лет более чем в 2 раза при увеличении численности населения мира в целом почти на 30%. Это, несомненно, приведет к увеличению числа хирургических вмешательств, связанных с устранением катаракты [18]. Следует также учитывать социальные аспекты, связанные с трудностями, испытываемыми человеком в повседневной жизни, и возможность активной самостоятельной деятельности в социуме при наличии катаракты [19]. И хотя в реальной клинической практике к каждому пациенту необходим индивидуальный подход с учетом всех аспектов его состояния, в целом целесообразно ориентироваться на величину условного порога, равного снижению центрального зрения с максимальной коррекцией ниже уровня 0,5 [20].

    Очевидно, что большое значение имеет не только количество выполненных операций по удалению катаракты, но и их качество. Современная хирургия катаракты в виде ультразвуковой факоэмульсификации катаракты (ФЭК) – «золотого» стандарта хирургии хрусталика, обусловливает высокие требования для минимизации осложнений с максимально предсказуемым и точным рефракционным результатом. Внедрение фемтосекундных лазерных систем в катарактальную хирургию позволило усовершенствовать технологию проведения основных этапов операции (роговичный разрез, передний капсулорексис и фрагментация ядра) еще на более высоком качественно новом уровне [21–28].

    Наиболее важным показателем эффективности хирургического лечения катаракты является удовлетворенность пациентов полученным послеоперационным функциональным результатом. Низкое зрение после хирургии катаракты чаще всего связано с пожилым возрастом пациента, сопутствующей системной и глазной патологией, хирургическими осложнениями, неадекватной интраокулярной коррекцией [29]. Доля пациентов с остротой зрения, соответствующей 0,5 и выше, снижается пропорционально увеличению возрастной категории пациента. Так, в возрастной группе 60–69 лет вероятность достижения данной остроты зрения в 4,6 раза выше, чем в самой старшей возрастной группе (80 лет и старше). Другими словами, возраст является основным фактором, влияющим на результат операции, и должен учитываться как один из критериев, определяющих показания для хирургии катаракты [30]. При этом, однако, результаты ряда популяционных исследований показали, что острота зрения после ФЭК зависит в большей степени от состояния сетчатки и зрительного нерва, чем от состояния хрусталика, уровня исходной остроты зрения и даже развития интра- или послеоперационных осложнений [31].

    Основной причиной нарушения зрения после хирургии катаракты является высокая распространенность предотвратимой рефракционной ошибки, наблюдаемая у 40% респондентов. Чаще всего причины, спообствующие возникновению послеоперационной аметропической рефракции, обусловлены неточным измерением длины глаза, ошибочной оценкой оптической силы роговицы у пациентов после кераторефракционных операций и применением некорректных формул расчета оптической силы ИОЛ. При этом послеоперационная аметропия с миопической рефракцией составляет почти 50% случаев нарушения зрения, с гиперметропической рефракцией – около 36% [32]. Осложнения в ходе хирургического вмешательства также в значительной степени являются причинами послеоперационного ухудшения зрения – в 6–38%. Наихудшие функциональные результаты получены там, где большинство оперированных катаракт являлись зрелыми или осложненными, а преобладающая хирургическая техника включала большие разрезы и более продолжительное время операции (более 30 минут). Наиболее распространенными осложнениями являлись разрыв задней капсулы с потерей стекловидного тела, а наименее распространенными – кистозный макулярный отек, послеоперационный увеит и эндофтальмит [33–37].

    Из локальных причин низкого зрения после хирургии катаракты прежде всего следует упомянуть возрастную макулярную дегенерацию (ВМД), распространенность которой варьирует от 2,4 до 48,0%, и вторичную катаракту. Последняя наблюдается у 1,82–39,7% лиц спустя 6–18 месяцев после операции по поводу катаракты, причины ее многообразны и связаны с типом хирургической техники, моделью искусственного хрусталика и материала, используемого при его изготовлении. Что же касается частоты ВМД, то она увеличивается с возрастом, и при повышении продолжительности жизни населения влияние данной возрастной патологии на зрительные результаты будет становиться еще более явным [38–40]. Менее распространенными локальными причинами снижения зрения являются диабетическая ретинопатия (1,5–25,5%), глаукома (2,63–17,0%), атрофия зрительного нерва (2,3–15,2%) и патология роговицы в виде помутнений и дистрофических изменений (1,3– 16,2%) [41–43].

    Помимо локальных причин, низкое зрение в послеоперационном периоде связывают с сопутствующей общей патологией, преимущественно артериальной гипертонией (58,61%), сахарным диабетом (44,89%), а также ишемической болезнью сердца (10,54%), хронической обструктивной болезнью легких (3,50%) и др. [33].

    Таким образом, катаракта остается актуальной проблемой офтальмологии. Важнейшее значение в борьбе с данной причиной обратимого нарушения зрения имеет не только количество, но и качество выполненных операций. Основной причиной нарушения зрения после хирургии катаракты являются высокая распространенность предотвратимой рефракционной ошибки и осложнения, полученные в ходе хирургического вмешательства. Среди локальных причин, влияющих на низкое зрение, в первую очередь следует отметить ВМД и вторичную катаракту, а среди общих заболеваний – артериальную гипертонию и сахарный диабет.

    

    Информация об авторе

    Гульнара Зуфаровна Исрафилова – врач-методист, israfilova_gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х

    

    Information about the author

    Gulnara Z. Israfilova – мethodologist, Ufa Eye Research Institute, israfilova_gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115X

    

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    

    Funding: The author have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or notfor-profit sectors.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest