О хирургическом лечении неоваскулярной глаукомы с использованием ингибиторов VEGF

     Перспективным направлением в комбинированном лечении неоваскулярной глаукомы (НВГ) является применение ингибиторов васкулоэндотелиального фактора роста (VEGF). Использование ингибиторов ангиогенеза существенно снижает риск геморрагических осложнений и позволяет проводить операцию в более безопасных условиях [2, 6].

    Одним из наиболее популярных антиангиогенных препаратов является бевацизумаб, представляющий собой рекомбинантное гомонизированное моноклональное антитело, прицельно действующее на все изоформы VEGF. В 2006 г. появились первые положительные отзывы об интравитреальном использовании бевацизумаба для лечения НВГ. В настоящее время в России используется аналогичный по действию и официально разрешенный к применению в офтальмологии для лечения макулярного отека и неоваскуляризации при возрастной макулярной дегенерации и диабетической ретинопатии препарат ранибизумаб.

    Уменьшение рубеоза радужки после введения анти-VEGF препаратов начинается быстрее и эффективнее в сравнении с лазер-, фотокоагуляцией сетчатки или криопексией - в ряде случаев оно становится заметно уже через 24-48 часов [8, 20].

    Наилучшие результаты от анти-VEGF терапии были получены в ранних стадиях НВГ [21]. Антиангиогенный эффект обычно сохраняется 3-4 недели [23]. Отмечен факт снижения внутриглазного давления (ВГД) у ряда больных НВГ с открытым углом передней камеры (УПК) после интраокулярных инъекций анти-VEGF препаратов[13, 24].

    Однократного введения анти-VEGF препаратов не всегда достаточно [7, 10, 21]. Двукратное увеличение дозы (с обычной 1,25 до 2,5 мг), например, вводимого перед трабекулэктомией бевацизумаба существенно не влияло на уровень ВГД и степень регрессии рубеоза радужки [12].

     Было также предложено использовать ингибиторы ангиогенеза (интравитреально, в переднюю камеру или под конъюнктиву) перед проведением хирургического лечения за 3-10 дней до фистулизирующей или непроникающей операции [1, 3, 5, 9, 12, 14, 15, 18], в том числе при ее сочетании с цитостатиками [17, 19], а также дренажной хирургией [4, 16]. Это позволило существенно уменьшить риск геморрагических осложнений и значительно улучшить гипотензивные и функциональные исходы лечения глаукомы за счет уменьшения избыточного послеоперационного рубцевания [11].

    Цель - изучить эффективность контрапертурных фистулизирующих операций с предварительным использованием ингибитора VEGF в лечении вторичной неоваскулярной глаукомы.

    Материал и методы. Нами был предложен способ лечения НВГ (патент РФ № 2392912, 2010 г.), который осуществляли в 2 этапа следующим образом. На I этапе в переднюю камеру глаза вводили ингибитор VEGF - ранибизумаб в дозе 0,05 мл (0,5 мг) и одновременно его вводили субконъюнктивально в дозе по 0,1 мл (1,0 мг) в двух противоположных секторах (как правило, на 6 и 12 часах). На II этапе - через 3-14 дней (в зависимости от степени регресса рубеоза радужки и УПК) в зоне введения ингибитора VEGF проводили двойную контрапертурную (в двух противоположных секторах) фистулизирующую операцию (рис. 1).

    Для объективной оценки предложенного метода была проведена сравнительная оценка его клинической эффективности с традиционными фистулизирующими вмешательствами. Проведен анализ результатов 34 операций у 34 больных с НВГ в возрасте 40-73 лет. Мужчин было 20 (58,8%), женщин – 14 (41,2%). Далеко зашедшая стадия заболевания диагностирована у 19 больных (55,9%), терминальная – у 15 (44,1%), в том числе с болевым синдромом – у 5 (33,3%). Неоваскуляризация радужки I степени по классификации M. Wand et al. [22] констатирована в 4 глазах (11,8%), II степень – в 23 (67,6%) и III степень – в 7 (20,6%). У большинства больных (у 26 или 76,5%) причиной развития НВГ явилась ретинопатия на фоне сахарного диабета или тромбоза ЦВС и его ветвей.

    По предложенному способу (основная группа) было пролечено 15 пациентов (15 глаз) с НВГ, возраст которых варьировал от 40 до 68 лет, в среднем 60,2-7,4. Мужчин было 9 (60,0%), женщин – 6 (40,0%). С далеко зашедшей стадией глаукомы было 7 больных (46,7%), с терминальной – 8 (53,3%) (в том числе с болящей – 3).

     В качестве контрольной была взята группа из 19 человек (19 глаз) в возрасте 49-73 лет (в среднем 62,1-8,1 года) с НВГ, которым была проведена глубокая склерэктомия или трабекулэктомия, преимущественно в верхнем отделе глаза. Мужчин – 11 (57,9%), женщин – 8 (42,1%). Далеко зашедшая стадия имела место в 12 (63,2%) и терминальная – в 7 (36,8%), из них в 2 – с болевым синдромом.

    ВГД в основной группе на максимальном местном медикаментозном режиме составило в среднем 36,5-4,4 мм рт.ст. (на пневмотонометре), в контрольной - 34,8-5,2 мм рт.ст. Ранее 7 человек (46,6%) в основной группе и 6 (31,6%) - в контрольной были оперированы: проникающие антиглаукомные операции, криопексия или ретробульбарное введение аминазина. У больных сравниваемых групп в большинстве случаев наблюдалась умеренно выраженная (в основной группе – в 66,7%, в контрольной – в 68,4%) и выраженная (в 26,7% и 15,8% соответственно) неоваскуляризация радужки.

    Результаты и обсуждение. После выполнения I этапа предложенного способа каких-либо осложнений после введения ингибитора VEGF не наблюдали. Исчезновение рубеоза радужки и УПК в основной группе наблюдали у 11 (73,3%) из 15 больных в сроки от 2 до 14 дней, в 4 случаях (26,7%), в основном, при рубеозе III степени, отмечали ее умеренное или значительное уменьшение. ВГД снизилось до умеренно повышенного у 5 (33,3%) больных. Ниже, на рис. 2-5 представлена динамика уменьшения рубеоза радужки у больных НВГ после введения ингибитора VEGF.

    Результаты хирургического лечения НВГ в сравниваемых группах в раннем послеоперационном периоде представлены в табл.

    Непосредственно после проведения II этапа (контрапертурной фистулизирующей операции), нормализация ВГД без применения дополнительной медикаментозной терапии была отмечена у всех больных основной группы. На рисунке 6 отражена динамика неоваскуляризации радужки после проведения двух этапов лечения предложенным хирургическим способом. Гифема в раннем послеоперационном периоде наблюдались в 26,7% случаев, ЦХО – 20,0%.

     В контрольной группе непосредственный гипотензивный эффект был отмечен также в 100% случаев, в том числе в 1 случае у больного с терминальной болящей глаукомой на фоне местной медикаментозной терапии. Гифема была отмечена в 73,7% случаев, ЦХО – в 31,6%. Таким образом, непосредственные результаты хирургического лечения НВГ в основной группе были лучше, чем в контрольной. Особенно это касается послеоперационных осложнений, а именно гифемы, число которой после предварительного введения ингибиторов VEGF до операции уменьшилась почти в три раза (табл.).

    Результаты операций в отдаленные сроки (от 6 мес. до 1,5 лет, в среднем – 12,1 мес.) были прослежены у 13 пациентов основной группы и у 14 – контрольной (в сроки от 7 до 25 мес., в среднем – 14,7).

    Нормализация ВГД в основной группе (рис. 7) была достигнута у 11 больных (84,6%), причем у 10 из 13 больных (76,9%) – без медикаментов и у 1 пациента (7,7%) – на фоне дополнительной гипотензивной терапии.

    Зрительные функции (0,01-0,05) были сохранены у 4 (80,0%) из 5 пациентов с далеко зашедшей глаукомой, имевшийся до лечения болевой синдром у 3 больных с терминальной НВГ был купирован. У 2 больных (15,4%) с терминальной НВГ и рецидивом ВГД через 5-6 мес. после проведения II этапа были произведены криоциклодеструктивные вмешательства в сочетании с ретробульбарным введением аминазина, после чего офтальмотонус в одном случае нормализовался полностью, а во втором – остался умеренно повышенным на фоне дополнительной гипотензивной терапии, но без развития болевого синдрома. Следует отметить, что у обоих указанных пациентов имелся рубеоз радужки, который полностью не исчез после введения ингибитора VEGF, что привело к развитию гифемы в раннем послеоперационном периоде.

    В контрольной группе нормализация ВГД была отмечена только у 6 (42,8%) пациентов, причем 3 из них нуждалась в дополнительной гипотензивной терапии. За указанный период наблюдения 4 (в том числе 2 пациента с болящей глаукомой) из 8 больных с рецидивом ВГД были повторно прооперированы, причем 2 из них – дважды, а 1 больному с терминальной болящей глаукомой была произведена энуклеация. Стабилизация зрительных функций (0,01-0,09) отмечена у 4 (44,4%) из 9 больных далеко зашедшей НВГ.

    Вывод. Контрапертурная антиглаукомная операция с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально, по сравнению с традиционным фистулизирующим вмешательством, позволила добиться существенного уменьшения геморрагических осложнений (с 73,7 до 26,7%), значительно более высокого гипотензивного эффекта (84,6 против 42,8%) в отдаленные сроки, что дало возможность в 80,0% случаев (против 44,4%) сохранить зрительные функции в далеко зашедшей стадии заболевания, а при терминальной - в 100% (против 92,9%) ликвидировать болевой синдром и избежать удаления глаза. Комбинацию контрапертурной фистулизирующей операции с предварительным введением ингибитора VEGF в переднюю камеру и субконъюнктивально целесообразно использовать при неоваскуляризации угла передней камеры и радужки.