Вильгельм Фабри, Уильям Стёрджен, Николаус Мейер, Б.Л. Поляк, Ю. Гиршберг, Отто Гааб
Рис. 1. Магнит Гиршберга
Первые попытки использовать магниты в целях извлечения металлических осколков из тела известны еще из глубокой древности. Более 2000 лет назад индусы пробовали извлекать из ран железные наконечники стрел при помощи магнитного камня. Однако в общей хирургии магниты так и не получили распространения, так как застрявший в глубоких тканях металлический осколок, особенно крючковатый, удалить при помощи магнита было невозможно. А вот в офтальмохирургии магниты нашли широкое применение и с успехом используются для удаления магнитных инородных тел из глаза.
Б. Л. Поляк в своих книгах писал «Применение электромагнитов для извлечения из глазного яблока осколков железа ими стали известно с 1877 г.». Однако это относится уже к широкому применению магнитов.
Впервые магнит для удаления металлического осколка из роговицы применил немецкий хирург Вильгельм Фабри в 1624 г. в Берне. Сделал он это по совету своей жены Мари. Швейцарка Мари Коллине, на которой В. Фабри женился в 1587 г., переехав в Женеву, была активным акушер-хирургом и даже пыталась усовершенствовать методы кесарева сечения. В. Фабри подробно описал ход магнитной операции. Интересно, что хотя В. Фабри и представил свою жену как автора предложения операции, но только он получил патент на открытие.
Вильгельм Фабри (также Гийлеммус Фабрициус Хильданус, 1560–1634), был первым выдающимся немецким хирургом, получившим университетское образование, и основателем научной хирургии. Его часто называют «отцом немецкой хирургии». В 1576–1579 гг. был стажером, а с 1579 по 1585 г. – помощником хирурга в Дюссельдорфе. В 1602–1615 гг. – хирург в Пайерне (Швейцария) и Лозанне, а с 1615 г. до конца жизни – хирург в Берне. Вильгельм Фабри отличался от своих коллег хирургов знанием анатомии и рекомендовал больше внимания уделять анатомии в хирургии. Его перу принадлежит 20 книг и 600 тематических исследований с описанием различных болезней и методов их лечения. На его работы врачи ссылались более 150 лет. В городе, где он родился, открыт музей его имени с экспозицией хирургического инструментария, которым он пользовался, и установлен бронзовый бюст. В Берне в честь его назвали улицу – Hildanus strasse, использовав одну из латинских версий его имени.
Вероятно, Вильгельм Фабри использовал естественный магнит, поскольку искусственный магнит (электромагнит) был изобретен только в 1825 г. англичанином Уильямом Стёрдженом (1783–1850).
Следующее сообщение о проведении магнитной операции последовало почти через 200 лет. Николаус Мейер – немецкий врач и писатель в 1839 г. в Миндене (недалеко от Ганновера) произвел первую магнитную операцию по удалению внутриглазного железного инородного тела.
Николаус Мейер (также Николаус Майер, 1775–1855) родился в Бремене. Там же учился в средней школе. Медицину изучал с 1793 г. в медицинской школе в Галле, а затем последовательно в Киле и Йене, где в 1800 г. получил докторскую степень. В Веймаре он познакомился с Иоганном Вольфгангом Гете и жил в 1799–1800 гг. в его доме. В 1801–1802 гг. Мейер был врачом и акушером в Бремене. В 1809 г. он переехал в Минден, где был Главным государственным санитарным врачом. С 1817 г. он редактор Minden Sunday Journal. В дальнейшем он основал «Вестфальское Общество культуры и благосостояния страны».
Под его руководством была создана коллекция произведений искусства и исторических объектов. Написал несколько книг. Кроме того, он переводил медицинские тексты из французских медицинских статей, опубликованных в различных журналах. Был почетным гражданином города Миндена. В 1854 г. Мейер вышел на пенсию, а в 1855 г. умер в Миндене и был захоронен в местных горах.
Кроме того, в литературе имеется сообщение, что в 1874 г. Мак Кеоун (McKeown) первым ввел наконечник естественного магнита внутрь глаза через разрез в белковой оболочке в области экватора глазного яблока для извлечения осколка железа из стекловидного тела. Но кто такой Мак Кеоун, и подробности операции неизвестны.
А вот диасклеральный метод удаления металлических осколков из глаза предложил в 1879 г. выдающийся немецкий офтальмолог и гениальный историк офтальмологии Юлиус Гиршберг (1843–1925). Он разрезал все оболочки глазного яблока и вводил в стекловидное тело наконечник предложенного им же малого ручного магнита. Операции не всегда заканчивались удачно. Ему принадлежат слова: «Глаз с осколком в стекловидном теле слепнет за исключением случаев, когда больной умирает раньше».
Метод «переднего пути» выведения магнитных осколков не только из переднего, но и заднего отдела глаза предложил профессор университета и директор глазной клиники в Цюрихе Отто Гааб в 1892 г. Только в редких случаях О. Гааб допускал извлечение металлического осколка через разрез склеры.
Отто Гааб (1850–1931) родился в Швейцарии в городе Вюльфлингене. В 1875 г. получил докторскую степень в Цюрихском университете. В 1886 г. после смерти профессора Иоганна Горнера (1831–1886) стал директором глазной клиники в Цюрихе и занимал эту должность до 1919 г. Внес большой вклад в патологическую анатомию глаза. Описал наследственную форму паренхиматозной дистрофии роговицы, старческую макулярную дегенерацию, атеросклеротическую хороиретинальную дистрофию, травматическую атрофию желтого пятна, трещины заднего эпителия и десцеметовой мембраны роговицы (полосы Гааба), связанные с врожденной глаукомой. В его клинике с 1892 по 1901 г. было выполнено 100 операций удаления прозрачного хрусталика по поводу высокой миопии. В 1906 г. издал атлас и очерк учения о глазных операциях.
Техника операции по Гаабу сводилась к следующему: мощный магнит приставлялся к центру роговицы, под действием магнитных сил осколок из заднего отдела глаза перемещался в передний и удалялся обычным способом или при помощи магнита. Задача врача при этом заключалась в сохранении прозрачного хрусталика. Приверженцы этого метода отмечали его простоту и возможность применять его сразу же после поступления больного в стационар без предварительной точной рентгенлокализации инородного тела в глазу.
Однако этот метод имеет и существенные недостатки, значение которых возрастало при попытках удаления крючковатых осколков. Поэтому уже в 30-х гг. ХХ века метод «переднего пути» стал постепенно вытесняться из практики крупных глазных клиник и институтов диасклеральным методом. Уже во время советско-финской войны было установлено, что для извлечения боевых осколков из заднего отдела глаза «передний путь» вовсе непригоден (Б. Л. Поляк, 1940). Однако в первые годы ВОВ его еще широко применяли.
В дальнейшем в экспериментах на кроликах сотрудник Военно-медицинской академии (ВМА) П.Я. Болгов (1943, 1947 г.) убедительно доказал, что «передний путь» удаления осколков не является безопасным. Диасклеральный метод извлечения магнитных осколков из заднего отдела глаза был официально рекомендован в Красной Армии на совещании военных офтальмологов в Москве в 1943 г., а с 1944 г. диасклеральный метод стал доминирующим в практике госпиталей как на фронте, так и в тыловом районе.
Следует сказать, что магнитные операции получили широкое применение только с введением в практику электромагнитов, а затем и постоянных магнитов. В настоящее время применяются три типа магнитов: а) электромагниты мощные, б) электромагниты ручные, в) постоянные магниты.
Мощные электромагниты конструируются либо как стержневые, т.е. имеющие металлический стержень (сердечник), заключенный в обмотку, либо как внутриполюсные. Опыт советских офтальмологов показал, что и в мирное, и особенно в военное время наиболее удобным из мощных электромагнитов является внутриполюсный, который в отличие от стержневых электромагнитов не закрывает собой операционное поле и поэтому не затрудняет действий офтальмохирурга. Большое овальное кольцо, в которое вставляется голова раненого, представляет собой соленоид, состоящий из многочисленных витков изолированной проволоки. При пропускании постоянного тока через витки соленоида образуется мощное магнитное поле внутри кольца. Введение в это поле любого железного или стального предмета сразу же его намагничивает. Это относится и к внутриглазному осколку.
Первый внутриполюсный глазной магнит или магнит-соленоид разработал немецко-швейцарский офтальмолог Карл Меллингер в 1908 г. будучи доцентом кафедры офтальмологии в университете Базеля (модель Меллингера – Клингедьфуса).
Карл Меллингер (1858–1917) родился в Майнце (Германия). Медицину изучал в университетах Цюриха и Базеля. Работал ассистентом у Иоганна Горнера в Цюрихе и Карла Штельвага в Венском университете. В 1887 г. он получил докторскую степень в Базеле. В 1889 г. был назначен главой амбулаторной клиники в Базеле. В 1896 г. стал адъюнкт-профессором и преемником профессора Генриха Шисса-Гемусеуса в качестве главы глазной клиники университета, а в 1900 г. – доцентом кафедры офтальмологии в университете Базеля. Среди его учеников в Базеле был Альфред Фогт. К. Меллингер – автор почти 30 научных работ в различных областях офтальмологии. Предложил свою модель векорасширителя. Умер в Базеле.
Советские офтальмологи применяли более мощный отечественный магнит-соленоид ЭМА, созданный в годы Великой Отечественной войны. Он был более удобен в эксплуатации, так как кольцо соленоида имело больший диаметр и лучше вмещало голову оперируемого.
Магниты малого и среднего размера (так называемые ручные) имеют вес до 2–2,5 кг, и хирург может держать их в руке во время операции. К этой группе относятся предложенный Гиршбергом (1879) малый ручной электрический магнит, имеющий массу 250 г, ручной магнит Б.Л. Поляка с питанием от аккумулятора и др.
Все последующие модели магнитов стали снабжаться целым ассортиментом наконечников различной формы и величины, навинчивающихся с одного конца. Но ручные магниты даже усовершенствованного типа обладали слабой притягательной силой, действующей на расстоянии максимум до 2–3 мм. Для извлечения при помощи ручного электромагнита внутриглазных инородных тел наконечник прибора приходилось вводить в полость глаза до непосредственного соприкосновения с металлическим осколком. Этот способ назывался интраокулярным способом извлечения инородных тел по Гиршбергу. Отто Гааб предложил пользоваться более массивными, или «гигантскими» электромагнитами, обладающими большей мощностью и большей притягательной силой, что делало излишним введение наконечника магнита внутрь глаза. Такой способ извлечения инородных тел носит название «экстраокулярного», или способа Гааба.
В 1894 г. при содействии профессора физики А. Клейнера (профессора экспериментальной физики Цюрихского университета, под руководством которого Альберт Эйнштейн защитил докторскую диссертацию) О. Гааб построил свою первую модель гигантского электромагнита, приспособленного для глазных операций и получившего широкое практическое применение. Однако эта модель имела массу 30 кг. Поэтому Гааб добавил к модели одно приспособление в виде небольшого стального стержня с заостренным концом, который, будучи внесенным в магнитное поле большого магнита, приобретал свойства сильного ручного магнита.
Идея Гааба вскоре получила широкое признание, в результате чего появился целый ряд новых или усовершенствованных моделей гигантских электромагнитов, среди которых наибольшего внимания заслуживали следующие: модель Шлессеpa, усовершенствованная Эдельманом (1903); модель Шумана; модель Фолькмана.
Постоянные глазные магниты выгодно отличаются от электромагнитов в том отношении, что их использование не требует наличия генератора тока. Они изготовлены из особых сплавов металлов, которые после намагничивания длительно сохраняют магнитные свойства. Впервые идея применения постоянных магнитов в глазной хирургии была высказана отечественными офтальмологами С.Ф. Кальфой (1892–1970) и Б.С. Бродским в 1939 г.
Первые их модели оказались недостаточно мощными. Однако уже в 1947 г. в нашей стране был изготовлен постоянный магнит из железо-никелево-алюминиевого сплава – «Магнико», столь же портативный, как ручные электромагниты, и не только не уступающий, но даже несколько превосходящий их по мощности.
В 1964 г. в Военно-медицинской академии (ВМА) и в Институте токов высокой частоты доцентом (впоследствии профессором) О.А. Джалиашвили (1924–2008) с соавторами был сконструирован новый постоянный магнит из сплава ЮНДК-25 БА, который имел улучшенные магнитные свойства по сравнению со сплавом «Магнико». Этот магнит меньше по размерам и в 5 раз легче (400 г), чем магнит Кальфа–Бродского. Он сразу же стал успешно использоваться в офтальмологической клинике ВМА и других офтальмологических стационарах страны.
Начало широкого применения магнитов для извлечения инородных тел, несомненно, является заслугой Ю. Гиршберга (1879) и О. Гааба (1892, 1894). Но, чтобы удалить инородное тело из глаза требовалось прикосновение слабого магнита Гиршберга с инородным телом. Электромагнит Гааба притягивал инородное тело на расстоянии нескольких см. Тем не менее, удалить магнитное инородное тело из задних отделов глаза при использовании различных методов извлечения и даже новейших на тот момент магнитов не всегда удавалось.
Рис. 5. Слева магнит Кальфы-Бродского, справа – магнит Джалиашвили
Л.Ф. Парадоксов Ч. Уитстон А.А. Глаголева-Аркадьева
Надо отметить, что буквально за год до предложения В.В. Волкова киевский профессор П.С. Плитас (1966) применил наконечник длиной 26 мм и диаметром 2,5 мм. Он приставлял его к мощному электромагниту Фолькмана и вводил в стекловидную камеру через плоскую часть цилиарного тела почти до полного соприкосновения с инородным телом.
Павел Саввич Плитас (1894–1979) родился в Вильне, в семье врача. В 1915 г. окончил Военно-медицинскую академию в Петербурге и был оставлен ординатором клиники глазных болезней академии. С 1917 г. работал ассистентом кафедры глазных болезней Психоневрологического института в Петрограде, а с 1920 г. – ассистентом, а затем доцентом кафедры глазных болезней медицинского факультета Донского университета. Ученик профессора К.Х. Орлова. В 1934 г. избран профессором кафедры глазных болезней вновь открытого Ивановского медицинского института. В 1935 г. удостоен степени доктора медицинских наук без защиты диссертации. С 1954 г. – заведующий кафедрой, а с 1966 г. – научный консультант кафедры глазных болезней Киевского медицинского института. В сфере научных интересов П.С. Плитаса были вопросы профессиональной патологии органа зрения, разработка операции послойной оптической пересадки роговицы. Он разработал способ удаления под контролем офтальмоскопа магнитных и амагнитных инородных тел, плавающих в стекловидном теле, а также амагнитных инородных тел из угла передней камеры глаза, усовершенствовал технику удаления огнестрельных осколков из глазницы. П.С. Плитас – автор оригинального офтальмоскопического атласа (1958) и автор помещенных в атласе рисунков, а также монографии «Уход за медицинским инструментом» (1968).
Однако успехи в извлечении магнитных внутриглазных инородных тел были бы невозможны без совершенствования методов локализации их и в первую очередь совершенствования рентгенодиагностики.
Вероятно, впервые рентгенлокализацию металлического тела в глазном яблоке произвел Исаак Ильич (Елиевич) Гинзбург (1862–1929) в Воронежской губернской земской больнице. Об этом он сообщил в статье, опубликованной в XV т. журнала «Вестник офтальмологии» за 1898 г. Сейчас мало кто помнит этого врача. Однако именно он, заведующий глазным бараком при Киевской еврейской больнице, в большой 50-страничной статье, напечатанной в XXX т. «Вестника офтальмологии» за 1913 г., опровергал приоритет С.С. Головина в оперативном лечении пульсирующего пучеглазия и отдавал его иностранным офтальмологам. На это С.С. Головин, отстаивая свой приоритет, подробно и жестко ответил в трех статьях, опубликованных в XXXIV т. «Вестника офтальмологии» за 1917 г. Вообще же Исаак Ильич (Елиевич) Гинзбург (1862–1929) был незаурядным врачом. По окончании Московского университета он получил специализацию по глазным болезням у А.Н. Маклакова и С.Н. Ложечникова. За участие в революционных событиях 1905 г. был заключен на 8 месяцев в тюрьму, а затем сослан за границу. Учился у Э. Фукса в Вене, был ассистентом Ю. Гиршберга в Берлине. После возвращения в 1908 г. в Россию работал в одной из лучших Киевских клиник – так называемой «еврейской», а затем – в 1-й рабочей больнице помощником М.Е. Мандельштама. После кончины М.Е. Мандельштама стал заведующим глазным отделением. Был активным членом Киевского научного общества офтальмологов. Часто выступал с докладами и в прениях. Опубликовал 28 научных работ на русском языке и 11 на немецком по самым разнообразным проблемам офтальмологии. Именно он в 1890 г. первым в России стал накладывать швы на склеру.
Но, по-видимому, статья доктора И.И. Гинзбурга оказалась не замеченной иностранными исследователями, так как даже в 1902 г. парижский офтальмолог Ф. Терриен (тот, который подробно описал маргинальную дегенерацию роговицы) и некоторые другие офтальмологи определяли местоположение осколка в глазу рентгеноскопически.
В последующем многие исследователи отвергли этот метод, полагая, что рентгеноскопически не только локализовать, но и обнаружить осколки в глазу, кроме гигантских, невозможно.
А вот с помощью рентгенографии по обычным снимкам уже можно было решить вопрос о наличии или отсутствии инородного тела в глазнице. Однако часто такое заключение не устраивало офтальмологов, так как им важно было знать отношение инородного тела к глазу.
На первом этапе развития способов локализации внутриглазных инородных тел были популярны так называемые «физиологические» методы, основанные на анализе смещений тени осколка при вращении глазного яблока. K. Гроссман (1899), а затем A. Кёлер (1902) и С.С. Головин (1907) независимо друг от друга предложили производить боковой снимок с изменением больным направления взгляда – сначала больной смотрит прямо перед собой, затем, не смещая головы, направляет взгляд кверху. Наличие двух теней указывало на то, что инородное тело расположено в глазу, так как при смещении глаза также происходит и смещение инородного тела.
В дальнейшем этот метод многократно усовершенствовался, в том числе и отечественными учеными (Б.И. Фарберов, 1937; И.А. Кореневич, 1937; Д.Я. Богатин, 1946 и др.). Особенно следует отметить метод заведующего кафедрой глазных болезней Таджикского медицинского института Леонида Федоровича Парадоксова (1890–1954), предложенный им в 1943 г. В 1950 г. Леонид Федорович защитил докторскую диссертацию на тему: «Метод рентгенодиагностики и определения местоположения в глазу инородного тела с помощью получения от него теней разной насыщенности при рентгенографии». Предлагаемый метод давал возможность не только определить местоположение инородного тела по отношению к анатомической оси и плоскости лимба, но и по отношению к стенке глаза, так как с его помощью можно измерить размеры глаза.
Однако сложность и неточность физиологических методов локализации инородных тел не позволили им получить широкого распространения в офтальмологической практике, как, впрочем, и «геометрических» методов, приверженцами которых были И.И. Гинзбург (1898) и В.М. Свит (1909). «Геометрические» методы были основаны на производстве двух снимков на одной пленке при изменении положения трубки и полной неподвижности головы и глаза исследуемого.
Сложными оказались и стереорентгенографические методы. Стереоскоп изобрел английский физик Чарльз Уитстон (1802–1875) предположительно в 1833 г. (работу об этом он публиковал в 1838 г.). Известны многие способы стереоскопической локализации внутриглазного осколка (A. Гассельвандер, 1915; Ф. Тренделенбург, 1917; А.А. Глаголева- Аркадьева, 1920; академик Д. В. Скобельцин, 1943 и др.).
Очень интересной личностью была Александра Андреевна Глаголева-Аркадьева (1884–1945) – доктор физ.-мат. наук, первая русская женщина-физик, получившая мировую известность в научном сообществе. В 1923 г. она первой в мире получила наиболее короткие радиоволны длиной, равной длине тепловых волн. В 1914–1918 гг. работала в рентгеновском кабинете при военном госпитале в Москве. В 1916 году изобрела рентгеностереометр для точного определения положения пуль и осколков снарядов в теле раненых.
Однако необходимость в изыскании новых, более простых методов локализации инородных тел, которые вместе с тем обеспечивали бы должную точность определения местоположения осколков, оставалась.
Рис. 7. Рентгенограммы глазницы в трех (A – прямая, B – боковая, C – аксиальная) проекциях, с индикацией глазного яблока протезом Комберга –Балтина
Рис.8. Схемы-измерители Балтина
В 1927 г. немецкий офтальмолог В. Комберг (1885–1958) для индикации лимба предложил стеклянную склеральную контактную линзу, снабженную четырьмя контрастными свинцовыми метками. По сравнению с протезами предыдущих авторов она плотно прилегала к глазному яблоку, не смещалась при движении глаза, и давала возможность, если зрение было еще сохранено, раненым глазом видеть фиксационную точку.
Вильгельм Комберг (1885–1958) родился в семье фермера. Медицину изучал в университетах Марбурга, Грайфсвальда, Мюнстера, Мюнхена, Гейдельберга и Вюрцбурга. Докторскую диссертацию защитил в Гейдельберге в 1911 г. Во время Первой мировой войны работал качестве врача в различных госпиталях. В 1926–1933 гг. был профессором офтальмологии Берлинского университета, а в 1933–1957 гг. – профессором офтальмологии университета Ростока. В 1955 году ему присвоено почетное звание выдающегося учёного народа ГДР. Его дочь была старшим врачом Университетской глазной клиники в Восточном Берлине.
В 1938 г. заведующий рентгенологическим отделением в институте им. Гельмгольца М.М. Балтин модифицировал линзу Комберга, выполнив ее из фарфора, а в 1941 г. – из алюминия с открытой передней (роговичной) частью и впрессованными в 0,5 мм от края отверстия четырьмя свинцовыми метками, обозначающими лимб. Используются три линзы различной величины (20, 21,5 и 23 мм) с радиусом кривизны сферической поверхности 12, 13,5 и 15 мм.
Марк Моисеевич Балтин (1898–1951) родился в г. Кирово (Украина). В 1922 г. окончил медицинский факультет Харьковского института. Занимался офтальмологией в Глазной больнице им. Гельмгольца и рентгенологией в Рентгеновском институте (Москва). Вся дальнейшая работа была связана с институтом им. Гельмгольца, где с момента его основания работал заведующим рентгенологическим отделением. В 1940 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Рентгенодиагностика при прободающих ранениях глаза». В 1941 г. М.М. Балтину присвоено звание профессора. Он является автором 60 научных работ, в т. ч. нескольких монографий.
Для определения положения внутриглазных инородных тел Комберг и Балтин производили рентгенографию глазницы в передней прямой и боковой проекциях. Однако качественно выполнить передний прямой снимок получалось не всегда.
Стремление добиться хорошей фиксации взора при снимках в двух проекциях с протезом Балтина побудило сталинградского рентгенолога, участника Великой Отечественной войны, одного из основателей и руководителей кафедры рентгенологии и медицинской радиологии в Волгоградском медицинском институте Александра Андреевича Абалихина (1947) и независимо от него военного офтальмолога – начальника глазного отделения Киевского госпиталя Виктора Павловича Пивоварова (1948) заменить передний снимок полуаксиальным, при котором стал возможен контроль врача за взглядом больного во время снимка.
Рис. 9. Схемы-измерители Балтина – Поляка: А. – Для переднего снимка. B. – Для бокового снимка. C. – Для аксиального снимка
Рис. 10. Рентгеновская пленка в зажиме
Из них наиболее удобным и точным является, по-видимому, метод, предложенный Л. В. Фунштейном и Ф. Ф. Сорокиным в 1941 г. Этот метод позволяет определить инородные тела: 1) располагающиеся внутри глаза или в его оболочках; 2) локализующиеся вне глаза в подвижных мягких тканях (мышцы, зрительный нерв, веки); 3) располагающиеся в неподвижных структурах глазницы (надкостница, костные стенки).
В клинике глазных болезней ВМА, традиционно занимающейся оказанием помощи при повреждениях органа зрения (боевая, производственная и другие травмы), накоплен многолетний опыт и выработан диагностический алгоритм рентгенлокализации внутриглазных инородных тел. В основе его лежит метод Комберга – Балтина в сочетании с многими другими методами, в том числе с разработанными профессорами Б. Л. Поляком и А. И. Горбанем.
Б.Л. Поляк несколько изменил схемы М.М. Балтина, что существенно облегчало измерение отстояния инородного тела от горизонтальной и сагитальной плоскостей и позволяло видеть на схеме глубину залегания инородного тела, т.е. расстояние от тени его до плоскости лимба.
На основе разработок главного офтальмолога Ленинградского округа и начальника глазного отделения окружного госпиталя Бориса Ивановича Тихвинского (1951) Б.Л. Поляком был разработан вкладной лист в историю болезни с графическим изображением местоположения инородного тела в глазу.
Много рациональных предложений по усовершенствованию рентгенлокализации внутриглазных инородных тел внес А.И. Горбань. В частности, он предложил производить передний и боковой снимки с фиксацией головы и взора с помощью небольшого фиксационного столика. Им введено понятие об анатомической проекции осколка на склеру (1963), впервые четко выделены три этапа рентгенологического обследования больных с внутриглазными инородными телами.
В случаях, если имеются все признаки проникающего ранения, но осколок мал или он не металлический (стекло, фарфор, камень и др.) и не задерживает жесткие лучи, а потому и не виден на обычных снимках, выполняют так называемую бесскелетную рентгенографию переднего отрезка глаза лучами малой жесткости. Довольно часто локализационные бесскелетные снимки выполняют по методу неизвестного нам офтальмолога Гамбургера (1907), при котором производятся два снимка. Для первого снимка небольшая закругленная рентгеновская пленка, завернутая в черную бумагу (защита от света) и помещенная в вощеную бумагу или в «палец» от тонкой резиновой перчатки (защита от слезной жидкости), вдвигается при помощи кровоостанавливающего зажима как можно глубже между веками и внутренней стенкой глазницы, а для второго снимка – между веками и наружной стенкой глазницы. При этом не только удается обнаружить мельчайшие осколки, но и получить некоторое представление об их местоположении в глазу. В дальнейшем знаменитый швейцарский офтальмолог, автор десятка разных симптомов и синдромов и нескольких диагностических исследований и операций Альфред Фогт (1921) рекомендовал использовать две пленки, чтобы исключить возможность ошибочного заключения, когда артефакт принимается за тень инородного тела. Он же предлагал оттягивать веки полосками лейкопластыря и тем самым исключить сомнение в локализации осколка в глазном яблоке. Кроме того, А. Фогт вводил пленку под нижнее веко пострадавшего, рентгеновские лучи при этом должны направляться сверху спереди кзади и книзу. То есть, по сути, А. Фогт, кроме бокового, предлагал выполнять полуаксиальный снимок. Несколько позже пленку стали вводить в нижний конъюнктивальный свод вдоль нижней стенки глазницы.
Рис. 11. Схема бокового и аксиального бесскелетных снимков переднего отдела глаза
В.П. Пивоваров Б.И. Тихвинский Г.Р. Дамбит
Кроме того, отечественным рентгенологом В.С. Майковой-Строгановой в 1943-1945 гг. был разработан рентгенанатомический метод, в котором на обзорных снимках использовались анатомические ориентиры (костные структуры и контуры мягких тканей глазницы).
В сложных случаях во время операции в целях уточнения положения инородного тела в глазу в область его предполагаемой локализации, по предложению Г.Р. Дамбите (1956) к склере подшивают металлическую бусинку (обычно маленькую часть тонкой инъекционной иглы) и делают снимки в двух проекциях. На снимках оценивают взаимное расположение теней метки и инородного тела, при необходимости вносят коррективы в план операции.
Гунна Робертовна Дамбите (1922–2009) родилась в Риге. В 1945 г. окончила медицинский факультет Латвийского университета. В 1951 г. защитила кандидатскую диссертацию. Была ассистентом, а затем доцентом кафедры глазных болезней Рижского медицинского института. В 1967 г. защитила докторскую диссертацию на тему «Металлоз – токсическое действие металлов на глаз и антидотная эффективность унитиола и его терапии». С 1968 по 1980 г. руководила кафедрой глазных болезней Рижского медицинского института. В 1969 г. удостоена ученого звания профессора. С 1980 г. – профессор-консультант. Опубликовала 119 научных работ, в том числе монографию «Металлоз глаза и его лечение» (1971), является автором 8 патентов. Входила в состав правления Всесоюзного общества офтальмологов.
Немаловажное значение в достижении цели – удалении осколка из глаза – имеет выяснение его магнитности. С этой целью до операции или вовремя ее производится магнитная проба. До 40-х гг. ХХ века некоторые офтальмологи считали целесообразным широко применять магнитные пробы во всех или почти во всех случаях проникающих ранений глаза.
Однако более осторожные подсчеты, произведенные офтальмологами Военно-медицинской академии в годы Великой Отечественной войны, показали, что при боевых ранениях магнитные пробы дают достоверные ответы и имеют диагностическое значение не более чем у 25–30% раненых с внутриглазными осколками.
У многих современных офтальмологов магнитная проба ассоциируется с именем О.Б. Гейликмана. Ошер Борисович Гейликман (1887–1942) родился в Москве в купеческой семье. Работал учеником аптекаря. Из-за процентной нормы для евреев не мог попасть в университет и поступил в зубоврачебную школу. Однако со второй попытки в 1910 г. был принят на медицинский факультет Московского университета. В 1915 г. был мобилизован зауряд-врачом и отправлен на фронт. В 1918 г. был возвращен в Москву для окончания учебы. С 1918 по 1921 г. служил в качестве врача в Красной Армии. С 1922 г. – ординатор Глазной больницы им. Гельмгольца, а в 1932 г. – заведующий хирургическим корпусом. В 1932-1935 гг. заведовал глазным кабинетом в Улан-Баторе. В 1937 г. О.Б. Гейликману присуждена ученая степень кандидата медицинских наук без защиты диссертации. В предвоенные годы был заведующим мужским хирургическим отделением в институте им. Гельмгольца и одним из самых активных членов Общества глазных врачей в Москве. С начала Великой Отечественной войны О.Б. Гейликман – военврач 2 ранга 27 отдельной роты (по другим сведениям, полевого подвижного госпиталя № 66), дислоцированной под Киевом. 21 сентября 1941 г. попал в плен к немцам. 2 марта 1942 г. из лагеря для военнопленных в г. Белая Церковь был передан гестапо/СД, а затем расстрелян.
Действительно, он предложил в случае отрицательного результата офтальмоскопической магнитной пробы с ручным магнитом использовать мощный внутриполюсной электромагнит сначала без стальных брусков, а случаях, когда осколок прочно фиксирован швартами и не смещается, подводить к виску или глазу бруски (якоря) электромагнита.
Но кроме этой пробы имеются и другие:
1) проба на смещение или вибрацию осколка, видимого в переднем отделе;
2) проба на перемещение клинически не видимого осколка под контролем рентгенографии;
3) болевая проба (допустима лишь при наличии осколка в цилиарном теле);
4) проба на выпячивание или «прилипание» склеры.
Говоря о последней пробе, следует заметить, что отечественный офтальмолог Иоханан Эфраимович Барбель (1895–1975) в 1943 г. отметил, что при этой пробе можно иногда увидеть не только «прилипание» конца магнита, но и «черную точку» в склере на месте прикосновения магнита (просвечивание сосудистого тракта, прижимаемого инородным телом к склере). И.Э. Барбель успешно пользовался этим симптомом «черной точки» во время диасклеральных операций, уточняя с его помощью данные рентгенлокализации.
Здесь же хотелось бы напомнить об авторах, предложивших и развивавших еще один метод исследования, без которого зачастую не обходятся офтальмохирурги при удалении «сложных» внутриглазных инородных тел. Речь пойдет о диафаноскопии. Первые попытки использовать просвечивание глаза через склеру были произведены Альбрехтом Грефе, но не с целью уточнения локализации внутриглазного инородного тела, а для дифференциальной диагностики между истинными внутриглазными опухолями и опухолеподобными образованиями, в том числе отслойкой сетчатки. Однако для практического применения диафаноскопия стала доступной лишь после того, как была реализована идея Бирнбахер (1894) – использование для проведения света стеклянного конуса, что позволило получить свет в виде концентрированного луча. На основе этой идеи были созданы многочисленные модели склеральных ламп.
Наибольшее признание получили лампы, предложенные Закс (1902) и отечественным офтальмологом О. Ланге (1906), отличающиеся тем, что имеют конденсор в форме усеченного конуса, дающий узкий концентрированный пучок света. Кстати, О. Ланге первый установил, что при отслойке сетчатки диасклеральное просвечивание дает свечение зрачка, а при опухоли – частичное или полное его затемнение.
С.С. Головин в 1910 г. для диагностики внутриглазных новообразований предложил метод так называемой кровавой диафаноскопии. Он использовал эластический катетер диаметром 8 мм с вставленной в него лампочкой цистоскопа.
В 1931 г. голландский офтальмолог Хенрик-Жакоб-Мари Веве и в 1934 г. австрийский офтальмолог Карл Давид Линднер впервые использовали трансиллюминацию глаза для локализации разрывов сетчатки. Кроме того, К.Д. Линднер при помощи этого метода определял проекцию на склере пристеночно расположенных и офтальмоскопически видимых инородных тел.
Вскоре выяснилось, что диагностические возможности диафаноскопии этим не исчерпываются. Так, Б. Саутер в 1935 г. предложил применять диафаноскопию для диагностики патологии радужки (выявления очаговых атрофий, надрывов сфинктера, небольших иридодиализов, эссенциальной атрофии радужки, инородных тел в радужке).
В 1938 г. А.А. Пашина (Харьков) предложила применять для диасклерального просвечивания детский цистоскоп, а Леопольд в 1959 г. сконструировал и первый применил диафаноскоп, который можно было приставлять к роговице. В дальнейшем этот метод использовали многие хирурги для удаления инородных тел, расположенных пристеночно и в оболочках переднего и заднего отделов глаза.
В 1966 г. доцент кафедры офтальмологии Ленинградского Государственного института усовершенствования врачей Петр Иванович Лебехов (в последующем профессор и заведующий кафедрой) в целях более точного определения положения инородного тела, отстоящего от оболочек глаза, разработал метод транссклерального просвечивания лампочкой на гибком стержне. В 1968 г. доцент кафедры офтальмологии ВМА Николай Андреевич Ушаков (впоследствии профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР) для получения более яркого просвечивания склеры через зрачок предложил специальные наконечники к лампе, закрывающие роговицу. Роза Александровна Гундорова с 1970 г. использовала для просвечивания глаза гибкие световоды, основанные на применении волоконной оптики, а ее сотрудник Александр Андреевич Малаев в 1972 г. разработал универсальный осветитель для таких инструментов
Адьюнкт, а затем ассистент кафедры офтальмологии ВМА Александр Иванович Михайлов , скрупулезно изучавший возможности различного рода подсветок (1968, 1970, 1972), предложил выделить два основных способа просвечивания – транссклеральный и транскорнеальный и три способа диафаноскопии – иридолимбокорнеальную, когда на просвет рассматривается передний отдел глазного яблока; склеральную, при которой тень осколка видна на фоне просвечиваемой склеры; диафаноофтальмоскопию, в процессе которой транссклеральное просвечивание места залегания осколка сочетают с офтальмоскопией. Выбор способа исследования должны определять следующие факторы: отношение осколка к оболочкам, его локализация и степень прозрачности оптических сред.
В.В. Волков и В.Г. Шиляев (1970–1976) предложили использовать метод трансиллюминации и диафаноскопии в инфракрасных лучах. Преимущество этого метода, по мнению авторов, заключается в том, что при просвечивании в инфракрасных лучах рубцы, коагуляты и кровоизлияния не образуют тени на склере, в то время как тени от инородных тел четко обозначаются.
Чрезвычайно сложно до недавнего времени (да и сейчас непросто) было удалить немагнитный осколок, свободно перемещающийся в стекловидном теле. В некоторых случаях плавающие в стекловидном теле немагнитные осколки А.И. Горбаню (1958) и некоторым другим хирургам удавалось извлечь изобретенными ими цанговыми пинцетами под контролем офтальмоскопа.
Особенно трудны и малонадежны были поиски осколка в стекловидном теле, если и хрусталик, и стекловидное тело непрозрачны. Для извлечения осколков при таких условиях Х.-Ж.-М. Веве (1916) предложил «телефонный пинцет», Торп в 1934 г. для извлечения осколков из стекловидного тела предложил использовать эндоскоп, который давал возможность офтальмохирургу осмотреть все стекловидное тело, ввести в него концы пинцета и под контролем зрения захватить и осторожно извлечь осколок. Однако следует отметить, что диаметр сечения эндоскопа Торпа был равен 6,5 мм, вследствие чего для введения прибора в глаз необходимо было делать очень большой разрез в оболочках глаза (9 мм). Поэтому техника работы с этим прибором была трудна и небезопасна.
Во время Великой Отечественной войны нередко с успехом применялся «сигнальный пинцет», предложенный начальником глазного отделения эвакогоспиталя, а в последующем заведующим кафедрой глазных болезней Горьковского медицинского института Борисом Викторовичем Протопоповым (1901–1982). Бранши этого пинцета были соединены тонкими проводами с маленькой лампочкой или звонком, питающимися от сухого элемента. При соприкосновении концов сигнального пинцета с металлическим (в т.ч амагнитным) осколком цепь замыкалась и загоралась лампочка или звенел звонок.
В 1951 г. И.Х. Полтинников (совместно с Ю.И. Потехиным) предложил прибор, также построенный по принципу эндоскопов, но отличающийся тем, что его конструкция позволяла оперировать без излишней травматизации тканей глаза и без потери стекловидного тела. С помощью этого прибора И.X. Полтинникову удалось в эксперименте в 50 случаев из 55 извлечь из стекловидного тела немагнитные осколки (меди, алюминия, стекла, камня, дерева), расположенные далеко от оболочек глаза и от плоскости лимба, т.е. в наименее доступной зоне. Наличие травматической катаракты не препятствовало обнаружению, захвату и выведению немагнитных осколков под контролем зрения. Успех операции зависел главным образом от степени прозрачности стекловидного тела.
Рис. 15. Цанговые пинцеты А.И. Горбаня
Рис. 16. Магнит-зонд Рис. 17. Аспирационно-ирригационное устройство
И.Х. Полтинников с семьей решил выехать на постоянное местожительство в Израиль. С этих пор все изменилось. Его лишили звания и всех наград, отказали в работе рядовым сотрудником в медицинском институте. Выехать в 1972 г. удалось лишь младшей дочери – она фиктивно вышла замуж за человека, у которого уже была на руках выездная виза. Почти 10 лет семья боролась за свое законное право. Жена и старшая дочь объявили голодовку. Жена умерла от голода, дочь покончила с собой. И. Х. Полтинников в 1979 г. получил разрешение на выезд и покинул Советский Союз. По словам его коллег, он и в Израиле сделал несколько важных научных открытий. И.Х. Полтинников умер в 1986 г. Одной из улиц крупнейшего курорта средиземноморского побережья Израиля Нетании было присвоено его имя (ул. Доктора Ицхака бен Ханана (Полтинникова).
Ведущий офтальмотравматолог ГДР профессор Х. Нойбауер в конце 60-х годов прошлого столетия немагнитные осколки, плавающие в стекловидном теле, извлекал путем аспирации через особую ложечку-канюлю или с помощью эндоскопа, снабженного волоконным световодом.
Н.Н. Пивоваров в 1968 г. сконструировал портативный полупроводниковый локатор типа металлофона, позволяющий обнаружить и локализовать металлические инородные тела размером 1x1 мм на глубине 1 см, и размером 2x2 мм – на глубине 2 см. В отдельных случаях хирург по тону звука мог отличать магнитные инородные тела от немагнитных. Был интересен микрохирургический магнит-зонд В.П. Быкова (1980), представляющий собой иглу длиной 30 мм и диаметром 1 мм, в конец которой был впрессован магнит массой до 0,5 г. и его же ирригационно-аспирационное устройство, предназначенное для удаления немагнитных инородных тел из стекловидного тела. Устройство было снабжено специальной эластичной ловушкой, позволявшей фиксировать и удалять инородные тела размерами 0,5-5,0 мм.
Сейчас многое изменилось, особенно в области извлечения инородных тел из глаза, но основные положения рентгенологических методов диагностики при локализации внутриглазных инородных тел остаются незыблемыми.
