О первых операциях при глаукоме

     Английский офтальмолог Уильям Хэнкок (1860) предложил операции на склере: вместо иридэктомии разрезал ресничную мышцу через склеру в нижне-наружном квадранте, так как полагал, что главная причина в происхождении глаукомы состоит в контрактуре цилиарной мышцы. Он же (1860) предложил меридиональный разрез склеры с целью рассечения шлеммова канала. Кстати, проф. А.Н. Маклаков находил этот способ «остроумным и рациональным».

    Однако все эти операции часто не достигали цели. Разрез склеры не гарантировал необходимого понижения ВГД. Требовалась другая операция. И эту операцию в 1887 г. предложил Алексей Николаевич Маклаков и назвал ее косой склеротомией. Но, по сути, это была склерэктомия. Из-за недостаточной пропаганды она не получила широкого распространения, однако имеет значительную историческую ценность.

    Аргайлл Робертсон (1837–1909) – ученик Альбрехта Грефе. После возвращения в Шотландию основал и возглавил кафедру офтальмологии в Эдинбургском университете. Одним из учеников его был Маркус Гунн. В 1862 г. закапал себе в глаз экстракт Physostigma venenosum и доказал, что он сокращает зрачок, после чего содержащийся в экстракте физостигмин стал широко применяться в лечении глаукомы. В 1869 г. описал диагностический признак сифилиса нервной системы (спинной сухотки, прогрессивного паралича) – отсутствие прямой и содружественной реакции зрачков на свет при сохранении ее на конвергенцию и аккомодацию (синдром Аргайлла Робертсона). Однако сам Аргайлл Робертсон признавал приоритет открытия этого синдрома за немецким эмбриологом, физиологом и неврологом Робертом Ремаком. Аргайлл Робертсон был страстным игроком в гольф. Интересно, что девизом клана Робертсонов был «Virtutis Gloria merces» (лат. «Слава – награда за смелость»). Умер в Индии во время путешествия.

     Уильям Хэнкок (1873–1910) медицине учился в больнице Гая. В 1898 г. получил квалификацию хирурга и глазного врача. Работал ассистентом хирурга в Королевской лондонской глазной больнице. Был известным спортсменом, представлял Англию в международных соревнованиях по теннису. Умер от легочной эмболии и тромбоза на следующий день после операции по поводу аппендицита.

    Алексей Николаевич Маклаков (1837–1895) – выдающийся отечественный офтальмолог, потомственный дворянин. В 1855 г. поступил на медицинский факультет Московского университета, с отличием окончил его и в 1860 г. был назначен ординатором Московской глазной больницы. В 1866 г. защитил диссертацию на степень доктора медицины «О травматическом воспалении сетчатой оболочки глаза». Кроме того, что он работал в больнице и имел частную практику, читал лекции по глазным болезням в Московском университете. Для демонстрации своих лекций он написал маслом много рисунков и изготовил серию рисунков глаза на стекле. В 1890 г. был назначен экстраординарным профессором университета по кафедре офтальмологии. Благодаря его стараниям в 1892 г. на Девичьем поле была открыта университетская глазная клиника. А.Н. Маклаков, оставаясь директором глазной клиники, до последних дней продолжал работать в Московской глазной больнице.

    Наибольшее значение для офтальмологии, конечно, имел изобретенный А.Н. Маклаковым тонометр. В 1884 г. он изложил принцип работы нового тонометра на русском языке в журнале «Медицинское обозрение» (№ 24) и в 1885 г. на французском языке в журнале Archive d’Ophthalmologie (№ 4). Однако нельзя забывать о других предложениях Алексея Николаевича: операции косой склерэктомии, вибрационном массаже при болезнях глаз, применении люминесцирующих сенсибилизаторов при лечебном облучении глаз. А.Н. Маклаков часто выезжал за границу, состоял в переписке с учеными Германии, Франции, Италии. Во французской печати им опубликовано 10 работ. Он состоял членом Физико-медицинского общества, Императорского общества любителей естествознания и членом-учредителем Хирургического общества. А.Н. Маклаков был одним из организаторов и вдохновителей Московского офтальмологического кружка, инициатором организации Всероссийского общества глазных врачей. Комиссия под председательством профессора А.Н. Маклакова выработала устав, который был представлен на Первом съезде русских глазных врачей в Москве (1913). К сожалению, делу организации Общества помешала начавшаяся Первая мировая война.

    В.П. Филатов в 1925 г. писал, что первый, кто подумал о создании подконъюнктивальной фистулы путем иссечения склеры, был проф. А.Н. Маклаков, а не Ф. Лагранж «Но, к сожалению, давши краткое описание своей операции в статье, посвященной не специально этому вопросу (а вопросу офтальмотонометрии), проф. Маклаков похоронил свою идею в недрах литературы, не возвратившись к ней впоследствии ни разу, он, очевидно, и сам недооценил всего значения своей операции».

    В глазной клинике Московского университета, руководимой sА.Н. Маклаковым, было выполнено всего 34 таких операции. Нужно сказать, что впоследствии приоритет А.Н. Маклакова отстаивали проф. С.С. Головин и сын Алексея Николаевича проф. Алексей Алексеевич Маклаков.

    Алексей Алексеевич Маклаков – видный отечественный офтальмолог. Родился в 1872 г. Окончил медицинский факультет Московского университета. В 1903 г. защитил докторскую диссертацию на тему «Изменения диоптрических элементов глаза при различных степенях аккомодации», издал книгу по терапии глазных болезней. В 1909–1917 гг. возглавлял кафедру офтальмологии Московского университета (в настоящее время Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова), был директором глазной университетской клиники и председателем Общества глазных врачей в Москве. Отличался неровным характером. Его споры с Головиным по организационным вопросам Общества глазных врачей, с М.А. Авербахом по поводу новой теории аккомодации, предложенной профессором М. Чернингом, обсуждались на страницах журнала «Вестник офтальмологии». Был конкурентом С.С. Головина в 1911 г. при избрании последнего профессором кафедры университета. Умер в 1918 г.

     В начале 20 века наиболее популярными операциями при глаукоме, кроме иридэктомии, предложенной А. Грефе, и иридэктомии ab externo, разработанной Шарлем Гайе в 1884 г. были: циклодиализ по Л. Гейне (1905), ириденклейзис по Сьегрену Хольту (1906), иридосклерэктомия по Феликсу Лагранжу (1906) и корнеосклеральная трепанация по Роберту Эллиоту (1909). Операцию Эллиота в России первым произвел проф. С.С. Головин в 1912 г.

    Профессор Ю. Шиманский из Вильны в 1926 г. предложил операцию, которую назвал «полу-Эллиот». Она заключалась в вырезании половины роговично-склерального кружка. Однако площадь получаемого отверстия была примерно такой же, как и при операции Эллиота. Преимущества ее, по мнению автора, заключались в отсутствии повреждений цилиарного тела. С 1927 г. в нашей стране операция Эллиота нередко проводилась в модификации профессора К.Х. Орлова, который с целью предупреждения чрезмерного истончения стенок конъюнктивальной подушки предложил прикрывать трепанационное отверстие поверхностным слоем склеры.

    Шарль Жюль Альфонс Гайе (1833–1904) – выдающийся французский офтальмолог, профессор Лионского университета. По словам М.И. Авербаха, «большой знаток и любитель общей хирургии, обладавший поразительной ловкостью в пальцах, он обращал на себя внимание своей оперативной техникой, а операции извлечения катаракты доводил до крайних пределов тонкости и совершенства». Его научные интересы были необычайно широки. Он изучал возможности регенерации хрусталика (1873), гистологию капсулярной катаракты (1880) и действие ультрафиолетовых лучей на афакичные глаза (1889), занимался анатомическими исследованиями экспериментальной симпатической офтальмии (1890), исследованиями перемещения ретинального пигмента при различных патологических состояниях глаза (1901), интересовался аналогией между некоторыми инфекционными панофтальмитами и остеомиелитами (1887). В области практической офтальмологии он предложил способ иридэктомии при отсутствии передней камеры (1884) и временное отворачивание роговицы, для того чтобы открыто оперировать над радужкой и хрусталиком (1897). Похоже, что это прообраз операции «открытое небо»! Он же ввел в практику лечение абсцессов роговицы прижиганием огнем (1877), а в 1879 г. впервые описал очень редкое заболевание – папиллому роговицы. Кроме того, он интересовался вопросами асептики и антисептики в глазной практике (1887), летальными исходами при применении эфирного и хлороформного наркоза (1867), гигиеной зрения в общественных школах (1877) и развитием зрения у слепорожденных детей (1884). В 1875 г. Ш. Гайе и в 1881 г. немецкий невролог и психиатр Карл Вернике описали алкогольную геморрагическую энцефалопатию у больных хроническим алкоголизмом. В 1900 г. в Американской энциклопедии им написана статья о глазных признаках смерти. По отзыву современников, Гайе был одним из лучших профессоров Лионского университета. Погиб «вследствие несчастья во время езды в экипаже».

    Леопеольд Гейне (1870–1940) – немецкий офтальмолог, ученик офтальмолога и физиолога Карла Гесса (1863–1923) и Вильгельма Утхоффа. В течение 28 лет он был руководителем глазной клиники Кильского университета. В 1925 г. впервые сообщил о врожденной псевдоглиоме сетчатки. После того как в 1927 г. датский офтальмолог Гордон Норри описал две семьи с аналогичным поражением сетчатки, эта болезнь стала называться болезнью Норри. Занимаясь вопросами оптики, он первый окончательно доказал возможность применения контактных линз. В 1929 г. на XIII Международном конгрессе офтальмологов в Амстердаме доложил об использовании контактных линз в коррекции кератоконуса. Будучи сторонником контактной коррекции, он все же признавал, что "контактные очки" никогда полностью не заменят очки.

     Пьер-Феликс Лагранж (1857–1928) – французский офтальмолог. Изучал медицину в Университете Бордо, позже там же работал преподавателем. В возрасте 26 лет стал приглашенным профессором хирургии (agrege). Позднее он заинтересовался глазными болезнями и стал профессором офтальмологии в родном университете. Лагранж был специалистом в исследовании глазных опухолей, косоглазия, аномалий рефракции и глаукомы. В 1903–1910-е гг. написал «Encyclopedie francaise d’ophtalmologie».

    Роберт Генри Эллиот (1860–1936) – английский военный врач. Началом карьеры была служба в Индии в качестве врача-окулиста. Через некоторое время он занял кафедру в Мадрасском колледже и место директора Глазной больницы в Мадрасе. Изучал тропические болезни глаз. За работу о склеро-корнеальной трепанации при глаукоме, опубликованной в 1909 г. в журнале «The Ophthalmoscope», Американская академия офтальмологии и отоларингологии присудила ему золотую медаль. Он же предложил инструмент для трепанации оболочек глаза – миниатюрный стальной нож с цилиндрической рукояткой. В 1911 г. Р. Эллиот сообщил о 260 операциях, выполненных по предложенному им методу. В 1913 г. число произведенных им операций достигло 780. С 1913 г. он состоял профессором Хирургического колледжа в Лондоне.

    Константин Хрисанфович Орлов (1875–1952) после окончания медицинского факультета Казанского университета занимал должности ординатора глазной клиники и помощника прозектора. Специализацию глазного врача получил в клинике Е.В. Адамюка. В 1903 г. в Казани Орлов защитил диссертацию на ученую степень доктора медицины – «К учению об изменениях глаза при хроническом отравлении спорыньёй и её препаратами». В этом же году был зачислен лаборантом глазной клиники Казанского университета и удостоен звания приват-доцента. В 1907 г. К.Х. Орлов переехал в г. Пятигорск, где врачебные и общественные круги выдвинули его на должность главного врача больницы. В конце 1911 г. он был избран на кафедру глазных болезней Варшавского университета. По предложению Орлова глазные врачи объединились в Варшавское Офтальмологическое общество. В 1915 г. Варшавский университет был переведен в г. Ростов-на-Дону, где К.Х. Орлов трудился до конца жизни. В 1921 г. организовал офтальмологический кружок, вскоре преобразованный им в Донское офтальмологическое общество. Кроме того, К.Х. Орлов основал кафедру глазных болезней Азербайджанского мединститута, которой он заведовал в 1922–1923 годах, после чего передал заведование своему ученику – заслуженному деятелю науки, профессору А.Г. Трубину. Пользовался громадным авторитетом. Именно ему была поручена почетная роль быть председателем 1 Всероссийского съезда глазных врачей (1913), открыть работу 1 Всесоюзного съезда глазных врачей (1926). В 1941 г. Орлов на базе своей клиники развернул госпиталь. Вместе с этим госпиталем он эвакуировался в г. Баку, затем в г. Ашхабад, где продолжал свою деятельность по оказанию глазной помощи раненым. После освобождения Ростова-на-Дону К.Х. Орлов вернулся в свою родную клинику.

     Совершенно новую операцию предложил В.Н. Долганов в 1922 г. Сущность ее состояла в предварительном истончении склеры на участке 10–15 мм шириной и 3–4 мм высотой путем состругивания ее поверхностных слоев. Тем самым он уменьшал ригидность склеры. Во многих случаях ВГД понижалось. Вторым этапом через 1–2 недели выполнялась иридэктомия.

    На создание некоторого уменьшения ригидности склеры и на фильтрацию в области склеротомии была направлена и операция субконъюнктивальной иридэктомии, предложенная в 1925 г. австрийским офтальмологом Эдуардом Цирмом. Ригидность склеры он уменьшал, выполняя разрезы наружных слоев склеры выше сквозного разреза у лимба, через который производил иридэктомию.

    Следует помнить и об операциях диатермокоагуляции склеры в области цилиарного тела, направленные на уменьшение количества вырабатываемой ВГЖ вследствие вызываемой такими операциями частичной атрофии цилиарного тела. Впервые такая операция была предложена Альфредом Фогтом в 1936 г. В нашей стране ее выполняли в модификации, предложенной в 1957 г. В.Н. Архангельским.

    Владимир Николаевич Долганов (1867–1941) в 1890 г. окончил Военно-медицинскую академию и с 1893 по 1905 гг. работал там же в качестве ассистента, а затем приват-доцента кафедры офтальмологии. С 1905 г. – заведующий кафедрой глазных болезней Института усовершенствования врачей. К этому времени В.Н. Долганов защитил докторскую диссертацию (1893), прошел основательную подготовку в Германии и Франции и в свои 37 лет уже был опытным преподавателем и великолепным хирургом. Он был автором новых операций при глаукоме, птеригиуме и косоглазии, а в 1908 г. опубликовал руководство по офтальмохирургии. Громадной заслугой В.Н. Долганова является реформация не только кафедры офтальмологии, но и всего Института, поскольку он четырежды, с 1910 по 1920 гг., избирался его ректором. В 1925 г. занял освободившуюся после смерти своего учителя Л.Г. Беллярминова кафедру глазных болезней Военно-медицинской академии. Он был выдающимся специалистом в области военной офтальмологии, физиологической оптики, лечения поражения глаз боевыми отравляющими веществами и автором «Атласа наиболее употребительных глазных операций с кратким их описанием».

    Эдуард Конрад Цирм (1863–1944) получил медицинское образование в Венском университете. Еще во время учебы заинтересовался офтальмологией. После окончания университета работал в одной из глазных клиник Вены. В 1892 г. переехал в Оломоуц (восточная часть Чехии), где в местной больнице открыл офтальмологическое отделение. Вошел в историю офтальмологии как первый офтальмохирург, выполнивший первую успешную пересадку роговицы у человека. Он пересадил роговицы безнадежно травмированных глаз 11-летнего подростка 45-летнему пациенту, потерявшему зрение обоих глаз вследствие ожога гашеной известью. Операция на одном глазу прошла достаточно успешно, и пациент мог вернуться к работе. Помимо офтальмологии Э.К. Цирм играл на скрипке, был автором множества стихов и рассказов.

     Альфред Фогт (1879–1943) учился в университетах Цюриха и Базеля. В 1917 г. назначен на должность адъюнкт-профессора в глазной клинике университета Базеля, а с 1923 г. он профессор и директор университетской глазной больницы в Цюрихе. Он описал одну из форм наследственной дистрофии роговицы, старческую капельную роговицу, характеризующуюся вакуолеобразными изменениями эндотелиальных клеток, центральную порошкообразную катаракту, множественные мелкие кисты в макулярной области («сотовая макула» Фогта). В 1906 г. впервые описал сочетание тяжелого двустороннего иридоциклита с поседением ресниц – признаки так называемого увеокутанного синдрома (синдром Фогта – Коянаги – Харады). Предложил офтальмоскопию в бескрасном свете, бесскелетную рентгенографию глаза для определения местоположения инородного тела в переднем отделе глазного яблока и операцию при отслойке сетчатки, заключающуюся в наложении на склеру швов, вызывающих ее прогибание или образование складки. Нужно сказать, что он отличался неуживчивым и агрессивным характером. Не терпел иного мнения, в том числе и у своих сотрудников. Поэтому среди его учеников не было ни одного крупного ученого. Часто недооценивал научные достижения других ученых. Он умер в 1943 г. вскоре после выхода на пенсию.

    Виталий Николаевич Архангельский (1897–1973) – офтальмолог, научные исследования которого не ограничивались только вопросами офтальмологии, ряд его работ имеет общебиологическое значение. Большое теоретическое и практическое значение имеют исследования ученого по изучению открытого им межуточного вещества сетчатки. Он показал, что оно играет важную роль в обменных процессах. Работы В.Н. Архангельского позволили объяснить морфологическую природу помутнений сетчатки, уточнить понимание ее строения и обменных процессов в ней. Значительное число его работ касается выяснения патологоанатомической сущности различных болезненных процессов глаза. Результатом тридцатилетних исследований в этой области явилась монография «Морфологические основы офтальмоскопической диагностики», которая была удостоена премии М.И. Авербаха (1961).

    Кроме того, в нашей стране получили широкое распространение такие модифицированные операции Феликса Лагранжа, как иридосклерэктомия Лагранжа – Хольта – Филатова (1933) и иридосклерэктомия Лагранжа – Покровского (1942).

    Модификация первой из них заключалась в том, что выкраивание и иссечение участка склеры производили через разрез конъюнктивы, а вторая операция представляла собой сочетание иссечения склерального лоскута с иридэктомией и ущемлением лоскутов рассеченной радужки в углах склерального разреза.

    Продолжение статьи читайте в журнале «Новое в офтальмологии» в номере 3 (2019).