Онлайн доклады

Онлайн доклады

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 20 Всероссийской научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии»

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

NEW ERA Особенности имплантации мультифокальных ИОЛ

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов  Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

XXX Научно-практическая конференция офтальмологов Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза»

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Прогрессивные технологии микрохирургии глаза в реальной клинической практике. Научно-практическая конференция

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Глаукома. Избранные вопросы патогенеза, профилактики, диагностики, лечения. Всероссийская офтальмологическая конференция

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

Терапия глаукомы. Практический подход и поиск решений в дискуссии

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

NEW ERA Хирургическое лечение глаукомы: НГСЭ

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 22-го Всероссийского научно-практического конгресса «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Сателлитные симпозиумы в рамках РООФ - 2022

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Современные достижения лазерной офтальмохирургии Всероссийский научный симпозиум

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

Юбилейная X научно-практическая конференция, посвященная 35-летию Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова»

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Хирургия осложнённой катаракты

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Оптическая когерентная томография. Критерии активности макулярной неоваскуляризации

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

NEW ERA Особенности лечения отслойки сетчатки

Шовная фиксация ИОЛ

Мастер класс

Шовная фиксация ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках I Дальневосточного офтальмологического саммита

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Рефракционная хирургия хрусталика. Точно в цель. Научно-практический семинар

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Восток - Запад 2022 Международная конференция по офтальмологии

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Вебинар

Целевые уровни ВГД в терапии глаукомы

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Сателлитные симпозиумы в рамках научной конференции «Невские горизонты - 2022»

Новые технологии в офтальмологии 2022

Новые технологии в офтальмологии 2022

ОКТ: новые горизонты

Сателлитный симпозиум

ОКТ: новые горизонты

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Вебинар

Превентивная интрасклеральная фланцевая фиксация ИОЛ при подвывихе хрусталика

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лечение глаукомы: инновационный вектор - 2022. III Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Вебинар компании «Rayner»

Вебинар компании «Rayner»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Цикл онлайн дискуссий компании «Акрихин» «О глаукоме и ВМД в прямом эфире»

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Вебинар

Алгоритм ведения пациентов с астенопией после кераторефракционных операций

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Сателлитный симпозиум

Cовременные технологии диагностики патологий заднего отдела глаза

Вебинары компании  «Акрихин»

Вебинары компании «Акрихин»

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Вебинар

Снижение концентрации «Бримонидина», как новое решение в терапии у пациентов с глаукомой

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Конференция

Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии: в фокусе – роговица

XIX Конгресс Российского глаукомного общества  «19+ Друзей Президента»

XIX Конгресс Российского глаукомного общества «19+ Друзей Президента»

Пироговский офтальмологический форум

Пироговский офтальмологический форум

Кератиты, язвы роговицы

Вебинар

Кератиты, язвы роговицы

Актуальные вопросы офтальмологии

Вебинар

Актуальные вопросы офтальмологии

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Сателлитный симпозиум

Всероссийский консилиум. Периоперационное ведение пациентов с глаукомой

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Трансплантация роговично-протезного комплекса у пациента с васкуляризированным бельмом роговицы

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Конференция

Новые технологии в офтальмологии. Посвящена 100-летию образования Татарской АССР

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Конференция

Особенности нарушения рефракции в детском возрасте Межрегиональная научно-практическая конференция

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии

Онлайн доклады

Онлайн доклады

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Впервые выявленная глаукома: проблемы и возможности

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках Пироговского офтальмологического форума 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Пироговский офтальмологический форум 2023

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Сателлитные симпозиумы в рамках III Всероссийской конференции с международным участием «Воспаление глаза 2023»

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Проблемные вопросы глаукомы: Искусственный интеллект в диагностике и мониторинге XII Международный симпозиум

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с  международным участием «Современные технологии  катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

Сателлитные симпозиумы в рамках 23-го Всероссийского научно-практического конгресса с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии»

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

NEW ERA Способы трансcклеральной фиксации ИОЛ

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Сателлитные симпозиумы в рамках XVI Российского общенационального офтальмологического форума

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Ромашка Фёдорова: 35 лет в движении. Всероссийская научно-практическая конференция

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

Сателлитные симпозиумы в рамках Северо-Кавказского офтальмологического саммита

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

NEW ERA Новые молекулы в лечении макулярной патологии

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках XXIX Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием  «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Сателлитные симпозиумы в рамках Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Лазерная интраокулярная и рефракционная хирургия»

Все видео...

О причинах возникновения симпатической офтальмии


    

     Хотел бы процитировать слова профессора Ларисы Тимофеевны Архиповой (Методические рекомендации «Клиника, диагностика, лечение и профилактика симпатической офтальмии: вопрос – ответ», 2018) – самой сведущей из отечественных ученых в вопросах симпатической офтальмии, автора двух книг и десятков статей по этой патологии: «…вызывает удивление тот факт, что в последние годы во многих отечественных учебниках по глазным болезням, в монографиях по воспалительным заболеваниям глаз и по увеитам часто отсутствует описание СО (в отличие от зарубежных изданий), а на курсах повышения квалификации врачей нередко не читают лекции на эту тему. Это способствует тому, что у офтальмологов исчезает настороженность в отношении возникновения СО».

    Беседуя с молодыми офтальмологами, я убедился, что они в удовлетворительной степени ориентированы в клинической картине и профилактике симпатического воспаления, а также в лечении больных с этим заболеванием. В меньшей степени знакомы с патологоанатомической картиной и лишь поверхностно осведомлены об истории исследования и теориях возникновения симпатической офтальмии. Это неудивительно. Большинство современных офтальмологов изучали и изучают симпатическое воспаление по учебникам, в которых эти сведения представлены скупо, а в некоторых и вовсе отсутствуют. К сожалению, в настоящее время мало кто читает знаменитые «Офтальмологические очерки» М.И. Авербаха, уже давно ставшие библиографической редкостью. Именно в этих очерках и статьях столетней давности отечественных и зарубежных авторов можно найти ценные сведения об интересной истории исследования симпатической офтальмии.

    О факте, свидетельствующем, что ранение одного глаза может привести к потере зрения другим глазом, было упомянуто в книге немецкого врача, саксонского окулиста-самоучки и «отца офтальмологии» Георга Бартиша под названием «Augendienst» («Глазная служба»). Эта книга была написана на основании богатейшего собственного опыта и вышла в свет в 1583 г. в Дрездене. Это было первое руководство по глазным болезням на немецком языке. Оно имело такое большое значение, что было переиздано в 1686 г. в неизмененном виде. Но в дальнейшем эпизод с симпатическим воспалением был забыт. И только в 1741 г. известный военный хирург Анри Франсуа Ледран в небольшой карманной книжечке, составленной и изданной для военных врачей, подтвердил этот факт. Он писал: «…больной тем временем может потерять зрение от воспаления, которое сообщится другому глазу, вдоль зрительного нерва». Таким образом, мы видим, что автор составил себе даже представление о способе распространения воспаления на другой глаз – вдоль зрительного нерва. Однако более или менее четкое представление о симпатическом воспалении глаз постепенно начинает входить в сознание офтальмологов только в начале XIX века.

     В 1818 г. французский офтальмолог Антуан-Пьер Демур описал три случая симпатического воспаления глаз. Он писал: «Является весьма необходимым – обращать величайшее внимание на последствия сильной контузии или раны, причиненных глазу, так как в нескольких случаях наблюдалось поражение другого глаза, вслед за потерей первого».

    Интересно, что шотландский хирург и офтальмолог Джеймс Вардроп, описывая в 1819 г. случай симпатического воспаления, сообщал, что ветеринары при подобном заболевании у лошадей спасают другой глаз путем вызывания эндофтальмита у сперва заболевшего глаза. Подобную операцию в 1835 г. выполнил, но уже на человеке, его соотечественник Бартон. В семи случаях у пациентов с медными осколками в глазу он срезал роговицу, вызывал эндофтальмит, через два дня осколки выходили из глаза. Другой глаз не заболевал.

    Георг Бартиш (1535–1607) родился в Кенигсбрюке (Саксония). В возрасте 13 лет начал свою медицинскую карьеру в качестве ученика хирурга-парикмахера. Значительную часть своей жизни Бартиш был странствующим хирургом, но самоучкой, человеком без медицинского образования. Несмотря на это он считался высококвалифицированным специалистом в области глазной медицины и хирургии. В 1588 г. в Дрездене он стал придворным окулистом герцога Августа I. В своем первом в Европе руководстве по глазным болезням под названием «Офтальмодулейа», что означает по-гречески «глазная служба», изданном в 1583 г., Г. Бартиш подробно описал удаление увеличенного глазного яблока. Книга представляет собой смесь эмпирических данных, библейских изречений и цитат на греческом, латинском и арабском языках, вставленных с целью придать книге «ученый вид». В книге содержатся 92 гравюры, изображающих болезни глаз, хирургические методы лечения и хирургические инструменты. По этому произведению можно представить себе медицинские воззрения в XVI веке в отношении глазных болезней и их лечения. Несмотря на свое мастерство хирурга, Бартиш был суеверным человеком, считал, что магия, астрология и колдовство играют важную роль в медицине. В этой же книге он запрещал носить очки и считал их вредными для глаз, так как «он не мог представить, как глаз, который еще видит хорошо, может лучше видеть что-то впереди». Существует мнение, что греческому слову, включенному Г. Бартишем в название руководства «Ophthalmodouleia», впоследствии суждено было стать названием новой медицинской дисциплины – офтальмологии.

     Анри Франсуа Ледран (1685– 1770) – главный хирург госпиталя Шарите в Париже, хирург-консультант армии Людовика XV. Учился в Королевской академии хирургии в Париже, вместе с Жаном-Луи Пти. Рекомендовал активное хирургическое лечение огнестрельной раны, заключавшееся в еe рассечении, т.е. превращении узкой раны в широкую конусовидную полость, что, по его мнению, способствует эвакуации раневого отделяемого и тем самым предотвращает развитие осложнений. Считал, что рак молочной железы на начальных этапах развития является «местным» процессом, и только с проникновением опухоли в лимфатические пути прогноз становится плохим. При злокачественном поражении удалял всю молочную железу, включая лимфатические узлы подмышечной впадины. Ввeл медицинский термин «шок», который определил в трактате об огнестрельных ранениях как «внезапное воздействие», или «толчок».

    Антуан-Пьер Демур (1762– 1836) – сын знаменитого Пьера Демура (1702–1795), боровшегося за приоритет в открытии задней пограничной мембраны роговицы с Жаном Десцеме. Был придворным окулистом Людовика XVIII и Карла X. Много и успешно оперировал. Особенно преуспел в операциях по поводу катаракты и заращения зрачка. Ему принадлежит важная заслуга широкого применения и распространения в офтальмохирургической практике мидриатиков. В книге «Лечение глазных болезней», опубликованной в 1818 г. и отразившей 50-летний опыт работы его отца и собственный 20-летний опыт, он совершенно определенно высказывался о существовании глазной гипертензии. В книге «Краткий курс теории и практики глазных болезней» (Париж, 1821) он описывает глаукому как соединение паралича сетчатки с поражением стекловидного тела и помутнением хрусталика. В 1821 г. он описал возникающий при глаукоме ореол вокруг источников света (позже этот симптом глаукомы описал Ф. Дондерс) и туман, сначала преходящий, а затем постоянный. Потере зрения при глаукоме предшествуют плохие прогностические знаки: головные боли; орбитальные и периорбитальные боли, отдающие иногда в скуловую кость, макушку или затылочную область; снижение зрения; расширение зрачка, приобретающего цвет морской воды; инъекция конъюнктивы и склеры и, наконец, твердый при пальпации глаз. Антуан-Пьер Демур считал, что глазная гипертензия – это основной симптом глаукомы.

    Джеймс Вардроп (1782–1869) был, вероятно, первым, кто высказал предположение, что сетчатка отслаивается вследствие серозного выпота из сосудистой оболочки и тем самым заложил основы экссудативной теории патогенеза отслойки сетчатки. Он известен и тем, что первый классифицировал патологию глаза по нозологии и предложил термин «кератит».

     Именно 1835 год следует считать годом рождения учения о симпатическом воспалении. Но не потому, что в этом году Бартон успешно выполнял операции по поводу этой патологии, а потому, что шотландский офтальмолог Уильям Маккензи во втором издании своего руководства, вышедшем в 1835 г., впервые на основании 6 случаев дал подробное классическое описание этиологии, патогенеза и клинической картины этого заболевания. Он же указал на неблагоприятный прогноз и предложил термин «ophthalmia sympathica», прочно закрепившийся в офтальмологии. Рассматривая пути, по которым воспалительный процесс переносится на другой глаз, он указывал на три возможных: первый и главный – от сетчатки вдоль зрительного нерва и через хиазму по зрительному нерву другой стороны к сетчатке второго глаза; второй – по расширенным кровеносным сосудам через черепную полость (интересно, что не с кровью по кровеносным сосудам, а по стенкам кровеносных сосудов); третий – по цилиарным нервам в мозг и оттуда путем рефлекса через такие же нервы другой стороны. Впоследствии У. Маккензи рекомендовал операцию Бартона, причем не только при наличии инородного тела в глазу. Он считал, что в тех случаях, когда первый глаз погибает вследствие любой травмы, второй глаз находится в опасности и необходимо делать операцию Бартона.

    Постепенно учение У. Макензи о симпатическом воспалении проникло в Германию. В 1838 г. немецкий офтальмолог Фридрих Август фон Аммон писал, в том числе и на основе личных наблюдений: «Неоднократно наблюдал я эту болезненную симпатию глаз… Следует обращать величайшее внимание на радужную оболочку другого глаза, чтобы она не поражалась симпатическим воспалением, в высшей степени опасным для зрения». Многое знал в это время о симпатическом воспалении и известный немецкий офтальмолог Карл Густав Гимли. В его руководстве, изданном после его смерти сыном в 1843 г., имелась глава «Ophthalmia sympathica traumatica», в которой говорилось: «Глубоко проникнувший в глаз укол или удар, обусловивший в последнем сильное общее воспаление, нередко влечет за собою вполне ему подобное разрушительное воспаление на другом, не пораненном глазу; даже тогда, когда травматизированный глаз давно уже погиб».

    Уильям Маккензи (1791–1868) медицину изучал в университетах Глазго, Лондона и Вены. Диплом доктора медицины получил из рук Георга Йозефа Беера в Венском университете. По возвращении на родину читал в университете лекции по анатомии, фармакологии и судебной медицине. Основал лечебницу глазных болезней и в 1823 г. окончательно избрал предметом своих лекций офтальмологию. Был главным окулистом Глазго, а в 1838 г. – назначен хирургом-окулистом королевы Виктории. В 1830 г. он опубликовал книгу «Практический трактат о заболеваниях глаз», в которой дал классическое описание симптомов глаукомы, и одним из первых обратил внимание на связь между очень высоким офтальмотонусом и поражением зрения. Он предложил пункцию склеры при глаукоме. Однако в новом издании своей книги в 1857 г. офтальмогипертензия упоминалась им только по отношению к далекозашедшим стадиям заболевания. В 1830 г. основал «Glasgow Medical Journal», выходящий до сих пор. Им напечатано много работ, касающихся глаукомы, хороидита, аккомодации, астенопии и т.п. Как клиницист У. Маккензи был очень консервативен: долго с недоверием он относился к таким нововведениям, как офтальмоскопия, антиглаукомная иридэктомия, операции по поводу косоглазия. Свою богатейшую библиотеку подарил университету в Глазго. Умер от стенокардии.

     Фридрих Август фон Аммон (1799–1861) родился в семье известного немецкого теолога и богослова, но избрал своей профессией медицину. Медицинские науки изучал в Лейпцигском, а затем в Гёттингенском университетах. В последнем получил степень доктора медицины. Начиная с 1823 г. практиковал в Дрездене, а в 1829 г. был назначен профессором Дрезденской медико-хирургической академии и директором еe поликлиники. Кроме того, он основал частную лечебницу для глазных и хирургических больных. В 1837 г. Аммон был назначен лейб-медиком короля. С 1830 по 1836 г. Аммон издавал журнал «Zeitschrift fur Ophtalmologie», а в 1838–1840 гг. – «Monatsschrift fur Medizin, Augenheilkunde und Chirurgie». Помимо статей, размещeнных в этих журналах, Аммон опубликовал некоторые труды отдельными изданиями. Написанный им атлас глазных болезней одно время был наиболее подробным иллюстрированным пособием по офтальмоскопии.

    Карл Густав Гимли (1772–1837) с 1795 г. был профессором хирургической клиники в Брауншвейге, а с 1803 г. – профессором медицины в Гёттингене. В 1801 г. внес предложение производить медикаментозный мидриаз перед экстракцией катаракты. В том же году К. Гимли предложил термин «офтальмология» для обозначения учения о болезнях глаза и его придаточных частей. Автор ряда монографий, а также хирургических инструментов, в т.ч. крючка для захвата и выведения радужки при офтальмологических операциях. Издавал вместе с Иоганном Адамом Шмидтом (1759–1809) «Ophthalmologische Bibliothek» (1801–1807) и с Кристофом Вильгельмом Гуфеландом «Journal fur praktische Heilkunde».

    Дальнейший шаг вперед не только в понимании симпатического воспаления, но и в лечение больных с этим заболеванием был сделан врачом, о котором в отечественной офтальмологической литературе и в Интернете нет даже малейшей справки и не указываются его инициалы. Это был английский офтальмолог Причард. Именно он в 1851 г. энуклеировал поврежденный глаз, обнаружив резкие явления раздражения другого глаза. Через некоторое время явления раздражения исчезли. Причард стал настойчиво рекомендовать удалять поврежденные глаза, в которых возникло воспаление. Однако многие офтальмологи отказывались выполнять эту операцию. Даже Альбрехт Грефе в 1856 г. вместо энуклеации выполнял любимую им иридэктомию. Убедившись в ее бесполезности, он в 1857 г. предлагал вызывать в поврежденном глазу панофтальмит, а в дальнейшем ратовал за операцию перерезки зрительного и цилиарных нервов, которую, кстати, сам никогда не делал. Только позднее он решился на энуклеацию воспаленного поврежденного глаза и стал убежденным сторонником этой операции.

    Однако некоторые офтальмологи все же старались избегать энуклеации и предлагали свои способы лечения. Так, отечественный офтальмолог из Пятигорска Александр Иванович Пиунов в конце XIX и начале XX в. у больных с симпатическим воспалением часто производил перерезку прямых мышц больного глаза с благоприятными результатами. Но он не описал свой метод в литературе, а рассказал о нем в личной беседе профессору Константину Хрисанфовичу Орлову (1875–1952), который и сообщил об этом на страницах «Вестника офтальмологии» за 1915 г. Независимо от А.И. Пиунова такое же предложение сделал на съезде польских врачей, а затем в журнале «Postep Oculistyczny» за 1907 г. польский офтальмолог, профессор Краковского университета Виктор Болеслав Вихеркевич. По его мнению, «давление мышц на больное глазное яблоко обусловливает нервное раздражение, которое при благоприятных условиях может рефлекторно передаваться на второй глаз и таким образом вызывать и поддерживать в нем симпатическое воспаление». Его предложение встретило широкий отклик у офтальмологов.

     И все же, несмотря на некоторые клинические факты и отдельные успешные операции, не было никакой более или менее стройной теории возникновения симпатического воспаления. Безусловно, для появления ее требовались морфологические и бактериологические исследования. Известный немецкий анатом Генрих Мюллер при микроскопическом исследовании глаз, энуклеированных по поводу симпатического воспаления, во всех случаях обнаруживал атрофию зрительных нервов и хорошо сохранившиеся цилиарные нервы. На основании этих опытов он посчитал невозможным передачу воспалительного процесса по волокнам зрительного нерва, утративших функцию проводников, и в 1858 г. выдвинул цилиарную теорию симпатического воспаления. Она гласила, что воспалительный процесс в поврежденном глазу передается по цилиарным нервам через мозг таким же нервам другого глаза. Однако Г. Мюллер, как и его современники, не понимал принципиальной разницы между симпатическим раздражением и симпатическим воспалением, не понимал, что это разные явления, а не разные степени одного и того же явления.

    Принципиально вопрос о взаимоотношении симпатического раздражения и симпатического воспаления был разрешен только в 1863 г. на Гейдельбергском съезде благодаря докладу английского хирурга и офтальмолога Джорджа Критчета. Съезд постановил считать симпатическое раздражение функциональным расстройством, тогда как симпатическое воспаление характеризуется анатомическими изменениями поврежденного глаза. Интересно, что присутствующий на этом съезде Альбрехт Грефе доказывал, что кроме общеизвестной пластически-фибринозной формы симпатического иридохороидита существует и другая, более доброкачественная – серозная форма. А выдающийся физиолог, биолог, офтальмолог Франциск Корнелис Дондерс дал полную клиническую картину симпатического раздражения на втором глазу как расстройства чисто функционального, переносимого с одного глаза на другой по цилиарным нервам (т.е. он поддерживал цилиарную теорию Г. Мюллера).

    Александр Иванович Пиунов после окончания Харьковского университета принимал участие в русско-турецкой войне, работал в качестве офтальмолога в Тифлисе, затем во Владикавказском военном госпитале. В это время несколько раз выезжал за границу для усовершенствования по своей специальности. Последние 11 лет работал в Пятигорске. Был редкостно бескорыстным, добрым, деликатным и сердечным человеком, пользующимся огромным уважением и авторитетом на всем Северном Кавказе. Автор 12 статей. Скончался в Пятигорске в 1904 г. в возрасте 52 лет от злокачественного новообразования в переднем средостении.

     Виктор Болеслав Вихеркевич родился в 1847 г. в Великом Княжестве Польском. Медицинский факультет окончил в Берлине. Учебу прерывал в связи с участием в качестве врача-ассистента во франко-прусской войне. С 1872 г. стал заниматься изучением офтальмологии в ведущих клиниках Англии, Франции и Германии. В Познани открыл собственную клинику на 80 коек и вскоре приобрел славу знаменитого офтальмолога. В 1894 г. получил звание профессора, а через год занял кафедру в Краковском университете, которой руководил 20 лет. Непременный участник множества конгрессов и съездов врачей, искусный хирург. Предложил методы операций на веках при завороте, птозе и эпикантусе, промывание передней камеры для удаления остатков катарактальных масс. С 1881 г. выполнял экстракции прозрачного хрусталика при высокой близорукости. Умер в 1915 г. в Вене.

    Генрих Мюллер (1820–1864) учился в университетах Мюнхена, Фрейбурга, Гейдельберга, Вюрцбурга и Вены. С 1847 г. – приват-доцент. С 1849 г. посвятил себя изучению нормальной и сравнительной анатомии (до того он занимался преимущественно патологической анатомией). С 1852 г. – профессор топографической и сравнительной анатомии в Вюрцбурге. Поддерживал контакты с Альбрехтом Грефе, Вильямом Боуменом, Карлом Арльтом. Приобрел громкую известность своими исследованиями микроскопической анатомии глаза и в частности сетчатки. Наиболее известна работа Г. Мюллера «Untersuchungen uber den Bau der Retina des Menschen» (Лейпциг, 1856), а также сравнительно-анатомические исследования глаз других млекопитающих, амфибий, рептилий и птиц. Он описал глиальные клетки сетчатки, круговую порцию ресничной мышцы, гладкомышечные волокна (мышца Мюллера), участвующие в поднимании верхнего века, мышцу, выстилающую нижнюю глазничную щель. Он же стоял у истоков открытия родопсина.

    Джордж Критчет (1817–1882) после получения медицинского образования посвятил себя офтальмологии и хирургии. Успешно производил экстракции катаракт, причем по предложению Вильяма Боумена через разрез в верхней части роговицы. В 1855 г. первым произвел прорафию при косоглазии, а в 1857 г. предложил при операции иридэктомии создавать фильтрационный рубец. Со временем это предложение было забыто, и только в начале прошлого века было использовано Ф. Лагранжем. Поскольку Д. Критчет был не только офтальмологом, но и хирургом, в 1863 г. ему было предложено занять должность главного хирурга Лондонского госпиталя. От предложения он отказался и всецело посвятил себя глазной практике. С 1876 г. был профессором глазных болезней при госпитале в Миддлсексе и здесь благодаря своим операциям приобрел европейскую известность. Является автором нескольких книг по офтальмологии, в том числе книги «Extraction of cataract in cases of closed and adherent pupil» (1856). Во многом благодаря авторитету Г. Мюллера его теория просуществовала более 20 лет. Значительной критике она подверглась в 1879 г. на съезде офтальмологов в Гейдельберге немецким офтальмологом М. Книсом. В свое время Книс был ассистентом Иоганна Горнера в Цюрихе и Отто Беккера в Гейдельберге, известен описанием анизокории у больных диффузным токсическим зобом (симптом Книса).

     На основании патолого-гистологических исследований глаз с симпатическим воспалением Книс полагал, что воспаление из одного глаза в другой распространяется путем клеточной инфильтрации вдоль зрительного нерва и через хиазму. На том же съезде знаменитый Теодор Лебервыступил с докладом о микробном происхождении большинства увеитов, а ведь симпатическое воспаление, по мнению Лебера, тот же увеит. Лебер указал и путь, по которому микроорганизмы проникают из одного глаза в другой. Это межвлагалищные пространства зрительного нерва, а не сами его волокна, как утверждал ранее У. Маккензи. Эту миграционную теорию симпатического воспаления Лебер поручил доказать и развить своему деятельному ассистенту, доктору Р. Дейчману. И действительно, вначале казалось, что опыты Дейчмана подтвердили возможность перехода микроорганизмов с одного глаза на другой именно тем путем, на который указывал Лебер. Сторонником этой теории был известный голландский офтальмолог Герман Снеллен (1834–1908), являвшийся противником цилиарной теории Мюллера. На международном офтальмологическом конгрессе в Гейдельберге в 1888 г. авторы этой теории почти не встретили возражений. Однако в дальнейших, главным образом, экспериментальных исследованиях эта теория не получила убедительного подтверждения. Опыты Р. Дейчмана никому не удалось повторить. А ведь среди экспериментаторов были такие видные офтальмологи, как австриец Губерт Саттлер, описавший средний слой сосудистой оболочки глаза, Альфред Грефе (кузен Альбрехта фон Грефе), разработавший основной способ эвисцерации, и др.

    Знаменитый киевский офтальмолог Макс Емельянович Мандельштам (1892), возражая Р. Дейчману, спрашивал, почему, если процесс из одного глаза в другой передается через межвлагалищные пространства зрительного нерва, не возникает воспаление менингеальных оболочек, ведь микробы должны были бы проникать в оболочки мозга? Кстати, на вопросы М.Е. Мандельштама – почему симпатическое воспаление возникает иногда через 10–30 лет и позже и почему иногда при панофтальмите одного глаза развивается симпатическое воспаление другого, ответил в 1900 г. еще один оппонент Р. Дейчмана немецкий офтальмолог профессор Отто Ширмер. На первый вопрос О. Ширмер отвечал, ссылаясь на известного бактериолога Фридриха Лёффлера, доказавшего, что микробы с их спорами могут существовать в скрытом, инкапсулированном состоянии десятки лет и вновь ожить под влиянием какой-то травмы и даже без нее. А симпатическое воспаление второго глаза при панофтальмите первого можно объяснить тем, что в первом глазу имелась двойная инфекция – стафилококк, вызывающий панофтальмит, и специфический микроб, который и становится причиной симпатического воспаления. Но на вопрос М.Е. Мандельштама – почему развивается симпатическое воспаление при неповрежденной фиброзной капсуле глаза или при внутриглазном новообразовании – внятного ответа не последовало.

    Теодор Лебер (1840–1917) родился в Гейдельберге в семье профессора языкознания. Учился в Гейдельбергском университете у Германа Гельмгольца. После защиты докторской диссертации в течение года работал ассистентом Германа Якоба Кнаппа в глазной клинике при Гейдельбергском университете. Затем отправился в Вену, где под руководством Карла Людвига изучал физиологию. Вскоре Т. Лебер вернулся к офтальмологии и в 1867– 1870 гг. работал врачом-ассистентом у Альбрехта Грефе в Берлине. Затем некоторое время работал в Париже. В 1869 г. получил право преподавания в Берлинском университете. В 1871 г. был назначен экстраординарным профессором офтальмологии и директором глазной клиники Гeттингенского университета. В 1890–1910 гг. возглавлял глазную клинику в Гейдельберге. Приоритетным направлением его научных изысканий было исследование патологии сетчатки и зрительного нерва. Имя Теодора Лебера носят атрофия зрительного нерва, детский тапеторетинальный амавроз, геморрагическая лимфангиэктазия, псевдоальбуминурический звездчатый ретинит, милиарные микроаневризмы артериол, капилляров и вен сетчатки.

     Макс Емельянович Мандельштам (1838–1912) в 1860 г. окончил Харьковский университет, после чего практиковал в Чернигове. В 1864 г. отправился для завершения образования за границу, где работал под руководством Альбрехра Грефе, Вирхова, Гельмгольца. Был ассистентом в клиниках Кнаппа и Пагенштехера. После возвращения в Российскую империю в 1868 г. Мандельштам сдал экзамен на доктора медицины при Военно-медицинской академии в Петербурге, защитив диссертацию: «О применении офтальмометрии к некоторым вопросам физиологической оптики». Вскоре был избран приват-доцентом Киевского университета, где и состоял в этом звании 12 лет. В 1880 г. Мандельштам оставил успешную университетскую карьеру (последние четыре года он возглавлял университетскую клинику глазных болезней вместо лечившегося за границей профессора А.И. Иванова) из-за антисемитского решения совета Киевского университета об отмене почти единогласного избрания его медицинским факультетом на должность профессора и открыл в Киеве частную глазную клинику, ставшую вскоре ведущей на юго-западе России. М.Е. Мандельштам – автор множества трудов, написанных большей частью на немецком языке. В 1888–1889 гг. был издан целый ряд его лекций о глазных болезнях в пяти томах. Был председателем Киевского общества офтальмологов, почeтным членом Киевского общества врачей и благотворительных еврейских обществ.

    Потрясенный погромами на юге России в начале 1880-х гг., Мандельштам основал Комитет помощи жертвам погромов и привлек к участию в нем еврейские и некоторые нееврейские круги Киева. Убедившись в бесперспективности борьбы за эмансипацию евреев в России, он до конца жизни решительно отстаивал идею массовой еврейской эмиграции из этой страны.

    Отто Ширмер (1864–1918) родился в Грайфсвальде и после обучения в университете этого города, а также в Мюнхене, Фрайбурге, Кенигсберге и Галле, сменил своего отца Рудольфа Ширмера на кафедре офтальмологии в Грайсфсвальде в 1896 г. Впоследствии он отправился в Киль и Страсбург. В 1909 г. он покинул Страсбург и эмигрировал в Нью-Йорк, где работал в Нью-Йоркской медицинской школе последипломного образования и в Мемориальной глазной больнице им. Германа Кнаппа. Его вклад в офтальмологию был значительным и разнообразным. Наиболее известными являются его работы по гистологии и биохимии катаракты, первое подробное исследование кератита при розацеа. Однако сегодня его больше помнят за одноименный «тест Ширмера» – метод, используемый для определения слезной секреции с помощью впитывающей бумаги (1903).

     Мысль Лебера о микробном происхождении симпатического воспаления подхватил немецкий офтальмолог Рудольф Берлин. Но он указывал совершенно другой путь – микроорганизмы из поврежденного глаза попадают в кровь и заносятся в разные органы, но благоприятную среду находят только в другом глазу и вызывают в нем такой же увеит, как и в первом. Однако Лебер скептически отнесся к возможности проявления вредного действия микроорганизмов, циркулирующих в крови, только в одном органе, в глазу. И тут Р. Берлина поддержал профессор офтальмологии, директор университетской глазной клиники в Грейфсвальде Пауль Ремер(в 1913 г. у нас издано его «Руководство по глазным болезным в форме клинических лекций»). На основании исследований на животных с самыми разными микробами, простейшими, фильтрующимися вирусами, он пришел к выводу, что симпатическое воспаление развивается только в том случае, если в раненый глаз попадает специфический для увеального тракта микроорганизм. Размножившись в поврежденном глазу и вызвав в нем увеит, микроорганизмы попадают в общий ток крови и разносятся по всему организму. Являясь специфическими микроорганизмами, патогенными для увеального тракта, они и вызывают воспаление только сосудистого тракта второго глаза. Эта теория специфического метастаза, несмотря на отсутствие такого важного звена, как не обнаруженный до сих пор предполагаемый специфический возбудитель, получила среди клиницистов очень большое распространение. Убежденным сторонником этой теории был М.И. Авербах. Кстати, ошибка Р. Дейчмана, по мнению О. Ширмера, состояла и в том, что он стремился вызвать симпатическое воспаление стафилококками, тогда как оно вызывается только специфическим микробом.

    В 1892 г. видный немецкий офтальмолог Герман Шмидт-Римплер, учитывая недостатки цилиарной и миграционной теорий, попытался объединить их в одну комбинированную или модифицированную теорию. Она гласила: воспаление в поврежденном глазу раздражающе воздействует на цилиарные нервы, и это раздражение рефлекторно передается цилиарным нервам второго глаза, создавая клиническую картину симпатического раздражения. Однако это раздражение во втором глазу может создавать состояние особой восприимчивости, при которой любой микроорганизм (а не только специфический), циркулирующий в крови больного, может найти благоприятную почву для развития и вызвать воспаление. М.И. Авербах назвал эту теорию «чисто соглашательской, а потому и мало убедительной, и мало новой».

    Кроме ранее названных офтальмологов, не могли повторить опыты Р. Дейчмана и наши отечественные офтальмологи Леонид Георгиевич Беллярминов и Яков Владимирович Зеленковский и сочли их недоказательными. Не отвергая участия, хотя еще и не найденных микроорганизмов в возникновении симпатического воспаления, они полагали, что оно вызывается не ими непосредственно, а выработанными ими токсинами. Однако воспалительный процесс в первом глазу вызывается все же самими микроорганизмами. В статье, изданной в 1901 г., эта теория была названа авторами токсинной. Для доказательства ее Зеленковский впрыскивал в межвлагалищные пространства зрительного нерва и в стекловидное тело токсин желтого стафилококка. В результате в некоторых случаях на втором глазу развивался папиллит и даже увеит.

    Однако повторилась ситуация, схожая с экспериментами Р. Дейчмана: никто из других исследователей в дальнейшем не мог повторить опыты Зеленковского. Но самое главное, по мнению многих исследователей, несостоятельными были теоретические предпосылки о важности токсинов стафилококка в возникновении симпатического воспаления. Поэтому появилось много вопросов к авторам токсинной теории. Среди них такие. Почему, если в поврежденном глазу развивается панофтальмит, то симпатическое воспаление не возникает? Ведь в глазу с панофтальмитом огромное количество токсинов! Как объяснить появление симпатического воспаления через несколько недель после энуклеации, т.е. когда токсины если и имеются, то в ничтожном количестве? О какой специфичности процесса можно говорить, если признать, что стафилококк является возбудителем симпатического воспаления? Ведь в доасептическую эпоху стафилококк был частой причиной воспаления поврежденного глаза, но симпатическое воспаление развивалось очень редко. Таким образом, бактериально-токсинная теория возникновения симпатического воспаления не оправдала себя.

     Рудольф Берлин (1833–1897) родился в семье врача. Изучал медицину в Гёттингенском, Вюрцбургском и Эрлангенском университетах. Специализировался по офтальмологии у Альбрехта фон Грефе в берлинской клинике «Шарите». По окончании учeбы работал ассистентом у Александра Пагенштехера в Висбадене и в хирургической клинике в Тюбингене. В 1861 г. учредил глазную клинику в Штутгарте. В 1870 г. получил право преподавания физиологической оптики в Высшей технической школе Штутгарта. В 1875 г. был назначен профессором сравнительной офтальмологии в Штутгартской ветеринарной школе. В соответствии с должностью занимался вопросами анатомии и патологии слeзных путей, рефракции глаз у животных, отслоения сетчатки у кроликов и лошадей. У человека изучал влияние конвексного стекла на эксцентричное зрение. В 1895 г. Рудольф Берлин был назначен деканом медицинского факультета Ростокского университета, а в 1897 г. был избран ректором университета. Спустя несколько месяцев Р. Берлин умер во время пребывания на курорте в Швейцарии.

    Герман Шмидт-Римплер (1838– 1915) медицинское образование получил в Берлинском университете. Некоторое время был ассистентом у Альбрехта Грефе, а в 1873 г. занял кафедру глазных болезней в Марбургском университете и здесь же основал глазную клинику. В 1890 г. перешел в Гёттингенский университет. Он написал несколько учебников. Кроме многочисленных статей, напечатанных в специальных журналах, отдельно изданы почти десять книг, в т.ч. «Ueber das Glaukom» (1875). Нужно сказать, что он долгое время игнорировал результаты исследований датского профессора Янника Петерсона Бъеррума и не признавал диагностического значения парацентральных скотом при глаукоме. Только после ряда работ Хеннинга Ренне – сотрудника Я.П. Бъеррума, появившихся в немецкой литературе в 1909–1913 гг., на этот метод обратили внимание и Г. Шмидт-Римплер, и другие офтальмологи Германии.

    Яков Владимирович Зеленковский (1872–1931) родился в Тифлисе. После окончания Тифлисской гимназии (с золотой медалью) поступил на медицинский факультет Харьковского университета. После двух лет учебы перевелся в Военно-медицинскую академию, которую и окончил в 1897 г. После защиты в 1900 г. диссертации на тему «К патогенезу симпатического воспаления» утвержден в должности ассистента госпитальной глазной клиники Академии. В 1903 г. избирается в приват-доценты по кафедре глазных болезней. В 1906 г. командируется за границу, где и работает в лучших глазных клиниках и лабораториях Германии, Австрии и Швейцарии. В 1913 г. избран штатным доцентом ВМА. С 1914 по 1930 г. был профессором и первым руководителем кафедры глазных болезней в Психоневрологическом институте. Его интересовали проблемы глазного травматизма, инфекционных, обменных заболеваний глаз, трахомы и исследования рефракции глаза. Автор более 60 научных работ. Был руководителем 7 глазных отрядов, боровшихся с трахомой в России. Умер неожиданно для всех знавших его от приступа грудной жабы.

    Вскоре стало известно, что не только микроорганизмы вырабатывают токсины, но и сами клетки организма и под действием микроорганизмов, и даже без их влияния могут продуцировать яды. Появилось учение о цитотоксинах и аутоцитотоксинах. В этом абактериальном учении роль инфекционного агента или совершенно отрицалась, или ему приписывалось только второстепенное значение. Оно и было подхвачено офтальмологами, в первую очередь отечественными, пытавшимися разгадать возникновение симпатического воспаления. В 1904 г. Сергей Селиванович Головин (1866–1931) выдвинул свою аутоцитотоксическую теорию, представляющую процесс развития симпатизирующего и симпатического воспаления следующим образом. Травма глаза независимо от ее характера (проникающая или непроникающая, с попаданием микроорганизмов или без них) вызывает патологический процесс в увеальном тракте, главным образом в цилиарном теле. Этот процесс сопровождается распадом клеток, при котором и образуются ядовитые вещества, клеточные яды – цитотоксины. Эти цитотоксины всасываются в кровь и вызывают аналогичный воспалительный процесс в увеальном тракте другого глаза, поскольку они являются продуктом распада клеток именно увеального тракта, а потому и специфичны для тканей только увеального тракта.

     Слабость этой теории состоит в том, что не понятно, почему у одних травмированных образуются специфические симпатизирующие яды, а у других эти яды оказываются несимпатизирующими. Почему под влиянием одних и тех же цитотоксинов во втором глазу развивается симпатическое воспаление, а в раненом – простой увеит? Кроме того, по мнению С.С. Головина, его теория годится и для уяснения патогенеза не только симпатического воспаления, но и пигментного ретинита, катаракты и другой патологии глаза. По этому поводу в своих знаменитых офтальмологических очерках М.И. Авербах писал: «…такая словесная декларация звучит так же, как искреннее признание, что мы не знаем истинного патогенеза ни симпатического воспаления, ни катаракты, ни пигментного ретинита».

    В 1910–1911 гг. А. Эльшниг предложил свою теорию возникновения симпатического воспаления. Но С.С. Головин в заметке, опубликованной в журнале «Вестник офтальмологии» в 1911 г., не признал авторство А. Эльшнига, сообщив, что он еще раньше такое же объяснение возникновения симпатического воспаления дал в трех статьях. Первая из них была напечатана в журнале «Русский врач» в 1904 г. и реферирована во многих немецких журналах. Вторая – опубликована во французском журнале в 1905 г. и третья – в немецком в 1909 г. По этому поводу С.С. Головин пишет: «Приоритет изложенной здесь теории никоим образом не может принадлежать проф. Elschnig: уже 7 лет тому назад я с полной определенностью высказал точно такое же объяснение симпатического воспаления. По этому поводу не могу не выразить своего удивления перед тем упорством, с которым некоторые немецкие авторы игнорируют иногда иностранные работы, отнимающие у них приоритеты. Не могу допустить и в данном случае, чтобы проф. Elschnig, специально занимаясь вопросом симпатическом воспалении, не встретил в литературе ни одного указания на три мои работы по этому же вопросу». Далее С.С. Головин пишет, что если сравнить формулировку теории, высказанную А. Эльшнигом, с тем как она представлена им во французском журнале, то «нельзя не признать близкого сходства и мысли, и формы изложения».

    Однако анафилактическая (аллергическая) теория А. Эльшнига все же отличается от цитотоксической теории С.С. Головина. По этой теории продукты распада клеток увеального тракта, главным образом увеального пигмента, всасываются в кровь и действуют в организме как антиген, сенсибилизирующий увеальный тракт как поврежденного, так и здорового глаза. При определенной степени сенсибилизации, особенно при наличии дополнительной соматической причины (какое-то серьезное заболевание, например нефрит, диабет, аутоинтоксикация), имеющейся у больного, становится возможным проявление анафилаксии в форме увеита, т.е. симпатизирующего и симпатического воспаления.

    Но уже в том же 1911 г. профессор Евгений фон Хиппель, заменивший Шмидт-Римплера в Галле, ставил под сомнение эту теорию. Если теория А. Эльшнига верна, то почему при разрывах и разрушениях сосудистой оболочки после непроникающих ранениях глаз (например, при огнестрельных ранениях глазницы), сопровождающихся обильным распадом пигмента, при наличии соматической причины, симпатическое воспаление во втором глазу не развивается? Кроме того, он считал ничем не доказанным существование абактерийного увеита после проникающего ранения глаза, а также наличие соматической причины в каждом частном случае симпатического воспаления.

     Критикуя теорию А. Эльшнига, М.И. Авербах пишет, что если предположение об антигенных свойствах увеального пигмента находило подтверждение во многих поставленных экспериментах, то соматическая причина, без наличия которой анафилактическое действие этого пигмента не может быть реализовано, «производит впечатление чего-то искусственно притянутого». Далее он о теории А. Эльшнига пишет: «Никто еще не решился просто сдать ее в архив истории учения о симпатическом воспалении, но никто и не подписался под ней в знак своей солидарности».

    Однако все эти теории не объясняли возникновения симпатического воспаления в случаях, когда травмы глаза не было или она не сопровождалась перфорацией фиброзной капсулы глазного яблока. Поэтому появились учения о возможной роли в развитии симпатической офтальмии не экзогенной, а эндогенной инфекции.

    В 1911 г. доктор Гиллери (H. Guillery) из Кёльна высказал ферментную гипотезу развития симпатического воспаления. Он вводил разные ферменты в стекловидное тело глаз кроликов и получал картину тяжелого воспаления, а при введении в кровь – легкое заболевание обоих глаз. Микроскопически автор находил сходство с симпатическим воспалением. Таким путем он пришел к заключению, что болезнь вызывается циркулирующим в крови ядом, действующим специфически на сосудистый тракт. Эти яды могут образовываться как в самом глазу, так и вне глаза. Значит, нет надобности ставить заболевание второго глаза в зависимость от первого. Однако проверка опытов Гиллери Виктором Петровичем Одинцовым (1917) показала, что ферменты, вводимые в глаз, вызывают изменения по типу эндофтальмита и принципиально отличаются от изменений увеального тракта при симпатическом воспалении.

     Немецкий офтальмолог из Ростока Альфред Петерс (1862–1938), тот самый, который в 1906 г. описал врожденный порок развития центральной части и задних слоев роговой оболочки в сочетании с общими пороками развития (синдром Петерса), все же склонялся к мнению об эндогенном происхождении симпатической офтальмии (1919). Он писал: «…симпатическое воспаление обыкновенно имеет анатомически характерные признаки, но оно никоим образом не предполагает предварительного нарушения целости оболочек глазного яблока». А. Петерс высказал предположение, что если микроорганизмы в этиологии этой болезни играют какую-то роль, то это, вероятно, туберкулезные бациллы.

    На возможную связь симпатического воспаления с туберкулезом указывали австрийский патолог и бактериолог, создатель плотной питательной среды для выделения и культивирования микобактерий Е. Левенштейн (1931), и приват-доцент университетской глазной клиники в Вене Джозеф Меллер (1934), автор изданной у нас в 1912 г. книги «Глазная хирургия: Лекции о глазных операциях по способам, применяемым в Клинике проф. Fuchs'а».

    Е. Левенштейну удалось выделить культуру туберкулезных палочек из ткани хороидеи поврежденного глаза при наличии симпатической офтальмии. Туберкулезные палочки были обнаружены и в крови больного. Автор сделал вывод о туберкулезной этиологии симпатического воспаления. По мнению Д. Меллера, туберкулезные бактерии, находясь в сосудистом тракте первого глаза, приобретают характер увеотропности. Поэтому если они с током крови попадут во второй глаз, в нем разовьется симпатическое воспаление с патогистологической картиной туберкулезной гранулемы. Однако в последующем никому не удалось высеять туберкулезную палочку из тканей симпатизирующего глаза.

    Примерно в это же время появилась вирусная теориясимпатического воспаления. Доктор Сцили из Фрейбургской клиники выдающегося офтальмолога Теодора Аксенфельда в 1934 г., прививая в эксперименте вирус герпеса в цилиарное тело, получил воспалительное заболевание глаза, распространяющееся иногда и на другой глаз. Однако в последующем при патогистологических исследованиях было выяснено, что в другом глазу развивалась картина не симпатического воспаления, а картина эндофтальмита. Некоторые авторы (Шрек, 1941, и др.) предполагали, что возбудителем симпатического воспаления могут быть риккетсии. Позже, в 1948–1953 гг., Шрек вводил цыплятам в переднюю камеру или в стекловидное тело одного глаза материал, взятый из глаз у больных симпатическим воспалением, и наряду с развивающимся воспалением этого глаза через 2–6 недель отмечал заболевание другого глаза. По мнению исследователя, возбудитель симпатического воспаления (возможно, риккетсии) обычно находится в качестве сапрофита в тканях конъюнктивы, эписклеры и теноновой капсулы глаза у человека, но в случаях контакта с увеальной тканью (например, при повреждении глаза) возбудитель становится патогенным. Такого же мнения придерживался выдающийся шотландский офтальмолог Стюард Дюк-Эльдер (1954), с той лишь разницей, что возбудителем заболевания он считал вирус.

     Людмиле Сергеевне Терентьевой из Одесского НИИ глазных болезней и тканевой терапии им. В.П. Филатова в 1956 и 1963 гг. удалось при заражении кур материалом, взятым из глаз у больных симпатическим воспалением, вызвать у них симпатизирующее, а через 2–4 недели и симпатическое воспаление глаз. При патологоанатомических исследованиях энуклеированных глаз была выявлена типичная картина симпатического воспаления.

    В отличие от авторов теорий, построенных на экспериментах, Виталий Николаевич Архангельский считал (1935), что из-за длительного раздражения периферических нервных окончаний в цилиарном теле вследствие его повреждения в подкорковые и корковые образования, иннервирующие оба глаза, идут непрерывные сигналы, вызывающие ответные импульсы к ранее здоровому глазу. В результате развивается симпатическое воспаление.

    К концу XX века главным научным сотрудником лаборатории иммунологии и вирусологии профессором Л.Т. Архиповой из МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца были получены доказательства ведущей роли аутоиммунного генеза симпатического воспаления. С помощью иммунологических методов бласттрансформации лимфоцитов и торможения миграции лейкоцитов крови у больных выявлена клеточная сенсибилизация к экстрактам увеального антигена. Получены данные об ответственности за сенсибилизацию при симпатической офтальмии не только антигенов увеальной ткани, но и отдельных водорастворимых фракций сетчатки. Поэтому антигенами, ответственными за аутоиммунный процесс, считаются S-антиген сетчатки, интерфоторецепторный антиген, пептиды пигментного эпителия сетчатки и меланоцитов увеального тракта. Однако причина развития аутосенсибилизации к тканевым антигенам глаза до сих пор остается не совсем ясной.

    Антон Эльшниг (1863–1939) – выдающийся австрийский офтальмолог, о жизни которого в русской офтальмологической литературе не упоминается вовсе. А ведь он один из первых, кто успешно занимался пересадкой роговицы – школа профессора А. Эльшнига в Праге. Он описал изолированные яркие желтые или красные пятна в сетчатке, наблюдаемые при офтальмоскопии, являющиеся симптомом далеко зашедшей гипертонической ретинопатии и названные его именем – пятна Эльшнига. А в 1884 г. им впервые была описана несплошная глиальная мембрана, отделяющая ретинальную часть диска зрительного нерва от стекловидного тела. По-видимому, он первый в 1922 г. описал отслоение зонулярной пластинки хрусталика, позднее тщательно исследованное Альфредом Фогтом (1925). Он описал несколько синдромов: синдром сильвиева водопровода (синдром Парино – Кёрбера – Салюса – Эльшнига), возникающий при поражении верхней части околово-допроводного серого вещества; оптико-пирамидный синдром (синдром Эльшнига – Зигриста) и др. Антон Эльшниг умер в 1939 г. В первом номере XVI тома журнала «Вестник офтальмологии» по этому поводу было сообщение, состоящее из пяти слов, и обещание, что некролог будет помещен в следующем номере. Однако ни в следующем, ни в последующих номерах некролог напечатан не был.

     Евгений фон Хиппель (1867– 1939) родился в Кенигсберге. Изучал медицину в Гейдельберге под наблюдением Теодора Лебера. В 1897 г. получил звание «экстраординарный профессор» в Гейдельбергском университете, а в 1909 г. стал профессором глазной клиники в Галле. В 1914 г. он сменил своего отца Артура фон Хиппеля на посту директора университетской глазной клиники в Геттингене. В 1904 г. Е. Хиппель описал ангиоматоз сетчатки. Подобные изменения в мозжечке и других частях центральной нервной системы в 1926 г. обнаружил шведский патолог Арвид Линдау (1892–1958). Впоследствии эта болезнь была названа цереброретинальным ангиоматозом, или синдромом Хиппеля–Линдау.

    И несколько слов об анатомо-патологической картине симпатического воспаления. Немецкий офтальмолог Отто Ширмер, уже упоминавшийся нами, в 1892 г. впервые установил анатомо-патологическую картину симпатического воспаления как болезни suigeneris (т.е. своеобразную, единственную в своем роде), которая характеризуется пролиферирующим воспалением всего сосудистого тракта и особенно сосудистой оболочки, сопровождающимся развитием в ней воспалительных узелков. Он утверждал, что симпатическое воспаление может развиться только после проникающих ранений глаза, нанесенных инфицированными телами, тогда как асептически нанесенные раны никогда не вызывают этой болезни, независимо ни от места ранения, ни от характера самой раны. Ширмер требовал удаления всякого глаза, в котором обнаруживали хронический увеит, вследствие экзогенной инфекции.

    Эрнст Фукс (1905) детализировал точку зрения О. Ширмера, указав на то, что воспаление имеет не экссудативный, а инфильтративный характер, и что в сосудистой оболочке оно локализуется в слое больших сосудов (наружный и средний слой) и щадит хориокапиллярный слой. В цилиарном теле клеточный инфильтрат обнаруживается чаще между мышцей и пигментным листком, в радужке – у ее корня и у сфинктера впереди пигментного листка, а в сетчатке обычно наблюдается незначительная инфильтрация вокруг сосудов, периваскулярно. Инфильтрационные очаги, состоят из лимфоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток и поэтому напоминают туберкулы. Но они отличаются от последних тем, что в них нет туберкулезных бацилл и нет очагов перерождения, столь характерных для туберкулеза. Интересно, что в противоположность этому Евгений фон Хиппель (1911) на основании своих исследований считал, что отличить симпатическое воспаление от туберкулезного под микроскопом совершенно невозможно, так как по своему гистологическому строению очаги симпатического воспаления схожи с туберкулами, и что в них также могут наблюдаться очаги творожистого перерождения. Что же касается отсутствия бацилл, то их часто не находят даже при несомненном туберкулезе.

    Кроме того, Э. Фукс четко разграничил патогистологическую картину симпатического воспаления и эндофтальмита. При эндофтальмите в воспалительный процесс вовлекаются главным образом сетчатка, плоская часть и верхушки отростков цилиарного тела. Экссудат лежит не в толще, а на поверхности пораженных оболочек, имеет пластический характер и состоит из фибрина и лейкоцитов. Элементы инфильтрата проникают в стекловидное тело, иногда давая картину абсцесса. Сосудистая оболочка при этом обычно вовлекается в процесс в слабой степени. А в 1932 г. появилось сообщение офтальмолога из Венской клиники Шрейбера о тяжелом страдании при симпатическом воспалении палочек и колбочек сетчатки вследствие токсического воздействия. Этим он объяснял быструю потерю зрения при этом заболевании.

    Эрнст Фукс (1851–1930) – выдающийся австрийский офтальмолог, один из основоположников современной офтальмологии. Родился в Вене. По окончании Венского университета в течение двух лет работал в хирургической клинике Т. Бильрота, а затем с 1876 г. в клинике К. Арльта. В возрасте 30 лет он получил кафедру офтальмологии в Льеже, а в 1885 г. стал преемником по кафедре глазных болезней знаменитого Эдуарда Егера и здесь в течение 30 лет развивал блестящую научно-педагогическую деятельность, сделавшую Венскую глазную клинику Фукса местом, куда стекались врачи-окулисты всего мира для своего совершенствования. В 1915 г. он оставляет преподавательскую деятельность и всецело отдается научной работе. Замечательный педагог и талантливый клиницист-хирург Э. Фукс был исключительно плодотворным научным исследователем. Он оставил после себя около 250 работ, и почти в каждой можно отметить сочетание глубокого клинического наблюдения с тщательным патологоанатомическим исследованием. Э. Фукс считал, что каждый офтальмолог должен быть и патологоанатомом. Им впервые наиболее ярко охарактеризована с патологоанатомической стороны симпатическая офтальмия, установлены новые формы болезней, связанные в настоящее время с его именем (извилистая атрофия сосудистой оболочки и сетчатки (Э. Фукс дал этой болезни название «atrophia gyrata chorioidei et retinae»). Он описал гетерохромный циклит, сифилитический неврит зрительного нерва, характерное пятно на глазном дне при миопии, диктиоцитому, многие заболевания роговицы. Э. Фукс является автором книги «Руководство по глазным болезням», выдержавшей 15 изданий и переведенной почти на все европейские языки, в том числе и на русский. Его современники называли это руководство офтальмологической библией. Скончался ученый от приступа грудной жабы, не дожив нескольких месяцев до 80 лет.

    


Страница источника: 38-54

OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article46749
Просмотров: 8699


Офтальмохирургия

Офтальмохирургия

Новое в офтальмологии

Новое в офтальмологии

Мир офтальмологии

Мир офтальмологии

Российская офтальмология онлайн

Российская офтальмология онлайн

Российская детская офтальмология

Российская детская офтальмология

Современные технологии в офтальмологии

Современные технологии в офтальмологии

Точка зрения. Восток - Запад

Точка зрения. Восток - Запад

Новости глаукомы

Новости глаукомы

Отражение

Отражение

Клинические случаи в офтальмологии

Клинические случаи в офтальмологии
Bausch + Lomb
Reper
NorthStar
ЭТП
Rayner
Senju
Фармстандарт
Гельтек
santen
Акрихин
Ziemer
Tradomed
Екатеринбургский центр Микрохирургия глаза
МТ Техника
Nanoptika
R-optics
Фокус
sentiss
nidek
aseptica