О применении микроимпульсной лазерной циклокоагуляции при глаукоме

    Введение

    Глаукома – одна из ведущих причин необратимой слепоты во всем мире. В настоящее время глаукомой страдают 80 млн человек, из них 11 млн слепых [1, 2]. Лечение глаукомы направлено на снижение внутриглазного давления (ВГД) либо за счет уменьшения выработки водянистой влаги, либо за счет увеличения ее оттока по трабекулярному или увеосклеральному путям, либо за счет того и другого путей.

    Традиционный подход к лечению включает применение инстилляций гипотензивных препаратов на ранних стадиях, а также селективной лазерной трабекулопластики (SLT), на более поздней стадии применяют инвазивные операции, такие как трабекулэктомия, операции непроникающего типа и антиглаукомные дренажи [3]. Транссклеральная лазерная циклокоагуляция (ЛЦК) применяется, как правило, в качестве последнего средства, когда возможности всех других методов лечения исчерпаны, поскольку она часто связана с тяжелыми осложнениями, такими как увеиты, стойкая гипотония и субатрофия глазного яблока [4, 5].

    За последнее десятилетие в области лечения глаукомы было внедрено несколько новых технологий, расширивших терапевтические возможности и повысивших профиль безопасности вмешательств. В том числе была внедрена новая методика ЛЦК с использованием технологии микроимпульса (мЛЦК) для уменьшения побочных эффектов, связанных с непрерывно-волновой ЛЦК (нвЛЦК), при сохранении удовлетворительной эффективности, что сделало возможным ее применение на более ранних стадиях глаукомы у пациентов с сохранными зрительными функциями.

    Однако, несмотря на растущий интерес, вызванный недавним появлением теоретически менее травматичной микроимпульсной методики, нвЛЦК остается наиболее известным методом циклодеструкции и используется у пациентов с остаточными зрительными функциями.

    Так, согласно клиническим рекомендациям по открытоугольной глаукоме, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации [6], ЛЦК проводят при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом. ЛЦК показана при невозможности выполнения гипотензивной операции из-за тяжести общего состояния, выраженных изменений переднего отрезка глаза либо отказа пациента от хирургического лечения. Согласно клиническим рекомендациям при закрытоугольной глаукоме [7], рекомендуется циклодеструктивная операция данной группе пациентов с целью снижения ВГД и купирования болевого синдрома при отсутствии предметного зрения и высоком уровне ВГД с болевым синдромом.

    Согласно Рекомендациям Европейского общества по борьбе с глаукомой [8], ЛЦК следует выполнять при неэффективной фильтрующей операции в анамнезе, высоком риске неудачи или отсутствии возможности выполнить фильтрующую операцию или имплантацию антиглаукомного дренажа, а также в случаях рефрактерной глаукомы. Примерно тех же показаний придерживается и Американская академия офтальмологии [9].

    Мы считаем, что данное положение должно быть пересмотрено в настоящее время. Это доказывается в первую очередь данными экспериментальных и функциональных исследований, убедительно показывающими, что механизм действия мЛЦК отличается от такового при нвЛЦК, а воздействие лазера в микропульсовом режиме является для тканей глаза менее травматичным. В снижении ВГД после мЛЦК задействованы 3 эффекта.

    Механизм действия мЛЦК

    Снижение выработки водянистой влаги.

    Диодный лазер с длиной волны 810 нм поглощается в основном пигментированным эпителием цилиарного тела. Мощность микроимпульсов в пакете подобрана таким образом, что позволяет достичь порога коагуляции пигментированного цилиарного эпителия, а длительность интервала между микроимпульсами в пакете такова, что ограничивает накопление тепла и обеспечивает рассеивание тепла в соседних клетках. Это обеспечивает практически полную сохранность непигментированного эпителия и цилиарной стромы [10]. Ограниченное повышение температуры при микроимпульсе, вторичное по отношению к лазерному воздействию, денатурирует белки быстрее, чем естественный биологический механизм восстановления клеток, что приводит к снижению выработки водянистой влаги без каких-либо макроскопических изменений тканей. Эти теоретические выкладки были подтверждены данными оптической когерентной томографии переднего сегмента и ультразвуковой биомикроскопии, которые не выявили серьезных изменений в цилиарном теле или анатомии переднего сегмента [11]. K. Moussa и соавт. обнаружено, что мЛЦК не вызывает значительного повреждения цилиарного тела (разрушение эпителия, отделение пигментированного цилиарного эпителия от стромы и стромальную коагуляцию).

    Можно прийти к выводу, что механизм снижения ВГД при мЛЦК может быть не связан со снижением секреции водянистой влаги [12].

    Повышенный увеосклеральный отток. Прямых доказательств влияния мЛЦК на увеосклеральный отток нет. Однако этот эффект наблюдался непосредственно при нвЛЦК, как гистологически [13], так и с помощью перфузии мечеными частицами [14]. Кроме того, косвенным доказательством увеличения увеосклерального оттока после мЛЦК является увеличение толщины хориоидеи, наблюдаемое у пациентов, у которых после операции отмечалось снижение ВГД [15].

    Повышенный отток из трабекулярной сети.

    Воздействие лазера в режиме мЛЦК на продольные волокна цилиарного тела приводит к его сокращению и вызывает смещение склеральной шпоры, изменяя таким образом конфигурацию трабекулярной сети и увеличивая отток по этому пути. Данный эффект аналогичен механизму действия пилокарпина в снижении ВГД. Было продемонстрировано, что этот эффект зависит от энергии, а это означает, что чем больше приложенная энергия, тем меньше восстановление сокращенной цилиарной мышцы, что приводит к более длительному пилокарпиноподобному эффекту [16].

    Клиническая эффективность применения мЛЦК при глаукоме

    Первые исследования, в которых сообщалось о результатах мЛЦК при глаукоме, включали только случаи с далеко зашедшей и терминальной стадиями декомпенсированной глаукомы [17–21]. В более поздних работах авторы применяли данную методику у пациентов с разными стадиями и формами глаукомы, начиная от легких случаев с хорошим центральным зрением и заканчивая более запущенными случаями [15, 22–25].

    Неоднородность исследуемых групп, длительность наблюдения, используемые параметры лечения или конечные точки затрудняют сравнение результатов этих исследований. Однако накопленных данных достаточно, чтобы обоснованно ожидать снижения ВГД примерно на 40% в период от 6 до 12 месяцев.

    Результаты этих работ также позволяют сделать вывод, что микроимпульсная терапия не менее эффективна, но более безопасна, чем нвЛЦК. Так, M. Aquino и соавт. [17] после 12 месяцев наблюдения установили, что стабилизация течения глаукомы после мЛЦК наступает в 75% случаев (18 из 24 пациентов) и в 29% случаев (7 из 24 пациентов) в группе, где проводили нвЛЦК (p<0,01). ВГД через 18 месяцев после операции снизилось на 45% в обеих группах (р=0,70). Не было достоверных различий в потребности в повторном лечении (p=0,36). Также не было различий в снижении количества гипотензивных препаратов, которые назначались к концу периода наблюдения (p=0,88), это соотношение составляет 2:1 в обеих группах. Однако частота осложнений была выше при использовании нвЛЦК (p=0,01).

    Длительная гипотония (ВГД ≤5 мм рт.ст. в течение более 6 месяцев) наблюдалась в 5 глазах, получавших нвЛЦК, по сравнению ни с одним в группе мЛЦК, снижение остроты зрения было обнаружено у 9% (2/23) в группе нвЛЦК по сравнению с 4% (1 из 23) в случае мЛЦК, длительный иридоциклит отмечен у 30% (7 из 23) по сравнению с 4% (1 из 23), субатрофия глазного яблока – 4% (1 из 23) против 0%, истончение склеры – 17% (4 из 23) против 4% (1 из 23) соответственно [17]. Аналогичные результаты были получены в сравнительном исследовании нвЛЦК и мЛЦК на 45 глазах 36 пациентов детского возраста. Частота успеха была выше в группе нвЛЦК (71% по сравнению с 46% в группе мЛЦК), но разница не была существенной (p=0,1). В группе нвЛЦК не было отмечено существенных осложнений, тогда как в группе мЛЦК у одного пациента развилась субатрофия глазного яблока, а у двух других отмечены сильные боли и увеит (p=0,3) [10].

    Интересно, что в сериях наблюдений, включающих значительное количество глаз с неоваскулярной [17, 18, 26] и юношеской глаукомой [27–29], при которых можно было бы ожидать большое количество осложнений, они не были зафиксированы. Частота развития стойкой гипотонии, увеитов длительностью свыше 3 месяцев, снижения остроты зрения более 2 строк оказалась равна нулю. Эти результаты свидетельствуют о том, что риск осложнений мЛЦК может быть в большей степени связан с методикой применения ЛЦК, чем с типом глаукомы у пациента.

    Низкая частота развития осложнений, стабильность остроты зрения в послеоперационном периоде послужили основанием для применения мЛЦК в случаях с высокими цифрами остроты зрения.

    И.Э. Иошин и соавт. в 2022 г. [30] проанализировали результаты применения мЛЦК при разных стадиях рефрактерной открытоугольной глаукомы. Было показано, что использование мЛЦК не привело к развитию послеоперационных осложнений, позволило снизить ВГД на 36,2% от исходного уровня при развитой и на 29,8% при далеко зашедшей стадии заболевания, позволило уменьшить количество используемых гипотензивных препаратов на 17% при 2-й и на 10% при 3-й стадии заболевания и не привело к снижению зрительных функций. В этом исследовании также не было зафиксировано значимых осложнений.

    V. Varikuti и соавт. [25] провели лечение 61 глаза с остротой зрения свыше 0,3, 75% из которых не были ранее оперированы. Лечение оказалось успешным в 75,0% случаев через 12 месяцев. На 10 глазах наблюдалось снижение остроты зрения свыше 0,2. Среди факичных глаз наиболее частым осложнением были прогрессирование катаракты (40%), послеоперационный иридоциклит (3,3%) и кистовидный макулярный отек (3%).

    В исследовании S. Sarrafpour и соавт. [31] у 8% пациентов наблюдалось стойкое снижение остроты зрения свыше 0,2, у 12,5% пациентов острота зрения увеличилась на 0,2. Интересно, что у 15,4% пациентов с остротой зрения счет пальцев у лица или ухудшением остроты зрения в ранние сроки после операции она повысилась через год после операции. В исследовании R. de Crom и соавт. [32] потеря остроты зрения свыше 0,2 отмечена в 19 из 77 глаз (24,7%) через год после проведения мЛЦК и в 6 из 24 глаз (25%) через 2 года после операции. Причиной снижения остроты зрения послужили прогрессирование глаукомного процесса, прогрессирование катаракты и различные заболевания сетчатки

    Менее серьезные осложнения, такие как персистирующий мидриаз, были описаны с частотой 1,6– 15% [21, 22, 33–35]. Частота кистозного макулярного отека составляет 2–6,7% [20, 23, 29, 32, 34, 35] и 6,0% [24].

    В литературе описаны единичные случаи тяжелых, потенциально приводящих к слепоте осложнений, таких как экспульсивная геморрагия [36, 37], гемофтальм [36], гифема, иридоциклит с выраженной экссудативной реакцией [38], несмотря на используемый умеренный уровень энергии (от 110 до 150 Дж).

    Хотя вероятность этих осложнений существует, последующие исследования показали, что потеря зрения после мЛЦК может быть в большей степени связана с поздней стадией заболевания и прогрессированием глаукомы, чем с самим методом лечения.

    В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос о правильном персонализированном подходе к выполнению мЛЦК. На сегодняшний день установлено, что 4 переменные влияют на поступление энергии к тканям:

    • Продолжительность лечения, являющаяся основным параметром, варьируется от врача к врачу.

    Она отражает общую продолжительность применения препарата и составляет от 100 до 360 с.

    • Скорость скольжения зонда (время выдержки), которая может быть быстрой около 10 с за один заход или медленной до 60 с за один заход.

    • Мощность, которая обычно устанавливается равной 2000 МВт, но в нескольких исследованиях использовалась мощность в диапазоне от 2000 до 2500 МВт/см2 [22, 26, 31].

    • Рабочий цикл составляет, как правило, 25–31,3%. C. Keilani и соавт. сравнили рабочий цикл 25% с 31,3% и обнаружили, что последний был более эффективным, но вызывал большее воспаление [38].

    Чтобы облегчить сравнение исследований с использованием различных параметров, M.A. Johnstone и соавт. предложили формулу для расчета передаваемой энергии в джоулях (Дж). Джоули (Дж) = мощность в Ваттах (Вт) × общая продолжительность лечения в секундах (с) × время цикла (например, 31,3%) [39].

    Применяемые уровни энергии можно разделить на низкие, промежуточные и высокие:

    • Низкие уровни энергии (62–100 Дж; суммарная экспозиция 100–160 с при 2000 МВт) [17, 18, 26, 31, 40–42].

    Низкие уровни энергии имели самую низкую частоту осложнений, но также и более ограниченную эффективность. F.G. Sanchez и соавт. применили уровни энергии в диапазоне от 62 до 112 МВт и показали, что нормализации ВГД при 112 Дж удалось достичь в 75% случаев, в 21,4% при 100 Дж, в то время как у всех пациентов в группе 62 Дж ВГД оставалось высоким [42]. S. Souissi и соавт. сообщали о столь же низком показателе успеха – 35% при уровне энергии 100 Дж [19]. В то же время М. Aquino и соавт. показали, что повысить эффективность мЛЦК при низкой энергии можно, проводя повторные сеансы лечения.

    Согласно данным авторов, ВГД нормализовалось в 75% через 12 месяцев и в 52% случаев через 18 месяцев при использовании энергии 100 Дж, при этом почти половине пациентов потребовалось не менее двух сеансов лечения [17]. S. Sarrafpour и соавт. предложили другой подход к лечению, используя фиксированную продолжительность лечения и адаптируя мощность лазера к остроте зрения пациентов (неправильная светопроекция – 2500 МВт, движение руки или счет пальцев – 2400 МВт, 0,05–0,25 – 2250 МВт и 0,3–1,0 – 2000 МВт) и сообщили, что контроль ВГД зависит от используемой мощности [31].

    • Промежуточные уровни энергии (112–200 Дж; от 180 до 240 с воздействия при 2000 МВт) [15, 22, 43–45].

    Исследования с использованием промежуточной энергии от 112 до 150 Дж показали наилучший профиль безопасности/эффективности. K. Zaarour и соавт. представлены результаты применения мЛЦК на 75 глазах 69 пациентов с прогрессирующей рефрактерной глаукомой с использованием фиксированных параметров 180 с при мощности 2000 МВт и рабочем цикле 31,3%. Показатель успеха через год составил 73,3% при снижении ВГД на 35,4% по сравнению с исходным уровнем. О серьезных осложнениях не сообщалось [43]. A. Yelenskiy и соавт. получены аналогичные результаты при использовании следующих параметров лазера: 2000 МВт, 180–240 с и рабочий цикл 31,3%. Сообщалось только о 4 случаях (2%) транзиторного кистозного макулярного отека [44].

    • Высокие уровни энергии (от 200 до 225 Дж; суммарная экспозиция от 320 до 360 с при 2000 МВт) [23, 24, 27, 35, 45].

    М. Emanuel и соавт. [45] использовали среднюю продолжительность лечения 319 с (диапазон 180– 360 с) и получили показатель успеха 75% через один год при снижении ВГД в среднем на 41,2%. Однако примерно в 45% случаев сообщалось об осложнениях, при этом наиболее распространенными были хронический увеит и потеря остроты зрения [45].

    Аналогично, А. Williams и соавт. добились успеха в 67% случаев при снижении ВГД в среднем на 51%, но у 26% пациентов развился хронический увеит, а у 17% – потеря остроты зрения через 3 месяца [35].

    Было показано, что выполнение мЛЦК в течение 320 с в 2 приема с чередованием верхних и нижних квадрантов позволяет получить аналогичные результаты при более низкой частоте осложнений. Авторы объясняют полученный результат улучшением отвода тепла [23, 24].

    F.G. Sanchez и соавт. на основе экспериментального исследования М. Johnstone и соавт. и описанных выше данных предположили, что наилучший профиль безопасности/эффективности при мЛЦК достигается при 112–150 Дж. Фактически, при 150 Дж сокращение цилиарной мышцы становится постоянным. Сокращение цилиарного тела помогает изменить конфигурацию трабекулярной сети, тем самым увеличивая отток водянистой влаги [16, 39].

    Предложено также применять более короткую экспозицию в случае выраженной пигментации радужки [25]. В другом исследовании предложено повышать мощность лазерного излучения в случаях с более низкой остротой зрения (протокол S. Sarrafpour и соавт., 2019) [30]. Выдвигалось также предложение увеличивать экспозицию при более высоких цифрах ВГД до операции [20, 21, 32, 40].

    Таким образом, на сегодняшний день оптимальные параметры проведения и показания к проведению мЛЦК остаются предметом дискуссий [46].

    В единичных работах показано, что мЛЦК может применяться при лечении острого приступа и хронической закрытоугольной глаукомы. Так, согласно данным В.В. Егорова и соавт. [47], опубликовавших результаты лечения 43 глаз с первичной закрытоугольной глаукомой методом мЛЦК, во всех случаях (100%) уровень ВГД на 1-й день после операции снизился и составлял 14–23 мм рт.ст., в среднем 18,5±1,6 мм рт.ст. Во всех 6 глазах был купирован острый приступ закрытоугольной глаукомы – уже на 1-е сутки после выполнения мЛЦК уровень ВГД в данных глазах соответствовал значениям 16–21 мм рт.ст.

    Через один год после операции давление цели было достигнуто в 91% случаев и составило в среднем 19,7±1,5 мм рт.ст. В сроки до одного года повышение ВГД до 25–29 мм рт.ст. на комбинированном гипотензивном режиме выявлено в 4 глазах (9%) пациентов с первичной закрытоугольной глаукомой, что потребовало проведения повторных операций. В то же время, по результатам V. Raja и соавт. [48], опубликовавших результаты применения мЛЦК при хронической закрытоугольной глаукоме, снижение ВГД хотя и отмечалось в 90,9% случаев, но было значительно менее выраженным: с 38,9 мм рт.cт. (интервал 21–74) до 24 мм рт.cт. (интервал 12–29).

    В целом ряде исследований было показано, что уровень ВГД в послеоперационном периоде оказывался существенно ниже у пациентов, которым ранее были выполнены фильтрующие антиглаукоматозные операции. Так, в исследовании G. Garcia и соавт. [20] применение мЛЦК оказалось успешным в 67,6% ранее оперированных глаз и в 41,4% (p=0,014), если мЛЦК была первичным антиглаукоматозным вмешательством. В исследовании R. de Crom и соавт. [32] предоперационное и послеоперационное ВГД было значительно ниже у глаз с операцией по поводу глаукомы в анамнезе по сравнению с ранее не оперированными глазами (p<0,0001). Более того, A. Yelenskiy и соавт. [44] показали, что эффективность мЛЦК оказалась выше в глазах, на которых ранее выполняли синустрабекулэктомию, по сравнению с микроинвазивными вмешательствами. Все эти данные указывают на то, что стабилизация ВГД после мЛЦК достигается легче в случае, если имеется сформированный путь наружного оттока водянистой влаги [20]. В этой связи логичным выглядит проведение синустрабекулэктомии и мЛЦК в ходе одного оперативного вмешательства, однако таких работ мы в литературе не встретили.

    Выводы

    1. мЛЦК является высокоэффективным безопасным методом лечения глаукомы.

    2. мЛЦК может применяться у пациентов с рефрактерной и закрытоугольной глаукомой с высокой остротой зрения.

    3. Требует дальнейших исследований вопрос об оптимальном протоколе выполнения мЛЦК.

    4. Перспективным представляется использование мЛЦК в сочетании с синустрабекулэктомией.

    Информация об авторе

    Саидджафар Хилолович Холматов, соискатель кафедры офтальмологии ГОУ «ТГМУ им. Абуали ибни Сино», Республика Таджикистан, kholmatovs@mail.ru, https://orcid.org/0009-0007-4241-2635

    Information about the author

    Saidjafar Kh. Kholmatov, Applicant at the Department of Ophthalmology, kholmatovs@mail.ru, https://orcid.org/0000-0003-3922-3829

    Вклад автора в работу:

    С.Х. Холматов: проведение операций, сбор, анализ и обработка материала, написание статьи.

    Author’s contribution:

    S.Kh. Kholmatov: collecting, analyzing and processing material, writing an article.

    Финансирование: Автор не получал конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.

    Авторство: Автор подтверждает, что он соответствует действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Материал не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    Funding: The author haves not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial or not-for-profit sectors.

    Authorship: Author confirms that he meets the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: Тhere is no conflict of interest.

    Поступила: 26.09.2024

    Переработана: 12.01.2025

    Принята к печати: 03.02.2025

    Originally received: 26.09.2024

    Final revision: 12.01.2025

    Accepted: 03.02.2025