Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | УДК 617.7-001.17 https://doi.org/10.25276/0235-4160-2020-2-100-108 |
Куликов А.Н., Черныш В.Ф., Чурашов С.В.
О совершенствовании классификации ожогов глаз
Функциональный исход ожогов глаз во многом обусловлен своевременностью оказания неотложной помощи и правильностью оценки тяжести повреждения. С последней непосредственно связаны алгоритм лечения и перспективы зрительной реабилитации пострадавшего. В свою очередь, оценка тяжести ожогового повреждения глаз зависит от точности классификационной системы как основы для постановки правильного диагноза.
В странах Запада до настоящего времени в определенной степени востребована классификация ожогов глаз, предложенная в 1946 г. W.F. Huges [1] и модифицированная в 1963 г. P.H. Ballen и в 1965 г. – M.J. Roper-Hall [2].
В нашей стране с 1957 г. широким признанием пользовалась классификация ожогов глаз Б.Л. Поляка [3].
В 1972 г. В.В. Волковым [4] была предложена новая клиническая классификация ожогов глаз, ставшая руководством для военных офтальмологов. Она, несомненно, была шагом вперед, но все же не избежала критических замечаний. Приводим мнение академика Н.А. Пучковской и соавт.: «Прежде всего классификация весьма громоздка для практического применения. Кроме того, если деление ожогов кожи век на пять степеней (по принципу общей хирургии) и можно признать целесообразным, то применение этого принципа для характеристики ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры является в достаточной мере искусственным, так как анатомически и функционально эти структуры имеют весьма малое сходство с кожей» [5, 6].
В лечебных учреждениях Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время общепринята классификация ожогов глаз, предложенная в 1973 г. Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей, [5, 6]. Эта классификация отражает основные представления офтальмологической науки об ожоговом повреждении глаз, существовавшие в тот период, и до настоящего времени остается руководством в диагностической практике офтальмологов нашей страны.
В последние годы в мировой офтальмологии знания о патофизиологических механизмах и процессах заживления глазной поверхности, а также подходы к хирургическому лечению при ожогах существенно пополнились. Было установлено, что базальные клетки эпителия роговичной части лимба являются стволовыми клетками роговичного эпителия. Эти клетки локализуются в складках палисада (палисадах) Vogt преимущественно в верхнем и нижнем лимбе и являются естественным барьером для нарастания на роговицу конъюнктивального эпителия. Они слабо дифференцированы и обладают медленной цикличностью. Популяция этих клеток посредством асимметричного деления способствует устойчивому поддержанию дочерних клеток – базальных клеток собственно роговицы (быстро размножающихся ТА-клеток). Последние в течение жизни обеспечивают постоянную эпителиальную массу роговицы в процессе нормального оборота клеток и заживление ее эпителиальных дефектов. Регенерация роговичного эпителия осуществляется как центрипетально, так и маргинально вдоль лимба с нарастанием клеток от лимба по направлению к центру роговицы. Стволовые клетки конъюнктивального эпителия располагаются в районе сводов и мигрируют от свода к лимбу и краю века (восполняя клетки бульбарной и тарзальной конъюнктивы). Тотальная гибель стволовых клеток роговичного эпителия клинически проявляется состоянием, получившим название недостаточности эпителиальных стволовых клеток лимба (коротко – лимбальной недостаточности). При этом на роговицу медленно нарастает эпителий конъюнктивы с инвазией в строму поверхностных и глубоких сосудов и формированием фиброваскулярного паннуса (конъюнктивализация роговицы), по сути – сосудистого бельма.
Ожоги глаз являются одной из причин лимбальной недостаточности. Полная гибель популяции лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК) при тяжелых ожогах обусловливает нарастание на роговицу конъюнктивального эпителия с формированием тотального сосудистого бельма. В случае неполной утраты ЛЭСК в секторе повреждения лимбальной зоны формируется частичное сосудистое помутнение роговицы. Таким образом, характер эпителизации обожженной роговицы, а также функциональный исход ее заживления напрямую зависят от степени повреждения популяции ЛЭСК. Клиническое применение концепции лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия значительно улучшило исходы лечения пациентов с ожогами глазной поверхности.
Классификация Н.А. Пучковской и В.Н. Непомящей 1973 г. (как и все упомянутые выше) создавалась без учета концепции ЛЭСК, их значения для нормальной эпителизации роговицы, а также особой роли ишемии лимбальной зоны для диагностики. Наряду с этим, нельзя не отметить некоторую нечеткость в построении авторами классификационной таблицы.
Исторически общепризнано, что прогностическим индикатором исхода ожога глазной поверхности являются глубина и протяженность повреждения ткани, являющиеся также основой для оценки тяжести ожогового повреждения. В упомянутой таблице в графе «Степень (глубина ожога)» обозначены 4 степени – I, II, III и IV, но отдельного описания клинических признаков этих степеней ожогового повреждения кожи век нет. По-видимому, в таком описании и не было бы необходимости, (поскольку оно известно из комбустиологии), однако при этом не учитывается (и не оговаривается), что термические ожоги кожи подразделяются на степени III-а и III-б. Наряду с этим, в графе таблицы «Вид ожога – Тяжелый», включающей ожоги III и IV степени (конъюнктивы, склеры и лимба), не понятно к какой из этих двух степеней относить представленное описание клинических признаков. Здесь же, в подразделе «Веки», используется как клинический признак «некроз кожи III степени», что некорректно, так как на 4 степени делятся ожоги кожи, а не ее некроз.
В графе таблицы «Конъюнктива» при ожогах средней тяжести речь идет просто об «ишемии конъюнктивы», тогда как в графе «Лимб» при таких же ожогах – о «кратковременной» ишемии, при ожогах тяжелых – о «резкой» ишемии, а при особо тяжелых – о «полной» ишемии без описания различий этих 4 клинических признаков. В графе «Склера» вообще речь идет только о ее «поражении», суть которого не объясняется. Неясно также, почему в таблице тяжесть повреждения (градация тяжести ожога) представлена как «вид» ожога.
В этой же классификации экссудат во влаге передней камеры является одним из признаков тяжелого ожога, тогда как наличие повреждения внутриглазных структур в наиболее известных современных классификациях (Волков В.В., 1972 г.; Wagoner M.D., 1997 г.; Dua H.S. et al., 2001 г. и Schrage N.F., Kuhn F, 2008 г.) – это признак особо тяжелого ожога. Даже если не углубляться в более подробный анализ построения этой классификации, очевидно, что она уже не вполне соответствует современным представлениям об ожоговой патологии глаз.
В 1997 г. M.D. Wagoner [7] на основании изучения особенностей заживления глазной поверхности после ожогов предложил классификацию химических ожогов, в которой оценка тяжести ожогового поражения строится на преимущественной оценке степени повреждения или гибели популяции ЛЭСК. Ввиду отсутствия специфического красителя для лимбальных стволовых клеток, судить об этом предлагается опосредованно по выраженности лимбальной ишемии.
Как и в большинстве других «западных» классификаций, в этой классификации степень тяжести ожога (по сути – градация тяжести повреждения) оценивается с учетом глубины и площади поражения тканей без отдельного рассмотрения понятия «степени» как глубины ожога. Глубина поражения конъюнктивы определяется по прямой визуальной оценке сосудистой ишемии или некроза лимбальной и бульбарной конъюнктивы. При этом ожоги делятся на 4 степени тяжести: к I степени тяжести относятся ожоги с незначительной или неочевидной лимбальной ишемией (интактность ЛЭСК или незначительная их потеря); ко II степени – с ишемией до 1/2 окружности лимба (субтотальная потеря ЛЭСК); к III степени – с ишемией более 1/2 окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК); к IV степени – с ишемией более 1/2 окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК) и обширным вовлечением проксимальной бульбарной конъюнктивы, а также внутриглазными повреждениями.
Каждая степень тяжести ожога в классификации M.D. Wagoner предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности: I степень – полное выздоровление; II – частичная конъюнктивализация роговицы; III – тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век; IV – стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве.
При этом автор указывал, что необходимы дальнейшие исследования для возможного совершенствования этой классификации.
Как бы в подтверждение этому S.C. Brodovsky и соавт. (2000) на основании ретроспективного обзора 177 случаев щелочных ожогов глаз за 11 лет отмечали, что классификация тяжести повреждения, особенно в клинической оценке лимбальной ишемии, является неточной и отличается у разных клиницистов [8].
В то же время такой подход к классификации тяжести ожогов глаз нашел дальнейшее развитие в мировой офтальмологии, примером чему, в частности, являются классификации ожогов, предложенные H.S. Dua и соавт. в 2001 г. [9] и N.F. Schrage и F. Kuhn в 2008 г. [10].
В классификации H.S. Dua и соавт. авторы, принимая во внимание возможность различной выраженности ишемии (что может быть причиной ошибок при оценке повреждения ЛЭСК по этому критерию), предлагают взамен термина «ишемия» использовать термин «вовлечение» как более широкий (охватывающий всю площадь повреждения глазной поверхности). О протяженности лимбального вовлечения в часах и вовлечения бульбарной конъюнктивы в процентах предлагается судить по площади наблюдаемого окрашивания флюоресцеином. На основе этих двух показателей ожоги делятся на 6 степеней тяжести. Ввиду возможности (в течение нескольких дней после повреждения) изменений в степени выраженности лимбального вовлечения, протяженность его должна затем часто переоцениваться (ежедневно или через день в зависимости от обстоятельств), а оценка, соответственно, изменяться, отражая непрерывную динамику за период наблюдения. Как нам представляется, такой подход (учитывающий, по сути, в основном площадь деэпителизации глазной поверхности и динамику ее заживления) не имеет преимуществ в оценке повреждения ЛЭСК, а сроки диагностического процесса делает неопределенными. При том, что «ранняя оценка тяжести повреждения глаза особенно важна при определении тактики лечения ожогов, прогнозировании их исходов» [6]. Следует отметить, что в этой классификации (как и у M.D. Wagoner) к ожогам тяжелой степени также отнесены случаи с вовлечением конъюнктивы более чем на 50% и сектора лимба более 6 часов.
Классификация химических ожогов глаз N.F. Schrage, F. Kuhn, включающая только основные признаки степеней тяжести ожогов, с точки зрения клинической диагностики, представляется схематичной и несколько упрощенной. Здесь также в качестве диагностических признаков приводятся «ишемия» и «глубокая ишемия» лимба без разъяснения их различий [10]. В этой классификации к ожогам III степени тяжести относятся ожоги с глубокой ишемией в пределах от 1/3 (120°) до 2/3 (240°) протяженности лимба.
В то же время, по данным экспертов в области лимбальной недостаточности из международной рабочей группы по лимбальным стволовым клеткам (Limbal Stem Cell Working Group), составленной из членов the Cornea Society, the Asian Cornea Society, PanCornea, and EU-Cornea (2017), «…в острой стадии ожогов глаз наличие более чем 50% лимбальной ишемии является серьезным фактором риска развития тотальной лимбальной недостаточности» [11].
На кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии оценка тяжести ожогового повреждения глаз с учетом классификационного подхода M.D. Wagoner (как в эксперименте, так и в работе с пострадавшими) проводится с 1998 г. Наша клиническая практика свидетельствует в пользу приемлемой диагностической точности этой классификации [12, 13]. В то же время нельзя согласиться с тезисом, согласно которому ожог с ишемией даже незначительно большей, чем 1/2 протяженности лимба, трактуется как тотальная потеря ЛЭСК. По-видимому, автор пришел к этому заключению на основании клинических исходов заживления роговицы при таких ожогах, которые на практике действительно нередко завершаются тотальным сосудистым бельмом.
Такой характер заживления имел место и в нашем экспериментальном исследовании по сравнительной оценке заживления роговицы кролика при разных по протяженности тяжелых ожогах роговицы и лимба [14]. Было показано, что при тяжелом щелочном ожоге в секторе от 180° и более роговицы (с помутнением стромы по типу «матового стекла») в сочетании с ожогом прилежащей роговичной и конъюнктивальной частями лимба формируется тотальное сосудистое бельмо (Приложение 1). Оказалось, что в ходе заживления со стороны неповрежденного лимба (с сохранностью ЛЭСК) происходит врастание сосудов в прилежащий необожженный (прозрачный, покрытый интактным роговичным эпителием) сектор роговицы, сопровождающееся помутнением стромы.
Таким образом, тотальное сосудистое бельмо формировалось за счет слияния помутневшего непосредственно при ожоге сектора стромы с необожженным сектором, помутневшим в ходе врастания сосудов. Очевидно, что это врастание сосудов было связано не с повреждением ЛЭСК, а, по-видимому, с нарастанием ишемии в роговичной строме в целом (из-за нарушения ее трофики вследствие патологических изменений во влаге передней камеры и краевой сосудистой сети лимба), которое при тяжелых ожогах протяженностью от 1/2 площади стромы роговицы и лимба является критическим для начала такой васкуляризации.
По результатам этого исследования был также сделан вывод, что тотальные сосудистые послеожоговые бельма наряду с конъюнктивальным эпителием частично могут быть покрыты и эпителием роговичного фенотипа (что согласуется с данными современной литературы [15, 16]). Из этого следует, что тотальное сосудистое бельмо само по себе не является безусловным признаком тотальной конъюнктивализации роговицы, то есть тотальной лимбальной недостаточности В свете вышеизложенного очевидно, что хотя при ожогах с повреждением 1/2 и более протяженности лимба далеко не всегда имеется тотальная гибель ЛЭСК, отнесение автором классификации таких ожогов к III степени тяжести имело все основания.
В этом же нашем исследовании было установлено, что тяжелые ожоги роговицы и лимба с охватом сектора 270° и более ведут к перфорации роговицы, что свидетельствует о целесообразности отнесения таких ожогов к особо тяжелым.
Мы, с учетом вышеизложенного и на основании собственной диагностической и лечебной практики, предлагаем вниманию офтальмологов новую трактовку классификации ожогов глаз.
Следуя классификационной традиции отечественных офтальмологов, в отличие от классификаций Запада, мы считаем неотъемлемой частью классификации не только ожоги глазной поверхности, но и ожоги век.
В Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2017 г. «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» предлагается классификация ожогов, в которой комбустиологами ожоги кожи делятся по глубине поражения на 3 степени.
Классификация по глубине ожогового поражения кожи:
– I степень – ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, «поверхностные»);
– II степень – ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);
– III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур («глубокие»).
Как нам представляется, предлагаемый общий подход к оценке ожогов кожи I и II степени вполне применим и к ожогам кожи век (и использован нами в новой классификации). В то же время объединение ожогов век III и IV степени (в одну III степень), по-видимому, не может быть принято офтальмологами, так как в этом случае и ожоги глазного яблока следует по глубине делить на 3 степени. Но в отличие от кожного покрова тела (под которым располагаются фасции, мышцы и т.п.), под эпителием глазной поверхности и фиброзной капсулой глазного яблока – все важнейшие структуры глазного яблока, обеспечивающие зрение. При том что, по мнению академика Н.А. Пучковской и соавт., «…при оценке ожогов по 3 степеням не выделяются тяжелейшие поражения роговицы, конъюнктивы и склеры, не выявляется всего разнообразия клинических признаков ожога» [5, 6].
В классификации В.В. Волкова (1972), «резкое нарушение чувствительности роговицы по лимбу» является признаком ее ожога III степени. И действительно, высокая чувствительность роговицы связана главным образом с большим количеством нервных окончаний в ее поверхностной строме и эпителии. Поэтому резкое понижение или отсутствие чувствительности в роговичной части лимба с достаточной вероятностью могло бы свидетельствовать в пользу ожоговой деструкции эпителия в этой зоне на всю толщину, в том числе и его базальных (стволовых) клеток. Однако учитывая, что ширина зоны палисад Фогта роговицы достаточно ограничена (составляет около 1,0 мм), оценка чувствительности в ней, определяемой достаточно субъективно в условиях ишемического отека, может быть не вполне точной и не гарантирует от ошибок.
Оценивая ожоговое повреждение конъюнктивы, мы принимаем точку зрения H.S. Dua и соавт. [9], согласно которой «для целей классификации существенно значимым в контексте конечного исхода заживления при ожогах является только поражение бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы сводов. Если вся бульбарная конъюнктива и конъюнктива сводов вовлечены, то это делает несущественным выживание какой-либо части тарзальной конъюнктивы, так как не отмечалось какого-либо влияния с ее стороны на окончательный исход».
Ишемия – это местное снижение кровоснабжения (сужение или полная обтурация просвета артерий), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани. «Однако на основании клинической картины и даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов конъюнктивы» [6].
Таким образом, выраженность ишемии бульбарной конъюнктивы клинически может быть различной, что констатируют, в частности, большинство из рассматриваемых классификаций. Так, в классификации В.В. Волкова (1972) ишемия определяется просто как «бледность» конъюнктивы, в классификации Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей, (1973) – это «ишемия», «кратковременная ишемия», «резкая ишемия» и «полная ишемия», у M.D. Wagone (1997) – это «ишемия», «незначительная или неочевидная ишемия», а у N.F. Schrage, F. Kuhn (2008) г. – это «ишемия» или «глубокая ишемия». При этом авторы не уточняют, в чем заключается клиническая разница этих терминов.
Такое разнообразие в оценке ишемии конъюнктивы, по-видимому, вызвано отсутствием четких диагностических критериев в трактовке ее клинических признаков, что является причиной расхождений клиницистов в построении классификаций ожогов глаз на этой основе. Поэтому к оценке ишемии бульбарной конъюнктивы необходим дифференцированный подход.
Стойкое отсутствие чувствительности ишемизированной конъюнктивы обычно сочетается с ее бледностью, отеком, выраженной стазированностью с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями и свидетельствует о серьезном повреждении ткани с последующим рубцеванием. Такую ишемию мы расцениваем как «глубокую» и относим к ожогам конъюнктивы III степени. Понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или ее преходящее отсутствие (при появлении через 2–3 дня) – признак определенной сохранности жизнедеятельности ткани. В таких случаях ишемия конъюнктивы в основном проявляется ее бледностью, незначительным отеком с ангиоспазмом и умеренной стазированностью сосудов функционального характера. При этом глубжележащие структуры конъюнктивы (если и не полностью) все же восстанавливают свою жизнеспособность. В этом случае ишемия оценивается как «поверхностная» и относится к ожогам конъюнктивы II степени.
Краевая петлистая сосудистая сеть в составе перилимбальной конъюнктивы обеспечивает трофику тканей лимбальной зоны. Как отмечают E.W. Trudo и W. Rimm (2003), «Степень повреждения лимбальной зоны имеет решающее значение в определении степени тяжести и прогноза химического ожога. Если перилимбальное кровоснабжение повреждено, может наступить стерильный некроз периферической роговицы. При этом повреждение глубоких структур в лимбе может уничтожить нормальный источник (стволовые клетки) реэпителизации» [17].
В то же время, по данным H.S. Dua. и соавт., «преходящая лимбальная ишемия или ишемия, появившаяся сразу после ожога, но исчезнувшая в последующие дни, не исключает возможности выживания лимбальных стволовых клеток с выздоровлением или реэпителизацией поврежденного сектора» [9].
Исходя из вышеизложенного и собственного клинического опыта, степень повреждения ЛЭСК при ожогах глаз мы предлагаем оценивать в соответствии с характером ишемии перилимбальной конъюнктивы – поверхностная или глубокая. Таким образом, поверхностная ишемия свидетельствует о частичном или транзиторном повреждении ЛЭСК, а глубокая – это признак их полной гибели. Принимая во внимание, что между этими клиническими проявлениями ишемии нет четкой грани, приоритет в оценке состояния ЛЭСК мы отдаем состоянию болевой чувствительности перилимбальной конъюнктивы.
Определение болевой чувствительности с помощью «ватного фитилька», используемого обычно для исследования роговицы, может оказаться недостаточно информативным для определения степени ишемизации конъюнктивы. Поэтому с целью определения зон гибели ЛЭСК исследование чувствительности в лимбе мы выполняем с помощью стерильной (одноразовой, тонкой) инъекционной иглы, осторожно прикасаясь (не вкалывая) ее кончиком под углом около 45° к ишемизированной перилимбальной конъюнктиве. При этом важно успокоить пациента и получить его согласие на выполнение процедуры [15, 16].
С целью упрощения практического использования предлагаемая классификация деления ожогов глаз по тяжести представлена в виде одной таблицы (Приложение 2), в которую включены и данные о делении ожогов глаз по степени (глубине) поражения.
Для характеристики клинического течения (с учетом особенностей патофизиологических изменений) ожогового процесса, наиболее приемлемым, с нашей точки зрения, является деление его на 4 фазы, предложенное в 1987 г. Дж.П. Маккалли (McCulley J.P.), [18, 19]. Названия фаз, отражая преимущественные клинические проявления совокупности процессов повреждения, воспаления и регенерации тканей в динамике, разграничивают их течение без излишней и, по-видимому, ненужной при этом детализации:
1. Фаза непосредственного действия обжигающего агента.
2. Острая фаза (продолжительностью до 7 дней после ожога).
3. Ранняя репаративная фаза (с 8-го по 21-й день).
4. Поздняя репаративная фаза (с 22-го дня и позже).
– Фаза непосредственного действия обжигающего агента: включает время контакта обжигающего агента с тканями глаза – при термических ожогах продолжительностью до нескольких минут, а при химических – до нескольких часов (до нейтрализации агента).
– Острая фаза: в течение которой ткани избавляются от загрязнений, происходят запуск острого воспалительного процесса, основная демаркация некротических полей с началом реэпителизации глазной поверхности.
– Ранняя репаративная фаза: является переходным периодом заживления глаза, когда быстрая регенерация эпителия глазной поверхности и острые воспалительные явления сменяются хроническим воспалением, процессами восстановления стромы и рубцеванием. Персистирующий дефект эпителия может привести к изъязвлению роговицы на этой стадии, что обусловлено действием коллагеназ и других протеаз.
– Поздняя репаративная фаза: характеризуется тяжелой хронической воспалительной реакцией, которая запускается продуктами распада поврежденных тканей глаза, действующих как новые антигены, вызывая инвазию лейкоцитов и макрофагов. К этому времени в основном происходит завершение заживления при ожогах I и II степени тяжести и возникают осложнения у пациентов с ожогами III и IV степени. Возможные поздние осложнения в исходе включают рубцевание роговицы, ксерофтальмию, симблефарон, анкилоблефарон, увеит, катаракту, рубцовой заворот или выворот век, трихиаз, а также вторичную глаукому [18, 19].
Предварительный диагноз ставится в день события и оказания неотложной помощи, а окончательный – через 2–3 дня после ожога. При этом оценка градации тяжести ожога глаза в целом должна исходить из максимальной степени повреждения век, конъюнктивы и склеры, а также роговицы. Например: тяжелый химический (щелочной) ожог II степени век, III степени конъюнктивы и роговицы в ранней репаративной фазе правого глаза.
Заключение
Таким образом, назрел вопрос о необходимости обновления принятой в нашей стране классификации ожогов глаз.
Современные представления о патофизиологии ожогового процесса, значении эпителиальных стволовых клеток лимба для заживления глазной поверхности и зрительной реабилитации пострадавших, а также связанные с ними новые диагностические возможности лежат в основе предлагаемой вниманию офтальмологов новой классификации ожогов глаз.
В странах Запада до настоящего времени в определенной степени востребована классификация ожогов глаз, предложенная в 1946 г. W.F. Huges [1] и модифицированная в 1963 г. P.H. Ballen и в 1965 г. – M.J. Roper-Hall [2].
В нашей стране с 1957 г. широким признанием пользовалась классификация ожогов глаз Б.Л. Поляка [3].
В 1972 г. В.В. Волковым [4] была предложена новая клиническая классификация ожогов глаз, ставшая руководством для военных офтальмологов. Она, несомненно, была шагом вперед, но все же не избежала критических замечаний. Приводим мнение академика Н.А. Пучковской и соавт.: «Прежде всего классификация весьма громоздка для практического применения. Кроме того, если деление ожогов кожи век на пять степеней (по принципу общей хирургии) и можно признать целесообразным, то применение этого принципа для характеристики ожогов роговицы, конъюнктивы и склеры является в достаточной мере искусственным, так как анатомически и функционально эти структуры имеют весьма малое сходство с кожей» [5, 6].
В лечебных учреждениях Министерства здравоохранения Российской Федерации в настоящее время общепринята классификация ожогов глаз, предложенная в 1973 г. Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей, [5, 6]. Эта классификация отражает основные представления офтальмологической науки об ожоговом повреждении глаз, существовавшие в тот период, и до настоящего времени остается руководством в диагностической практике офтальмологов нашей страны.
В последние годы в мировой офтальмологии знания о патофизиологических механизмах и процессах заживления глазной поверхности, а также подходы к хирургическому лечению при ожогах существенно пополнились. Было установлено, что базальные клетки эпителия роговичной части лимба являются стволовыми клетками роговичного эпителия. Эти клетки локализуются в складках палисада (палисадах) Vogt преимущественно в верхнем и нижнем лимбе и являются естественным барьером для нарастания на роговицу конъюнктивального эпителия. Они слабо дифференцированы и обладают медленной цикличностью. Популяция этих клеток посредством асимметричного деления способствует устойчивому поддержанию дочерних клеток – базальных клеток собственно роговицы (быстро размножающихся ТА-клеток). Последние в течение жизни обеспечивают постоянную эпителиальную массу роговицы в процессе нормального оборота клеток и заживление ее эпителиальных дефектов. Регенерация роговичного эпителия осуществляется как центрипетально, так и маргинально вдоль лимба с нарастанием клеток от лимба по направлению к центру роговицы. Стволовые клетки конъюнктивального эпителия располагаются в районе сводов и мигрируют от свода к лимбу и краю века (восполняя клетки бульбарной и тарзальной конъюнктивы). Тотальная гибель стволовых клеток роговичного эпителия клинически проявляется состоянием, получившим название недостаточности эпителиальных стволовых клеток лимба (коротко – лимбальной недостаточности). При этом на роговицу медленно нарастает эпителий конъюнктивы с инвазией в строму поверхностных и глубоких сосудов и формированием фиброваскулярного паннуса (конъюнктивализация роговицы), по сути – сосудистого бельма.
Ожоги глаз являются одной из причин лимбальной недостаточности. Полная гибель популяции лимбальных эпителиальных стволовых клеток (ЛЭСК) при тяжелых ожогах обусловливает нарастание на роговицу конъюнктивального эпителия с формированием тотального сосудистого бельма. В случае неполной утраты ЛЭСК в секторе повреждения лимбальной зоны формируется частичное сосудистое помутнение роговицы. Таким образом, характер эпителизации обожженной роговицы, а также функциональный исход ее заживления напрямую зависят от степени повреждения популяции ЛЭСК. Клиническое применение концепции лимбальных стволовых клеток роговичного эпителия значительно улучшило исходы лечения пациентов с ожогами глазной поверхности.
Классификация Н.А. Пучковской и В.Н. Непомящей 1973 г. (как и все упомянутые выше) создавалась без учета концепции ЛЭСК, их значения для нормальной эпителизации роговицы, а также особой роли ишемии лимбальной зоны для диагностики. Наряду с этим, нельзя не отметить некоторую нечеткость в построении авторами классификационной таблицы.
Исторически общепризнано, что прогностическим индикатором исхода ожога глазной поверхности являются глубина и протяженность повреждения ткани, являющиеся также основой для оценки тяжести ожогового повреждения. В упомянутой таблице в графе «Степень (глубина ожога)» обозначены 4 степени – I, II, III и IV, но отдельного описания клинических признаков этих степеней ожогового повреждения кожи век нет. По-видимому, в таком описании и не было бы необходимости, (поскольку оно известно из комбустиологии), однако при этом не учитывается (и не оговаривается), что термические ожоги кожи подразделяются на степени III-а и III-б. Наряду с этим, в графе таблицы «Вид ожога – Тяжелый», включающей ожоги III и IV степени (конъюнктивы, склеры и лимба), не понятно к какой из этих двух степеней относить представленное описание клинических признаков. Здесь же, в подразделе «Веки», используется как клинический признак «некроз кожи III степени», что некорректно, так как на 4 степени делятся ожоги кожи, а не ее некроз.
В графе таблицы «Конъюнктива» при ожогах средней тяжести речь идет просто об «ишемии конъюнктивы», тогда как в графе «Лимб» при таких же ожогах – о «кратковременной» ишемии, при ожогах тяжелых – о «резкой» ишемии, а при особо тяжелых – о «полной» ишемии без описания различий этих 4 клинических признаков. В графе «Склера» вообще речь идет только о ее «поражении», суть которого не объясняется. Неясно также, почему в таблице тяжесть повреждения (градация тяжести ожога) представлена как «вид» ожога.
В этой же классификации экссудат во влаге передней камеры является одним из признаков тяжелого ожога, тогда как наличие повреждения внутриглазных структур в наиболее известных современных классификациях (Волков В.В., 1972 г.; Wagoner M.D., 1997 г.; Dua H.S. et al., 2001 г. и Schrage N.F., Kuhn F, 2008 г.) – это признак особо тяжелого ожога. Даже если не углубляться в более подробный анализ построения этой классификации, очевидно, что она уже не вполне соответствует современным представлениям об ожоговой патологии глаз.
В 1997 г. M.D. Wagoner [7] на основании изучения особенностей заживления глазной поверхности после ожогов предложил классификацию химических ожогов, в которой оценка тяжести ожогового поражения строится на преимущественной оценке степени повреждения или гибели популяции ЛЭСК. Ввиду отсутствия специфического красителя для лимбальных стволовых клеток, судить об этом предлагается опосредованно по выраженности лимбальной ишемии.
Как и в большинстве других «западных» классификаций, в этой классификации степень тяжести ожога (по сути – градация тяжести повреждения) оценивается с учетом глубины и площади поражения тканей без отдельного рассмотрения понятия «степени» как глубины ожога. Глубина поражения конъюнктивы определяется по прямой визуальной оценке сосудистой ишемии или некроза лимбальной и бульбарной конъюнктивы. При этом ожоги делятся на 4 степени тяжести: к I степени тяжести относятся ожоги с незначительной или неочевидной лимбальной ишемией (интактность ЛЭСК или незначительная их потеря); ко II степени – с ишемией до 1/2 окружности лимба (субтотальная потеря ЛЭСК); к III степени – с ишемией более 1/2 окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК); к IV степени – с ишемией более 1/2 окружности лимба (тотальная потеря ЛЭСК) и обширным вовлечением проксимальной бульбарной конъюнктивы, а также внутриглазными повреждениями.
Каждая степень тяжести ожога в классификации M.D. Wagoner предполагает в исходе определенный тип заживления глазной поверхности: I степень – полное выздоровление; II – частичная конъюнктивализация роговицы; III – тотальный фиброваскулярный паннус и неоваскуляризация стромы роговицы с возможным формированием симблефарона и рубцовыми изменениями век; IV – стерильное изъязвление роговицы с упорным отсутствием эпителизации роговицы и проксимальной конъюнктивы в сочетании с признаками ишемии и некроза в лимбе и конъюнктиве.
При этом автор указывал, что необходимы дальнейшие исследования для возможного совершенствования этой классификации.
Как бы в подтверждение этому S.C. Brodovsky и соавт. (2000) на основании ретроспективного обзора 177 случаев щелочных ожогов глаз за 11 лет отмечали, что классификация тяжести повреждения, особенно в клинической оценке лимбальной ишемии, является неточной и отличается у разных клиницистов [8].
В то же время такой подход к классификации тяжести ожогов глаз нашел дальнейшее развитие в мировой офтальмологии, примером чему, в частности, являются классификации ожогов, предложенные H.S. Dua и соавт. в 2001 г. [9] и N.F. Schrage и F. Kuhn в 2008 г. [10].
В классификации H.S. Dua и соавт. авторы, принимая во внимание возможность различной выраженности ишемии (что может быть причиной ошибок при оценке повреждения ЛЭСК по этому критерию), предлагают взамен термина «ишемия» использовать термин «вовлечение» как более широкий (охватывающий всю площадь повреждения глазной поверхности). О протяженности лимбального вовлечения в часах и вовлечения бульбарной конъюнктивы в процентах предлагается судить по площади наблюдаемого окрашивания флюоресцеином. На основе этих двух показателей ожоги делятся на 6 степеней тяжести. Ввиду возможности (в течение нескольких дней после повреждения) изменений в степени выраженности лимбального вовлечения, протяженность его должна затем часто переоцениваться (ежедневно или через день в зависимости от обстоятельств), а оценка, соответственно, изменяться, отражая непрерывную динамику за период наблюдения. Как нам представляется, такой подход (учитывающий, по сути, в основном площадь деэпителизации глазной поверхности и динамику ее заживления) не имеет преимуществ в оценке повреждения ЛЭСК, а сроки диагностического процесса делает неопределенными. При том, что «ранняя оценка тяжести повреждения глаза особенно важна при определении тактики лечения ожогов, прогнозировании их исходов» [6]. Следует отметить, что в этой классификации (как и у M.D. Wagoner) к ожогам тяжелой степени также отнесены случаи с вовлечением конъюнктивы более чем на 50% и сектора лимба более 6 часов.
Классификация химических ожогов глаз N.F. Schrage, F. Kuhn, включающая только основные признаки степеней тяжести ожогов, с точки зрения клинической диагностики, представляется схематичной и несколько упрощенной. Здесь также в качестве диагностических признаков приводятся «ишемия» и «глубокая ишемия» лимба без разъяснения их различий [10]. В этой классификации к ожогам III степени тяжести относятся ожоги с глубокой ишемией в пределах от 1/3 (120°) до 2/3 (240°) протяженности лимба.
В то же время, по данным экспертов в области лимбальной недостаточности из международной рабочей группы по лимбальным стволовым клеткам (Limbal Stem Cell Working Group), составленной из членов the Cornea Society, the Asian Cornea Society, PanCornea, and EU-Cornea (2017), «…в острой стадии ожогов глаз наличие более чем 50% лимбальной ишемии является серьезным фактором риска развития тотальной лимбальной недостаточности» [11].
На кафедре офтальмологии Военно-медицинской академии оценка тяжести ожогового повреждения глаз с учетом классификационного подхода M.D. Wagoner (как в эксперименте, так и в работе с пострадавшими) проводится с 1998 г. Наша клиническая практика свидетельствует в пользу приемлемой диагностической точности этой классификации [12, 13]. В то же время нельзя согласиться с тезисом, согласно которому ожог с ишемией даже незначительно большей, чем 1/2 протяженности лимба, трактуется как тотальная потеря ЛЭСК. По-видимому, автор пришел к этому заключению на основании клинических исходов заживления роговицы при таких ожогах, которые на практике действительно нередко завершаются тотальным сосудистым бельмом.
Такой характер заживления имел место и в нашем экспериментальном исследовании по сравнительной оценке заживления роговицы кролика при разных по протяженности тяжелых ожогах роговицы и лимба [14]. Было показано, что при тяжелом щелочном ожоге в секторе от 180° и более роговицы (с помутнением стромы по типу «матового стекла») в сочетании с ожогом прилежащей роговичной и конъюнктивальной частями лимба формируется тотальное сосудистое бельмо (Приложение 1). Оказалось, что в ходе заживления со стороны неповрежденного лимба (с сохранностью ЛЭСК) происходит врастание сосудов в прилежащий необожженный (прозрачный, покрытый интактным роговичным эпителием) сектор роговицы, сопровождающееся помутнением стромы.
Таким образом, тотальное сосудистое бельмо формировалось за счет слияния помутневшего непосредственно при ожоге сектора стромы с необожженным сектором, помутневшим в ходе врастания сосудов. Очевидно, что это врастание сосудов было связано не с повреждением ЛЭСК, а, по-видимому, с нарастанием ишемии в роговичной строме в целом (из-за нарушения ее трофики вследствие патологических изменений во влаге передней камеры и краевой сосудистой сети лимба), которое при тяжелых ожогах протяженностью от 1/2 площади стромы роговицы и лимба является критическим для начала такой васкуляризации.
По результатам этого исследования был также сделан вывод, что тотальные сосудистые послеожоговые бельма наряду с конъюнктивальным эпителием частично могут быть покрыты и эпителием роговичного фенотипа (что согласуется с данными современной литературы [15, 16]). Из этого следует, что тотальное сосудистое бельмо само по себе не является безусловным признаком тотальной конъюнктивализации роговицы, то есть тотальной лимбальной недостаточности В свете вышеизложенного очевидно, что хотя при ожогах с повреждением 1/2 и более протяженности лимба далеко не всегда имеется тотальная гибель ЛЭСК, отнесение автором классификации таких ожогов к III степени тяжести имело все основания.
В этом же нашем исследовании было установлено, что тяжелые ожоги роговицы и лимба с охватом сектора 270° и более ведут к перфорации роговицы, что свидетельствует о целесообразности отнесения таких ожогов к особо тяжелым.
Мы, с учетом вышеизложенного и на основании собственной диагностической и лечебной практики, предлагаем вниманию офтальмологов новую трактовку классификации ожогов глаз.
Следуя классификационной традиции отечественных офтальмологов, в отличие от классификаций Запада, мы считаем неотъемлемой частью классификации не только ожоги глазной поверхности, но и ожоги век.
В Клинических рекомендациях Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2017 г. «Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей» предлагается классификация ожогов, в которой комбустиологами ожоги кожи делятся по глубине поражения на 3 степени.
Классификация по глубине ожогового поражения кожи:
– I степень – ожоги в пределах эпидермиса (эпидермальные, «поверхностные»);
– II степень – ожоги распространяются до сосочкового слоя дермы с парциальным сохранением дериватов кожи (дермальные, «пограничные»);
– III степень – поражение всех слоев кожи вплоть до собственной фасции, в ряде случаев, с повреждением субфасциальных структур («глубокие»).
Как нам представляется, предлагаемый общий подход к оценке ожогов кожи I и II степени вполне применим и к ожогам кожи век (и использован нами в новой классификации). В то же время объединение ожогов век III и IV степени (в одну III степень), по-видимому, не может быть принято офтальмологами, так как в этом случае и ожоги глазного яблока следует по глубине делить на 3 степени. Но в отличие от кожного покрова тела (под которым располагаются фасции, мышцы и т.п.), под эпителием глазной поверхности и фиброзной капсулой глазного яблока – все важнейшие структуры глазного яблока, обеспечивающие зрение. При том что, по мнению академика Н.А. Пучковской и соавт., «…при оценке ожогов по 3 степеням не выделяются тяжелейшие поражения роговицы, конъюнктивы и склеры, не выявляется всего разнообразия клинических признаков ожога» [5, 6].
В классификации В.В. Волкова (1972), «резкое нарушение чувствительности роговицы по лимбу» является признаком ее ожога III степени. И действительно, высокая чувствительность роговицы связана главным образом с большим количеством нервных окончаний в ее поверхностной строме и эпителии. Поэтому резкое понижение или отсутствие чувствительности в роговичной части лимба с достаточной вероятностью могло бы свидетельствовать в пользу ожоговой деструкции эпителия в этой зоне на всю толщину, в том числе и его базальных (стволовых) клеток. Однако учитывая, что ширина зоны палисад Фогта роговицы достаточно ограничена (составляет около 1,0 мм), оценка чувствительности в ней, определяемой достаточно субъективно в условиях ишемического отека, может быть не вполне точной и не гарантирует от ошибок.
Оценивая ожоговое повреждение конъюнктивы, мы принимаем точку зрения H.S. Dua и соавт. [9], согласно которой «для целей классификации существенно значимым в контексте конечного исхода заживления при ожогах является только поражение бульбарной конъюнктивы и конъюнктивы сводов. Если вся бульбарная конъюнктива и конъюнктива сводов вовлечены, то это делает несущественным выживание какой-либо части тарзальной конъюнктивы, так как не отмечалось какого-либо влияния с ее стороны на окончательный исход».
Ишемия – это местное снижение кровоснабжения (сужение или полная обтурация просвета артерий), приводящее к временной дисфункции или стойкому повреждению ткани. «Однако на основании клинической картины и даже биомикроскопических исследований не всегда можно провести грань между функциональным ангиоспазмом и необратимыми органическими изменениями сосудов конъюнктивы» [6].
Таким образом, выраженность ишемии бульбарной конъюнктивы клинически может быть различной, что констатируют, в частности, большинство из рассматриваемых классификаций. Так, в классификации В.В. Волкова (1972) ишемия определяется просто как «бледность» конъюнктивы, в классификации Н.А. Пучковской и В.М. Непомящей, (1973) – это «ишемия», «кратковременная ишемия», «резкая ишемия» и «полная ишемия», у M.D. Wagone (1997) – это «ишемия», «незначительная или неочевидная ишемия», а у N.F. Schrage, F. Kuhn (2008) г. – это «ишемия» или «глубокая ишемия». При этом авторы не уточняют, в чем заключается клиническая разница этих терминов.
Такое разнообразие в оценке ишемии конъюнктивы, по-видимому, вызвано отсутствием четких диагностических критериев в трактовке ее клинических признаков, что является причиной расхождений клиницистов в построении классификаций ожогов глаз на этой основе. Поэтому к оценке ишемии бульбарной конъюнктивы необходим дифференцированный подход.
Стойкое отсутствие чувствительности ишемизированной конъюнктивы обычно сочетается с ее бледностью, отеком, выраженной стазированностью с явлениями эктазии, стеноза, тромбоза сосудов с возможными кровоизлияниями и свидетельствует о серьезном повреждении ткани с последующим рубцеванием. Такую ишемию мы расцениваем как «глубокую» и относим к ожогам конъюнктивы III степени. Понижение болевой чувствительности ишемизированной конъюнктивы или ее преходящее отсутствие (при появлении через 2–3 дня) – признак определенной сохранности жизнедеятельности ткани. В таких случаях ишемия конъюнктивы в основном проявляется ее бледностью, незначительным отеком с ангиоспазмом и умеренной стазированностью сосудов функционального характера. При этом глубжележащие структуры конъюнктивы (если и не полностью) все же восстанавливают свою жизнеспособность. В этом случае ишемия оценивается как «поверхностная» и относится к ожогам конъюнктивы II степени.
Краевая петлистая сосудистая сеть в составе перилимбальной конъюнктивы обеспечивает трофику тканей лимбальной зоны. Как отмечают E.W. Trudo и W. Rimm (2003), «Степень повреждения лимбальной зоны имеет решающее значение в определении степени тяжести и прогноза химического ожога. Если перилимбальное кровоснабжение повреждено, может наступить стерильный некроз периферической роговицы. При этом повреждение глубоких структур в лимбе может уничтожить нормальный источник (стволовые клетки) реэпителизации» [17].
В то же время, по данным H.S. Dua. и соавт., «преходящая лимбальная ишемия или ишемия, появившаяся сразу после ожога, но исчезнувшая в последующие дни, не исключает возможности выживания лимбальных стволовых клеток с выздоровлением или реэпителизацией поврежденного сектора» [9].
Исходя из вышеизложенного и собственного клинического опыта, степень повреждения ЛЭСК при ожогах глаз мы предлагаем оценивать в соответствии с характером ишемии перилимбальной конъюнктивы – поверхностная или глубокая. Таким образом, поверхностная ишемия свидетельствует о частичном или транзиторном повреждении ЛЭСК, а глубокая – это признак их полной гибели. Принимая во внимание, что между этими клиническими проявлениями ишемии нет четкой грани, приоритет в оценке состояния ЛЭСК мы отдаем состоянию болевой чувствительности перилимбальной конъюнктивы.
Определение болевой чувствительности с помощью «ватного фитилька», используемого обычно для исследования роговицы, может оказаться недостаточно информативным для определения степени ишемизации конъюнктивы. Поэтому с целью определения зон гибели ЛЭСК исследование чувствительности в лимбе мы выполняем с помощью стерильной (одноразовой, тонкой) инъекционной иглы, осторожно прикасаясь (не вкалывая) ее кончиком под углом около 45° к ишемизированной перилимбальной конъюнктиве. При этом важно успокоить пациента и получить его согласие на выполнение процедуры [15, 16].
С целью упрощения практического использования предлагаемая классификация деления ожогов глаз по тяжести представлена в виде одной таблицы (Приложение 2), в которую включены и данные о делении ожогов глаз по степени (глубине) поражения.
Для характеристики клинического течения (с учетом особенностей патофизиологических изменений) ожогового процесса, наиболее приемлемым, с нашей точки зрения, является деление его на 4 фазы, предложенное в 1987 г. Дж.П. Маккалли (McCulley J.P.), [18, 19]. Названия фаз, отражая преимущественные клинические проявления совокупности процессов повреждения, воспаления и регенерации тканей в динамике, разграничивают их течение без излишней и, по-видимому, ненужной при этом детализации:
1. Фаза непосредственного действия обжигающего агента.
2. Острая фаза (продолжительностью до 7 дней после ожога).
3. Ранняя репаративная фаза (с 8-го по 21-й день).
4. Поздняя репаративная фаза (с 22-го дня и позже).
– Фаза непосредственного действия обжигающего агента: включает время контакта обжигающего агента с тканями глаза – при термических ожогах продолжительностью до нескольких минут, а при химических – до нескольких часов (до нейтрализации агента).
– Острая фаза: в течение которой ткани избавляются от загрязнений, происходят запуск острого воспалительного процесса, основная демаркация некротических полей с началом реэпителизации глазной поверхности.
– Ранняя репаративная фаза: является переходным периодом заживления глаза, когда быстрая регенерация эпителия глазной поверхности и острые воспалительные явления сменяются хроническим воспалением, процессами восстановления стромы и рубцеванием. Персистирующий дефект эпителия может привести к изъязвлению роговицы на этой стадии, что обусловлено действием коллагеназ и других протеаз.
– Поздняя репаративная фаза: характеризуется тяжелой хронической воспалительной реакцией, которая запускается продуктами распада поврежденных тканей глаза, действующих как новые антигены, вызывая инвазию лейкоцитов и макрофагов. К этому времени в основном происходит завершение заживления при ожогах I и II степени тяжести и возникают осложнения у пациентов с ожогами III и IV степени. Возможные поздние осложнения в исходе включают рубцевание роговицы, ксерофтальмию, симблефарон, анкилоблефарон, увеит, катаракту, рубцовой заворот или выворот век, трихиаз, а также вторичную глаукому [18, 19].
Предварительный диагноз ставится в день события и оказания неотложной помощи, а окончательный – через 2–3 дня после ожога. При этом оценка градации тяжести ожога глаза в целом должна исходить из максимальной степени повреждения век, конъюнктивы и склеры, а также роговицы. Например: тяжелый химический (щелочной) ожог II степени век, III степени конъюнктивы и роговицы в ранней репаративной фазе правого глаза.
Заключение
Таким образом, назрел вопрос о необходимости обновления принятой в нашей стране классификации ожогов глаз.
Современные представления о патофизиологии ожогового процесса, значении эпителиальных стволовых клеток лимба для заживления глазной поверхности и зрительной реабилитации пострадавших, а также связанные с ними новые диагностические возможности лежат в основе предлагаемой вниманию офтальмологов новой классификации ожогов глаз.
Страница источника: 100-108
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article42597
Просмотров: 10695
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн