Рис. 1. Глаз пациентки Б. с выраженной буллезностью переднего эпителия роговицы до операции
Рис. 2. ОКТ пациентки Б. с выраженной буллезностью переднего эпителия роговицы до операции
Для лечения пациентов с эндотелиально-эпителиальной дистрофией (ЭЭД) роговицы долгие годы единственным общепризнанным методом хирургического лечения являлась сквозная кератопластика (СКП) [2]. Она позволяет максимально полно иссечь патологически измененную роговицу реципиента и заместить ее прозрачным трансплантатом с высокими функциональными результатами.
Однако, несмотря на повсеместное применение и хороший функциональный результат, при СКП достаточно высок риск развития грозных интраоперационных осложнений, поскольку данная операция выполняется по типу «открытого неба». Также высокими являются значения послеоперационного астигматизма и риск отторжения трансплантата. Зрительная реабилитация у пациентов протекает длительно.
В настоящее время пациентам с патологией эндотелия роговицы без грубых помутнений стромы показано проведение задней послойной автоматизированной кератопластики (ЗАПК), так как при нормализации функции эндотелия восстанавливается прозрачность всей роговицы [1, 3].
Операция выполняется через туннельный разрез длиной 3-5 мм, что позволяет избежать большей части интраоперационных и послеоперационых осложнений, характерных для СКП, и получить более высокий функциональный результат в короткие сроки. Самой распространенной является методика ЗАПК, когда для выкраивания трансплантата из роговицы донора применяют автоматический микрокератом [4, 5]. Наиболее высокие функциональные результаты достижимы при использовании так называемого ультратонкого трансплантата, толщина которого в центре не превышает 130 мкм [6, 8].
Трансплантация Десцеметовой мембраны (ДМ) является наиболее физиологичным методом восстановления анатомии роговой оболочки [5, 7]. Однако считается, что применение данной методики возможно лишь в начальных стадиях дистрофии роговицы, так как при выраженном ее отеке визуальный контроль за трансплантатом крайне затруднен.
Цель
Изучить целесообразность проведения ОКТ переднего отрезка глазного яблока для визуализации состояния стромы при выраженной буллезности переднего эпителия роговицы и определения тактики хирургического вмешательства при выборе послойной или сквозной техники кератопластики, а также продемонстрировать эффективность метода ЗАПК в лечении далеко зашедшей стадии ЭЭД.
Материал и методы
Рис. 3. Глаз пациентки Б. через 1 год после ЗАПК
Рис. 4. ОКТ пациентки Б. через 1 год после операции ЗАПК
Объективно: при биомикроскопии OS определяли выраженную буллезность эпителия роговицы, вследствие чего глубжележащие отделы глаза визуализации не поддавались (рис. 1).
Острота зрения OS равнялась счету пальцев у лица. Пальпаторно ВГД было в пределах нормы. Подсчитать плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) не удавалось.
По данным ОКТ («Visante», «Zeiss», Германия), толщина роговицы с эпителием составляла более 2 мм, однако, толщина стромы – лишь 600 мкм. При исследовании сагиттального среза слоев роговицы при помощи ОКТ грубых изменений стромы выявлено не было. (рис. 2).
Учитывая это, методом нашего выбора явилась микроинвазивная хирургическая технология, а именно, методика ЗАПК.
Эндотелиальный трансплантат толщиной 130 мкм и диаметром 8 мм был выкроен с помощью механического микрокератома продольного типа («Moria SLK-2») методом проведения двух срезов под контролем ультразвуковой пахиметрии.
Результаты
Послеоперационный период протекал без осложнений. Через 1 неделю при биомикроскопии роговая оболочка слегка отечна, буллезности эпителия не наблюдалось. Граница между тканью реципиента и донорским трансплантатом была едва заметна. Острота зрения без коррекции составила 0,05, КОЗ – 0,25, толщина роговицы по данным ОКТ составила в центре 638 мкм. Через 3 мес. роговица была полностью прозрачна, НКОЗ – 0,1, КОЗ – 0,3, толщина в центре – 465 мкм.
При биомикроскопии через год после операции роговица сохраняла прозрачность, болевой синдром отсутствовал (рис. 3). Острота зрения без коррекции увеличилась до 0,2, КОЗ составила 0,5. Это была максимально возможная острота зрения из-за изменений в макулярной зоне (твердые друзы). По данным ОКТ, толщина комплекса донор-трансплантат составляла в центре 445 мкм, толщина трансплантата – 96 мкм. На сагиттальном срезе строма была оптически однородной (рис. 4). ПЭК составила 1082 кл/мм² – в пределах нормы, величина послеоперационного астигматизма лишь 2,5 дптр.
Заключение
Представленный нами метод прижизненной оценки жизнеспособности роговицы реципиента позволяет считать его эффективным и рекомендовать в качестве критерия отбора всем пациентам с дистрофическими изменениями роговицы различного генеза при выборе тактики хирургического лечения. Операция позволила восстановить функции эндотелия роговицы и прозрачность всех ее слоев, а также повысить КОЗ до 0,5, при этом хирургическое вмешательство нивелировало болевой синдром, что положительно отразилось на качестве жизни пациента.
