Рис. 1. Платформа Stellaris Elite Vision Enhancement System компании Bausch+Lomb
Рис. 2. Система Adaptive Fuidics для поддержания стабильного ВГД в переднем и заднем отрезках глаза
28 марта 2025 года в рамках 22-й Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» при поддержке компании Бауш Хэлс был проведен сателлитный симпозиум, посвященный нюансам витреоретинальной хирургии и техническому сопровождению операций.
Доклады представили Перевозчиков П. А., д.м.н. (г. Ижевск), Фролычев И.А., к.м.н. (г. Чебоксары), Юдина Н. Н., к.м.н. (г. Калуга), Декин О.М. (г. Кострома), Хаценко Е.И., к.м.н. (г. Москва) и Жиженков И.В. (г. Кострома). В ходе симпозиума были продемонстрированы видеозаписи витреоретинальных хирургических вмешательств, выполненных на платформе Stellaris Elite Vision Enhancement System компании Bausch+Lomb (рис. 1). Участники обсудили обновленные возможности и преимущества этой платформы.
Иван Александрович Фролычев рассказал о современных методах лечения патологии витреомакулярного интерфейса и выделил основные тренды: уменьшение хирургической травмы за счет использования инструментов малого калибра, сокращение продолжительности операций, уменьшение количества проколов, использование ксеноново-ртутных осветителей с минимальной фототоксичностью, применение богатой тромбоцитами плазмы (PRP) и аутологичной кондиционированной плазмы (ACP) при макулярных разрывах.
«27 gauge – прекрасный способ снизить хирургическую травму, повысить комфорт послеоперационного периода и сократить сроки реабилитации, – отметил Иван Александрович. – Однако, несмотря на то, что технология 27 gauge появилась более 10 лет назад, она не сразу стала популярной, так как хирургов всегда смущала скорость – операция с витреотомом 27 gauge выполнялась намного медленнее, чем с более крупными инструментами. Зато в последние годы наблюдается значительный рост микроинвазивной хирургии 27-gauge: это во многом связано с внедрением в практику витреотома Bi-blade с двойным лезвием». Гильотина в просвете витреотома имеет две режущие кромки, благодаря чему витреотом работает в два раза быстрее, а отверстие порта остается все время открытым. Теперь витрэктомия 27 gauge не уступает в скорости инструментам большего калибра, а высокая частота резов в сочетании с постоянно открытым просветом порта снижает тракции и уменьшает вероятность ятрогенных разрывов сетчатки. В Чебоксарском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» с 2021 года по технологии 27 gauge оперируется около 80% макулярной патологии. Растет и количество двухпортовых витрэктомий. Это стало возможным благодаря использованию ирригации, комбинированной с шандельером от компании Bausch+Lomb.
Применение PRP и ACP при хирургии макулярных разрывов в последние годы стало почти обязательным. Иван Александрович отметил, что частота использования этих компонентов в 2023-2024 гг. в филиале достигла 95%. Альфа-гранулы, содержащиеся в тромбоцитах, высвобождают множество веществ, способствующих закрытию макулярного разрыва: это различные
Рис. 3. Клинический пример. Пациенту с витреомакулярным тракционным синдромом выполнена витрэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией премиальной EDOF ИОЛ LuxSmart. Острота зрения через 1 месяц после операции вдаль 0,8, вблизи 0,6
Рис. 4. Клинический пример. Результаты лечения макулярного разрыва с инвертируемым фрагментом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) без газо-воздушной тампонады
Петр Арсентьевич Перевозчиков сообщил об обновлении платформы Stellaris Elite. Теперь аппарат поддерживает систему Adaptive Fuidics не только для переднего, но и для заднего отрезка глаза (рис. 2). Новая система обеспечивает стабильность внутриглазного давления в витреальной полости: как только увеличивается вакуум, Adaptive Fuidics автоматически увеличивает инфузию. Для подключения Adaptive Fuidics требуется просто обновить программное обеспечение. Эту функцию при необходимости можно отключать, например, при выполнении склерокомпрессии. Stellaris Elite – это компактная платформа, обеспечивающая отличную стабилизацию передней и задней камеры благодаря системе Adaptive Fluidics с частотой резов до 15000 в минуту. Платформа имеет встроенный лазер с длиной волны 532 нм, поддерживает лазерные наконечники с интегрированным в них освещением, имеет совмещенную с лазером педаль. В Stellaris Elite используются ксеноновые или ртутно-ксеноновые осветители, возможно применение различных фильтров (зеленый, желтый, янтарный). Предусмотрено использование шандельеров как отдельных, так и совмещенных с ирригацией.
Решая вопрос об интраокулярной коррекции для пациентов с патологией витреомакулярного интерфейса, хирурги стали чаще отдавать предпочтение EDOF ИОЛ (рис. 3). «Пациентов с умеренной макулярной патологией не стоит лишать возможности видеть на близком расстоянии, – считает Петр Арсентьевич. – И если ИОЛ с дифракционной оптикой действительно могут снижать качество изображения на сетчатке и их имплантация не желательна при заболеваниях витреомакулярного интерфейса, то для современных EDOF ИОЛ эти заболевания не являются строгим противопоказанием». EFOF ИОЛ LuxSmart появилась в России около двух лет назад и хорошо зарекомендовала себя при витреоретинальной патологии. Это полностью рефракционная линза без дифракционных колец, которая обеспечивает зрение на средних расстояниях за счет сочетания аберраций 2-го и 4-го порядка и не мешает проведению операций на глазном дне. LuxSmart выполнена из гидрофобного акрила,
Рис. 5. Технология пересадки аутологичной сетчатки при резистентных макулярных разрывах
Рис. 6. Клинический пример. Результаты лечения резистентного макулярного разрыва путем пересадки аутологичной сетчатки
«Премиальные ИОЛ при патологии глазного дна не противопоказаны, – подтвердил Евгений Игоревич Хаценко. – Тем не менее следует тщательно подходить к выбору пациентов». Доктор продемонстрировал случай имплантации торической ИОЛ LuxGood пациенту с эпиретинальным фиброзом, роговичным астигматизмом и осложненной катарактой, а также случай подшивания EDOF ИОЛ LuxSmart в цилиарную борозду. У обоих пациентов были получены хорошие функциональные результаты.
Интересный способ лечения первичных макулярных разрывов с инвертируемым верхним фрагментом внутренней пограничной мембраны (ВПМ) без газо-воздушной тампонады представила Нина Николаевна Юдина (рис. 4). Техника, которую разработали в Калужском филиале МНТК «Микрохирургия глаза», заключается в следующем. После проведения витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны выполняется частичный макулорексис с формированием лоскута ВПМ, не затрагивающего точку фиксации. Этот лоскут накидывается на макулярное отверстие, после чего витреальная полость заполняется воздухом. Затем на макулярную зону капают 3-4 капли аутоплазмы крови, обогащенной тромбоцитами, и ждут несколько минут в течение которых наблюдают полимеризацию фибринового сгустка под контролем интраоперационной ОКТ. Далее витреальную полость аккуратно заполняют BSS-раствором, следя за тем, чтобы струя раствора не сместила сформировавшийся сгусток.
Перед операцией пациентам проводится оценка тромбодинамики. Это лабораторное исследование показывает время, за которое формируется фибриновый сгусток, то есть примерное время интраоперационного ожидания полимеризации. Если же по результатам анализа наблюдается преждевременный лизис или чрезмерная контракция сгустка, значит, без газо-воздушной тампонады обойтись нельзя.
Обычно инвертированный лоскут в отсутствии тампонады стремится занять свое привычное положение и макулярный разрыв может не закрыться. Однако в данной методике плазма действует как биоклей: она удерживает лоскут на месте и не дает ему сместиться. Отсутствие турбулентности при работе Stellaris Elite с системой Adaptive Fluidics позволяет уложить лоскут и правильно его позиционировать.
Методика имеет целый ряд преимуществ. К ним относятся, во-первых, щадящее отношение к ВПМ, отсутствие пилинга в зоне папилломакулярного пучка и деликатное отношение к точке фиксации, что обеспечивает высокие функциональные результаты. Во-вторых, отсутствие газовой тампонады устраняет необходимость длительного позиционирования лицом вниз. Это ускоряет реабилитацию пациентов, делает возможными авиаперелеты вскоре после операции и медицинский туризм.
Олег Михайлович Декин рассказал о результатах пересадки аутологичной сетчатки при резистентных макулярных разрывах. «В своей практике мы встречались с пациентами, у которых не работала ни методика свободного лоскута, ни методика классического макулорексиса, – отметил Олег Михайлович. – В этих случаях мы рекомендуем аутотрансплантацию сетчатки».
Операция проводится бимануально при освещении шандельером. После удаления стекловидного тела выбранный для пересадки участок сетчатки ограничивается лазером. Затем хирург иссекает этот участок ножницами, в витреальную полость вводится перфторорганическое соединение (ПФОС) и лоскут аккуратно перемещается в макулярную зону (рис. 5). Далее ПФОС удаляют, придерживая лоскут канюлей с силиконовым кончиком: витреальную полость заполняют воздухом, а затем вводят силиконовое масло.
Аутотрансплантация сетчатки сопровождается отличной интеграцией тканей, способствует частичному восстановлению наружных слоев сетчатки и формированию псевдофовеа (рис. 6). После интеграции лоскута в макуле появляется новый пигментный эпителий, он начинает работать, в результате чего активируется парафовеолярная область. У пациентов повышается острота зрения и улучшаются данные микропериметрии в центральной зоне.
Иван Владимирович Жиженков сделал сообщение о микроинвазивной хирургии сетчатки при вколоченном в сетчатку металлическом инородном теле. «Мы застали те времена, когда металлические осколки доставали из глаза без витрэктомии транссклеральным доступом с помощью сильного магнита, – рассказал Иван Владимирович. – Часто после этого глаз уходил в субатрофию. С появлением витреоретинальной хирургии, современного оборудования и инструментов ситуация изменилась в лучшую сторону. Мне посчастливилось работать на аппарате Stellaris Elite, который обеспечивает превосходную стабильность передней и задней камеры и поддерживает отличное освещение витреальной полости всеми возможными способами. В наборах имеются яркие ксеноновые и ксеноново-ртутные световоды вплоть до 29 gauge, среднепольные и широкопольные световоды, шандельеры и шандельеры с инфузией, лазерные зонды со встроенным освещением, а в аппарате имеются интегрированные фильтры (рис. 7). Эксклюзивным продуктом компании Baucsh+Lomb стал витреотом Bi-blade с двойным лезвием. Советую всем попробовать».
Иван Владимирович продемонстрировал два случая удаления вколоченных металлических инородных тел с помощью витрэктомии Bi-blade. В одном случае инородное тело было удалено транссклерально путем расширения склеротомии, а в другом – транспупиллярно через задний капсулорексис.
«Технологии не стоят на месте: они развиваются, и мы развиваемся вместе с ними, – заключил Петр Арсентьевич. – Новейшие инструменты, витреотомы, осветители премиальные ИОЛ помогают нам, хирургам, хорошо выполнять свою работу. Благодаря современной технике и современным инструментам у нас есть возможность спасать даже те глаза, которые ранее считались бесперспективными, и сохранить пациентам зрение».
Михайлова Татьяна Николаевна, к.м.н., офтальмолог-хирург
