Об эффективности устранения симптоматической витреомакулярной адгезии у пациентов с влажной формой возрастной макулодистрофии, резистентной к анти-VEGF-терапии

    Актуальность

    Возрастная макулодистрофия (ВМД), особенно ее влажная форма, занимает третье место после катаракты и глаукомы среди причин слепоты во всем мире [2, 4, 14]. Максимально эффективным методом лечения влажных форм ВМД на сегодняшний день считается анти-VEGF-терапия [3, 5, 6, 15]. Однако было показано, что у 25-45% пациентов такое лечение не приводит ни к анатомическому, ни к функциональному эффекту [7, 15], а чрезмерное количество инъекций анти-VEGF-препаратов может дать отрицательный результат, ускорив развитие географической атрофии сетчатки, и привести к серьезной потере остроты зрения [6]. Расширение диагностических возможностей позволило оценить роль симптоматической витреомакулярной адгезии (сВМА) в патогенезе ВМД и развить новые тенденции в ее лечении [10, 12]. Интересен факт [9], что частота встречаемости сВМА при влажных формах ВМД в 2 раза выше, чем при сухих ее формах (58,9 и 29,4% соответственно). Существует мнение, что сВМА может быть одной из причин неэффективности анти-VEGF-терапии при лечении пациентов с влажной формой ВМД [11, 13, 15].

    Цель

    Оценить эффективность устранения симптоматической витреомакулярной адгезии у пациентов с влажной формой ВМД, ранее безуспешно пролеченных методом анти-VEGF-терапии.

    Материал и методы

    С консультативного приема в клинике «Хирургия глаза» отобраны 6 пациентов (6 глаз) с влажными формами ВМД, которые ранее получили от 4 до 8 инъекций (5,2±1,4) луцентиса (ранибизумаба) в различных клиниках Самарской области и жаловались на отсутствие эффекта от проведенного лечения. Главным критерием отбора пациентов для проведения клинического анализа послужили данные оптической когерентной томографии (ОКТ), выполненной в клинике «Хирургия глаза», на которых диагностировалась сВМА. Возраст пациентов – от 61 до 75 лет (средний 67,7±8,6); женщин – 5, мужчин – 1. Средняя максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до операции составляла 0,07±0,03. У 2 пациентов была артифакия, у остальных факосклероз. На представленных пациентами ОКТ, выполненных до проведения анти-VEGF-терапии, отмечены признаки сВМА различной степени выраженности. При отборе были исключены пациенты с недостаточной прозрачностью оптических сред любой этиологии, больные с диабетической ретинопатией, увеитом, высокой осложненной близорукостью, посттромботической ретинопатией и пациенты после любых операций на глазном яблоке. Дооперационное обследование заключалось в выполнении визометрии, авторефрактометрии, биомикроскопии, тонометрии, обратной офтальмоскопии, биомикроскопии сетчатки с линзой Гольдмана, ультразвукового В-сканирования, СОКТ высокого разрешения и фоторегистрации на фундус-камере. Ультразвуковое сканирование стекловидного тела использовалось нами на этапе отбора больных для диагностирования положения задней гиалоидной мембраны. Для диагностики более деликатных структур витреомакулярного интерфейса и зон сВМА предпочтение отдавалось методу ОКТ высокого разрешения, которая позволяла не только установить факт наличия сВМА, но и ее линейную протяженность, тип фиксации, наличие классической или скрытой форм ХНВ, которая у всех пациентов имела субфовеолярную локализацию [1, 8]. Выполненные нами ОКТ позволили выделить монофокальный (4) и сплошной (2) тип фиксации сВМА, линейной протяженностью от 240 до 2150 мкм (635±13 мкм); макулярный профиль был деформирован у всех пациентов, структурные нарушения сетчатки характеризовались увеличением толщины сетчатки (645±22 мкм) и ее объема (13,11±1,1 мм³), отеком, кистозными полостями, зонами скопления суб- и интраретинальной жидкости, истончением и экссудативным отслоением ПЭС, наличием жесткого экссудата. У 3 пациентов сВМА сочеталась с витреопапиллярной адгезией (ВПА).

    Pезультаты

    Амбулаторно всем пациентам выполнена микроинвазивная хромовитрэктомия 25-27G с использованием хирургической системы «CONSTELLATION Vision System» (ALCON) и операционного микроскопа «LEICA M844» с широкоугольной оптической системой «EIBOS-200». После выполнения стандартной 3-портовой центральной витрэктомии зоны витреомакулярной и витреопапиллярной адгезии локально контрастировались Triamcinolone acetonide, что обеспечивало их хорошую визуализацию и четко локализовало зоны фиксации сВМА и ВПА. Используя наконечник витреотома и интравитреальный пинцет, от поверхности сетчатки и диска зрительного нерва осторожно отслаивали участки сВМА и ВПА. У одного пациента после удаления обширной по площади витреомакулярной адгезии была выявлена под ней патологически измененная внутренняя пограничная мембрана (ВПМ). Было решено провести ее пилинг, что, после окрашивания ВПМ раствором «Brilliant Blue G», было выполнено по традиционной технологии. Все операции были закончены воздушной тампонадой витреальной полости. Операционных и послеоперационных осложнений не отмечено. Осмотр пациентов проводили на следующий день после операции, через 1 неделю, 1 мес. и затем каждые 3 мес. до года.

    Через 1 мес. наблюдения четверо пациентов, включая пациента с пилингом ВПМ, отметили улучшение МКОЗ до 0,11±0,01; у двоих пациентов острота зрения оставалась прежней. Толщина сетчатки уменьшилась в среднем с 645±22 до 406±11 мкм, а объем сетчатки снизился до 11,29±1,2 мм³. От предложенного дальнейшего лечения инъекциями луцентиса пациенты отказались и были оставлены под динамическое наблюдение и поддерживающие курсы консервативной терапии.

    Осмотр в отдаленные сроки (через 6-12 мес.) выявил стабильность витреомакулярного интерфейса. Острота зрения повысилась, хоть и незначительно, у всех пациентов (МКОЗ до 0,13±0,01), толщина сетчатки в среднем уменьшилась до 365±14 мкм, объем сетчатки составил 10,78±1,7 мм³.

    ВМД – многофакторное заболевание, патогенез которого до конца не изучен. Известно, что поражаются наружные структуры сетчатки (фоторецепторы), пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), мембрана Бруха и слой хориокапилляров; нарастающая ишемия и оксидативный стресс в заднем отделе глаза влияют на выработку сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF) с формированием хориоидальной неоваскуляризации (ХНВ), повышается сосудистая проницаемость, что приводит к экссудации и геморрагиям. В формировании ВМД задействованы также генетические и другие факторы. Использование анти-VEGF-терапии позволило во многих странах на 40-50% снизить случаи тяжелой потери зрения. Проведенные нами исследования показали, что у всех наблюдаемых нами пациентов, резистентных к проведенной ранее анти-VEGF-терапии, был один общий фактор – наличие сВМА, на значимость которого при экссудативной форме ВМД указывали и другие исследователи [11, 13]. При этом наши наблюдения показали, что протяженность витреомакулярной адгезии может колебаться от небольших размеров – в 240 мкм – до более серьезных – в 2150 мкм. Скорее всего, сама по себе сВМА не является пусковым моментом развития ВМД, но ее тракционное постоянное воздействие на сетчатку может поддерживать макулярный отек и вызывать хроническое вялотекущее воспаление, отрицательно влияющие на течение ВМД. Это является дополнительным повреждающим фактором, усиливает оксидативный стресс, нарушает ангиогенез в сторону формирования ХНВ. Кроме того, сВМА в силу присутствия участков плотной адгезии корковых отделов стекловидного тела к внутренней пограничной мембране служит дополнительным механическим препятствием для нормальных обменных процессов между стекловидным телом и сетчаткой [15].

    Наше решение выполнить микроинвазивную витрэктомию и устранить симптоматическую витреомакулярную адгезию обосновывалось очевидным отсутствием эффекта от неоднократно проведенной анти-VEGF-терапии при наличии у всех пациентов сВМА. Полученные в результате хирургического лечения положительные, хотя и достаточно скромные анатомические и функциональные результаты, можно объяснить тем, что в процессе витрэктомии с устранением тракционного компонента улучшилась резорбция интраретинальной жидкости. результаты наших исследований позволяют поддержать мнение исследователей, считающих, что сВМА может быть одной из причин неэффективности анти-VEGF-терапии при лечении пациентов с влажной формой ВМД [11, 13, 15]. Своевременное обнаружение сВМА у пациентов с влажной формой ВМД должно быть поводом для обсуждения последовательности этапов лечения – витрэктомия, затем анти-VEGF-терапия – с расчетом на получение более высоких анатомических и функциональных результатов.

    Выводы

    У пациентов с влажной формой возрастной макулодистрофии одной из причин неуспеха анти-VEGF-терапии может быть симптоматическая витреомакулярная адгезия, устранение которой методом микроинвазивной витрэктомии улучшает анатомические и функциональные результаты лечения у этой группы пациентов.