Объективный метод визулизации плавающих помутнений по типу кольца Weiss для оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса

    Актуальность

     Плавающие помутнения (англ. floaters), или «мушки» (лат. muscae volitantes) в основном возникают в результате деструктивных изменений стекловидного тела, синерезиса, задней отслойки стекловидного тела (ЗОСТ) [5, 6]. Чаще всего такие помутнения не требуют лечения, однако в некоторых случаях плотные или большие помутнения, попадающие в поле зрения и создающие тень в центральной области сетчатки, причиняют неудобства в повседневной жизни, могут стать физически и психологически изнурительными [1, 7, 9]. Выраженность симптомов зависит от расположения помутнения относительно зрительной оси, от размера, массы помутнения, расстояния от сетчатки, индивидуальной чувствительности [3, 4].

    Клиническая значимость тяжести симптомов представлена в публикациях, которые показали, что пациенты готовы пожертвовать 1,1 года из каждых 10 лет оставшейся жизни и принять в среднем 11% риск смерти и 7% риска слепоты, чтобы избавиться от симптомов плавающих «поплавков», «мошек» [9].

    Однако в литературе по этой проблеме имеется небольшой объем информации с малой выборкой, отсутствуют объективные методы качественной визуализации и количественного определения плавающих помутнений стекловидного тела [4]. Основная часть литературы представлена результатами лазерного витреолизиса, проводимых на малых энергиях (1,2 мДж). YAG-лазерный витреолизис на малых энергиях только производит дробление плавающего помутнения на более мелкие фрагменты, уменьшая объем, что позволяет теоретически очистить от оптической оси [7]. Представлены только единичные работы [8], в которых описаны результаты лазерного витреолизиса на более высоких уровнях энергии, до 5-10 мДж, позволяющие фрагментировать коллагеновые помутнения до отдельных простых молекул газа. –[[

    Механизм лазерного витреолизиса на современном этапе заключается именно в вапоризизации, которая происходит за счет оптического пробоя, когда за короткое время на площади 4-8 микрон формируется электромагнитное поле высокой частоты с температурой более 4000 градусов, образуется плазма и помутнение превращается в газ [2].

    Специальная система освещения Reflex (лазер Ultra Q Reflex) позволяет установить луч освещения полностью коаксиально оптической оси щелевой лампы и оси терапевтического лазерного луча, благодаря чему достигается максимально качественная визуализация структур заднего отдела глаза, становится возможным эффективное проведение YAG-лазерного витреолизиса в любых слоях стекловидного тела [2].

    Цель

    Разработка метода объективной качественной оценки определения плавающего помутнения по типу кольца Weiss для оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса

    Материал и методы

    Под нашим наблюдением находился 141 пациент (167 глаз) за период с 01.09.2016 г. по 26.01.2018 г., которым проведен YAG-лазерный витреолизис. Возраст пациентов от 34 до 86 лет, средний возраст 62,7±10,2; Me(LQ;UQ) 61,0(56;68), мужчин – 28 (19,9%), женщин – 113 (80,1%).

    Обследования пациентов при первичном обращении и после YAG-лазерного витреолизиса включали традиционные и дополнительные: ультрасонография (Accutom), биометрия (LenStar), спектральная ОКТ на аппаратах RTVue XR Avanti («Optovue») в режимах Line, CrossLine, 3D Macular, метод сканирующей лазерной офтальмоскопии (CЛО) на системе Navilas577s.

    Критериями для проведения YAG-лазерного витреолизиса явились: наличие симптоматического плавающего помутнения по типу кольца Weiss, расположенного не менее 3 мм от сетчатки и хрусталика, задней отслойки стекловидного тела, адекватное состояние пациента.

    Результаты

    Анализ рефракции у 167 глаз выявил эмметропию у 18 (10,7%), миопию – 118 (70,7%), гиперметропию – 31 (18,6%) глаз. При этом, миопия слабой степени наблюдалась у 40 (24,0%), средней степени – 28 (16,8%), высокой степени – 50 (29,9%); гиперметропия слабой степени – 26 (15,6%), средней степени – 5 (3,0%) глаз. Артифакия наблюдалась у 33 (18,6%) глаз. Несквозной макулярный разрыв выявлен у 2 глаз, ВМД ранняя стадия – 26 глаз, периферические дистрофии – 115 глаз: решетчатая дистрофия – 8, клапанный разрыв – 3, дырчатый разрыв с «крышечкой» – 4, кистовидная дистрофия – 12, «белое без вдавления – 10, сотовидная дистрофия – 26, инееподобная дистрофия – 7, периферические друзы – 45. Произведена периферическая барьерная лазерная коагуляция сетчатки у 15 глаз за 1 мес. до проведения YAG-лазерного витреолизиса.

    Лазерный витреолизис проведен у 167 глаз с применением оборудования «Ultra Q Reflex» (Ellex) с техническими параметрами: длина волны 1064 нм, длительность импульса 4 нс, диаметр пятна 8 мкм, энергия лазерного воздействия 5-7 мДж, начинали работать с малой энергии (3 мДж), затем увеличивали энергию до появления симптомов вапоризации (появление хорошо различимых пузырьков). При необходимости использовался режим двойного и тройного импульсов, общее количество импульсов 36-414, максимальная суммарная энергия одной процедуры лечения – 2116 мДж. Учитывая большой объем плавающих помутнений у 46 глаз, YAG-лазерный витреолизис был проведен в несколько сеансов: 2 сеанса – у 27 (16,2%) глаз, 3 сеанса – у 11 (6,6%) глаз, 5 сеансов – 1 (0,6%) глаз. Всего было проведено 300 процедур YAG-лазерного витреолизиса у 167 глаз. У 26 пациентов оперированы оба глаза.

    Во время проведения лазерного витреолизиса использовались контактные линзы Peyman-18, Karickhoff-21, Karickhoff-25 off-axis (Ocular, США).

    Обследование пациентов проводилось до операции, на следующий день, через 7 дней, 1, 3, 6 мес., 1год после операции. Эффективность проведенного лечения оценивали субъективно по результатам анкетирования пациентов и объективных данных: по фоторегистрации, изображения СЛО на системе Navilas 577s., УЗИ. Результаты объективной качественной оценки состояния плавающего помутнения до операции и после YAG-лазерного витреолизиса представлены на рис.

    Нижняя часть рисунка – изображения левого глаза после YAG-лазерного витреолизиса: А2 – фото стекловидного тела: отсутствие плотного помутнения в виде кольца Weiss; В2 – цветное изображение глазного дна на системе Navilas 577s: отсутствие кольца Weiss и тени на поверхности сетчатки; С2 – ультрасонографический снимок глаза: единичные точечные гиперэхогенные структурные изменения на фоне частичной отслойки ЗГМ; D2 – увеличенный участок цветного изображения глазного дна (соответствует желтому пунктирному квадрату на рис. B2) показывает отсутствие кольца Weiss и каких-либо включений в стекловидном теле, создающих тень на поверхности сетчатки

    Анализ результатов проведенного анкетирования у пациентов показал повышение качества жизни после проведения YAG-лазерного витреолизиса у 92,8% пациентов.

    Заключение

    Таким образом, представленная методика объективной оценки плавающего помутнения и артефактной тени на поверхности сетчатки является перспективным методом и может иметь большое клиническое значение для динамического наблюдения, оптимизации показаний к лечению и оценки эффективности YAG-лазерного витреолизиса и требует дальнейшего изучения данной проблемы.