Объем и разновидности офтальмохирургических вмешательств, выполняемых в детском офтальмологическом отделении, их эффективность

    Распространенность глазной патологии у детей в Российской Федерации составляет 10,19 – 13,17 тыс. на 100 тыс. детского населения и имеет стойкую тенденцию к росту [1–6], поэтому ее лечение и профилактика являются актуальной медико-социальной проблемой. Заболеваемость глаза и его придаточного аппарата среди детей до 14 лет занимает третье место среди общей структуры патологии, а среди подростков 15–17 лет – второе место [2].

    В структуре детской офтальмологической патологии в России, согласно данным Л.А. Михайловой и Л.А. Катаргиной, преобладают различные виды косоглазия, аномалии рефракции, расстройства аккомодации – 71,4% (2,6 млн случаев). В структуре аномалий рефракции на долю миопии приходится 54,9% (1,4 млн случаев). Второе место занимают конъюнктивиты 12,4% (4,5 млн случаев), затем – оптические невриты – 0,85% (27,8 тыс. случаев), травмы глаза – 0,6% (22,5 тыс. случаев). У 18,9 тыс. (0,5%) детей регистрируются слепота и слабовидение, у 10,4 тыс. (0,3%) – ретинопатия недоношенных (РН) [3].

    В структуре амбулаторной офтальмологический патологии наибольший удельный вес составляют аномалии рефракции, нарушения аккомодации, амблиопия, воспалительные заболевания переднего отрезка глаза [7–12].

    Значительная часть детской глазной патологии подлежит хирургическому лечению. Так, по данным Е.Ю. Красюк, О.Г. Носковой, Е.Г. Токаревой, при прогрессирующей миопии оно применяется в 37,2% случаев, при различных видах косоглазия – в 33,9%, при новообразованиях придаточного аппарата – в 11,0% и халязионах век – в 9,8% случаев [10]. Несколько иную статистику детской хирургической патологии приводит С.Л. Кузнецов, О.В. Склярова, Е.Е. Бражалович: значимая доля приходится на врожденную патологию проходимости слезных путей – 25,8%, удаление халязиона – 23,45%; хирургия косоглазия и склероукрепляющие вмешательства при прогрессирующей миопии составляют 20,68 и 17,22% соответственно [7].

    В последние годы благодаря развитию микрохирургической техники и появлению новых технологий расширяется спектр разновидностей офтальмохирургических вмешательств, применяемых для лечения детской глазной патологии [13–15], в том числе и РН (различные виды лазеркоагуляции сетчатки, применение интраокулярных инъекций ранибизумаба) [16–19]. Но все же необходимо отметить, что только в отдельных публикациях отражена частота и разновидности хирургических вмешательств при детской офтальмологической патологии, которые выполняются в специализированных детских отделах офтальмохирургических клиник [7, 10]. При этом авторы приводят данные об общей структуре детской офтальмологической патологии либо ее отдельных нозологиях, не выделяя разновидности отдельных офтальмохирургических вмешательств. Помимо этого, в представленных работах отсутствуют сведения о лечении пороговых стадий РН.

    В Хабаровском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (далее – филиал) работает специализированное детское офтальмологическое отделение. Здесь оказывается офтальмохирургическая помощь детям со всего Дальневосточного федерального округа. В связи с этим мы сочли целесообразным оценить нозологическую структуру глазной патологии, используемые для ее лечения разновидности выполняемых операций и их исходы в детском офтальмологическом отделении филиала. Эти сведения могут стать полезными при оценке приоритетности развития тех или иных направлений детской офтальмохирургии, а также для своевременного выявления ранних стадий данных патологий [6, 20–23].

    Цель

    Анализ объема и нозологической структуры офтальмохирургических вмешательств, выполняемых в детском отделении крупной офтальмохирургической клиники, оценка их эффективности.

    Материал и методы

    Выполнена сплошная ретроспективная выборка всех случаев хирургических вмешательств, выполненных в детском отделении филиала с января 2019 по декабрь 2021 г. Проведена количественная оценка нозологической структуры офтальмохирургической патологии, ее стадий, разновидностей выполненных хирургических методик. Выяснялись наиболее востребованные, приоритетные разновидности хирургических операций, оценивалась их эффективность.

    В анализ не были включены случаи хирургии катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, выполненные в других специализированных отделениях филиала.

    Результаты

    Всего за три года в отделении были прооперированы 5025 детей. Их возраст варьировал от одного месяца до 18 лет, составив в среднем 12,3±2,2 года.

    Среди них было 2617 мальчиков и 2408 девочек.

    Нозологическая структура хирургической патологии дана в таблице.

    Как видно из представленных данных, наибольшая доля хирургических вмешательств была выполнена пациентам по поводу патологии глазодвигательного аппарата. Возраст таких пациентов колебался от одного года до 17 лет, составив в среднем 10,4±3,3 года. Из них было 1472 мальчика и 832 девочки. У 1242 (53,9%) детей было сходящееся косоглазие – неаккомодационное либо частично-аккомодационное; у 814 (35,3%) детей – расходящееся косоглазие; у 96 (4,2%) детей – изолированное вертикальное косоглазие. 113 (4,9%) детей были прооперированы по поводу декомпенсированной гетерофории 2–3-й степеней, 39 (1,7%) детей – по поводу нистагма.

    Среди пациентов с данной патологией у 521 ребенка (22,6%) наблюдалось сочетание вертикальной и горизонтальной девиаций глазного яблока.

    Угол косоглазия по Гиршбергу варьировал от 0 до 60°, наибольшие его значения встречались с одинаковой частотой как при сходящемся, так и при расходящемся виде косоглазия. У 74,3% детей с косоглазием имелась сопутствующая амблиопия различной степени тяжести.

    Хирургические вмешательства по исправлению косоглазия включали различные методики, выполняемые на экстраокулярных мышцах: рецессию, резекцию, дупликатуру, миотомию, транспозицию.

    Выбор того или иного метода зависел от величины и направления угла девиации, подвижности глазного яблока, сохранности конвергенции. Наиболее часто хирургические вмешательства проводились на двух глазодвигательных мышцах – у 1281 пациента (55,6%), реже – на одной мышце – у 605 детей (26,3%) и трех мышцах – у 418 больных (18,1%).

    Полное устранение угла девиации удалось достичь в 2138 случаях (92,8%), его уменьшение – в 166 случаях (7,2%).

    Значительную долю хирургических вмешательств составили склероукрепляющие операции при прогрессирующей миопии (1088 детей).

    Критерием ее нестабильного течения согласно клиническим рекомендациям являлись общепринятые значения годового градиента прогрессирования от 0,75 дптр и выше. Возраст данной группы детей составил от 7 до 17 лет, в среднем 13±3,4 года. Из них было 429 мальчиков, 659 девочек. У 681 ребенка (62,6%) выявлена средняя степень миопии, у 407 человек (37,4%) – ее высокая степень.

    Выбор той или иной методики склероукрепляющих вмешательств основывался на оценке ряда показателей: значение годового градиента прогрессирования миопии, ее исходная степень, величина передне-задней оси (ПЗО), наличие предшествующих склероукрепляющих вмешательств. У 543 (44,9%) детей со средней степенью миопии и величиной ПЗО глаз в пределах 25,0–26,0 мм была выполнена методика по Н.Н. Пивоварову; у 177 (16,3%) детей с ПЗО глаз 24,5–25,0 мм и годовым градиентом прогрессирования миопии в пределах 0,5–0,75 дптр – методика ретросклеропломбирования суспензией биоматериала «Аллоплант» (Россия). У 368 (33,8%) детей с высокой степенью миопии и ПЗО глаз свыше 26,0 мм применялась методика окончатой склеропластики, также с использованием биоматериала «Аллоплант».

    349 детям (32,1%) были выполнены повторные склероукрепляющие вмешательства (ввиду продолжающего увеличения ПЗО) спустя 2–5 лет после первой операции. Приоритетными методиками в подобных случаях являлись окончатая склеропластика с использованием биоматериала «Аллоплант» и ретросклеропломбирование.

    Значимая часть хирургических манипуляций была направлена на устранение врожденного нарушения проходимости слезных путей (у 619 детей).

    Их возраст составил от одного месяца жизни до 3 лет, в среднем 5,1±3,6 месяца. Среди них был 371 мальчик, 248 девочек. В 65,1% случаев патология была односторонней, в 34,9% случаев – двусторонней. Показаниями к выполнению данной процедуры являлись наличие мутноватого или прозрачного вязкого отделяемого из слезных точек, скопление отделяемого во внутреннем углу глаза; неуспешный массаж области слезного мешка. Всем детям выполнялось зондирование слезно-носового канала с помощью зонда Боумена №1.

    Во всех случаях удалось восстановить проходимость слезных путей, что проявлялось исчезновением слезостояния и отделяемого из слезных точек. У 19 детей (3,1%) потребовалось повторное проведение зондирования спустя 1,5–2 месяца. У 463 детей (9,2%) было проведено хирургическое удаление халязиона (253 мальчика, 210 девочек).

    Их возраст составил от 7 месяцев до 17 лет, в среднем 9,6±2,2 года. Локализация халязионов была различной: на нижнем, верхнем или обоих веках. Их размеры колебались от 3 до 15 мм. У 394 детей халязион располагался со стороны конъюнктивы век, у 69 детей – со стороны кожи век. В 27,3% случаях халязионы имелись на обоих глазах.

    120 детям (2,4%) была выполнена хирургическая реваскуляризация по поводу атрофии зрительного нерва различного генеза. У 76 детей она имела врожденный характер, у 27 – поствоспалительный, у 17 детей – посттравматический. Средний возраст детей с врожденными атрофиями составил 5,3±1,6 года, с перенесенным оптическим невритом – 7,1±1,1 года, с посттравматическими атрофиями – 11,3±2,2 года. Критерии диагноза атрофии зрительного нерва: деколорация диска зрительного нерва, снижение зрительных функций, сниженные показатели зрительных вызванных потенциалов.

    Использовалась хирургическая методика субтенонового введения стимулятора васкулогенеза в ретробульбарное пространство (спецификация № 42-2- 537-93, препарат зарегистрирован Минздравом России, регистрационный номер 056/003230 от 17.05.1993, сертификат соответствия № РОСС RU. HB61.H17634, разрешен для применения у детей). Все данные вмешательства прошли без осложнений.

    96 детям была выполнена хирургическая коррекция различных врожденных аномалий век. Их возраст варьировал от 1 до 12 лет, в среднем 5,4±1,1 года. У 69 детей имелся птоз верхнего века различной степени, у 27 детей – энтропион нижнего века. Хирургическое исправление птоза во всех случаях выполнялось после достижения годовалого возраста. Использовалась методика резекции леватора верхнего века, ее степень варьировала в зависимости от степени тяжести птоза (от 4 до 16 мм).

    При хирургическом лечении врожденного энтропиона (27 детей) использовалась стандартная методика. Возраст этих детей колебался от 5 месяцев жизни до 2 лет, составив в среднем 10,1±2,7 месяца.

    У всех пациентов с аномалиями положения век удалось устранить их либо полностью, либо частично (при птозе край верхнего века стал выше проекции зрачка; при энтропионе устранен механический контакт ресниц с глазной поверхностью). Это позволило предотвратить развитие обскурационной амблиопии, устранить постоянное механическое раздражение роговицы, конъюнктивы, а также исправить косметические дефекты.

    Хирургические вмешательства по поводу различных новообразований век и придаточного аппарата глаза (гемангиомы, липодермоиды, папилломы, пигментные невусы) были выполнены 166 детям (3,3%). Их возраст колебался от 4 месяцев жизни до 17 лет, в среднем 8,2±3,1 года. Новообразования данных пациентов были распределены по локализации: кожа век (пигментный невус, папиллома, гемангиома) – 84 ребенка (50,5%), эпибульбарные – 34 (20,5%), липодермоиды орбиты – 29 (17,6%), конъюнктива (пигментный невус, гемангиома) – 19 детей (11,4%).

    Во всех случаях новообразования век и придаточного аппарата были полностью удалены без каких-либо осложнений и случаев рецидивов.

    Отдельно следует отметить также проведение мониторинга состояния сетчатки у недоношенных младенцев для выявления пороговых проявлений РН.

    За данный период под наблюдением в отделе находились 169 недоношенных детей (сроки гестации 22–35 недель). Из них у 105 детей признаков РН либо не было зафиксировано, либо имелись стадии, регрессировавшие самостоятельно без проведения дополнительного лечения (1–2-я стадии РН во 2–3-й зонах либо 3-я стадия РН в 3-й зоне, с протяженностью пролиферации не более 8 часовых меридианов). Однако у 64 детей сформировались признаки прогрессирования РН. Из их числа у 39 детей (68 глаз) отмечено увеличение экстраретинальной пролиферации с формированием тракционного воздействия на сетчатку; у 25 детей (35 глаз) диагностирована задняя агрессивная форма РН.

    В связи с этим 34 детям (60 глаз) была выполнена лазеркоагуляция аваскулярных зон (2–3-я стадии РН, «плюс»-болезнь в 1–2-й зонах). 22 детям (43 глаза) с задними агрессивными формами РН и стадии 3+ в 1-й и 2-й зонах сетчатки) – интравитреальное введение ранибизумаба в дозе 0,1–0,2 мг.

    У 155 детей (91,7%) была достигнута стабилизация процесса при сроках наблюдения 36–65 недель в виде предотвращения развития отслойки сетчатки.

    14 детям (19 глаз) с 4–5-й стадиями РН в отделении витреоретинальной хирургии было выполнено эндовитреальное вмешательство по поводу тракционной отслойки сетчатки, в результате чего удалось достичь ее анатомического ее прилегания.

    Обсуждение

    В связи с развитием офтальмохирургических технологий постоянно расширяется спектр оперативных вмешательств детям при различной глазной патологии. В частности, это касается внедрения в клиническую практику современных методов лечения пороговых стадий РН, хирургии косоглазия (транспозиции мышц, миопластики).

    Проведенный анализ объема офтальмохирургических вмешательств, выполненных в детском офтальмологическом отделении, показал, что за три года он оказался весьма значимым – 5025 детей.

    Спектр выполняемых методик хирургии включал различные технологии коррекции патологии глазодвигательного аппарата, врожденных аномалий положения век, склероукрепляющие вмешательства при прогрессирующем течении миопии, а также лечение РН и др.

    Полученные данные о структуре нозологий, при которых выполнялись офтальмохирургические вмешательства у детей, примерно соответствуют данным других авторов, хотя в филиале объемы хирургической помощи детям оказались значительно выше.

    Кроме того, в филиале оказалось более высокой доля хирургических вмешательств при косоглазии (45,7%) в сравнении с другими клиниками: 33,9 и 20,68% соответственно данным авторов [7, 10].

    Заключение

    Таким образом, проведенный анализ офтальмохирургических вмешательств по поводу различной глазной патологии в детском отделении крупной офтальмохирургической клиники показал, что их выполняемый объем достаточно высок; наибольшие доли офтальмохирургических вмешательств составили различные методики устранения патологии глазодвигательного аппарата (45,9%), склероукрепляющие вмешательства при прогрессирующей миопии (21,7%), устранение врожденных стенозов слезно-носового протока (12,3%), халязиона (9,2%).

    В большинстве случаев хирургии косоглазия и птоза удалось добиться полного либо частичного устранения патологии. Стабилизация прогрессирующего течения миопии была достигнута в 67,9% случаев, пороговых стадий РН – в 91,7%.

    Высокая потребность населения в хирургическом лечении детской офтальмопатологии свидетельствует о необходимости дальнейшего развития и совершенствования данного направления.

    Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторе.

    Авторство: Все авторы подтверждают, что они соответствуют действующим критериям авторства ICMJE.

    Согласие пациента на публикацию: Письменного согласия на публикацию этого материала получено не было. Он не содержит никакой личной идентифицирующей информации.

    Информация об авторах

    Олег Владимирович Коленко – д.м.н., директор; профессор кафедры общей и клинической хирургии; заведующий кафедрой офтальмологии, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0001-7501-5571

    Максим Валерьевич Пшеничнов – к.м.н., заместитель директора по медицинской части, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-4879-1900

    Евгений Леонидович Сорокин – д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе, профессор кафедры общей и клинической хирургии, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Ольга Ивановна Кашура – заведующий детским офтальмологическим отделением, врач-офтальмолог, naukakhvmntk@ mail.ru, https://orcid.org/0000-0002-1604-1742

    Алексей Дмитриевич Пилипенко – врач-офтальмолог детского офтальмологического отделения, naukakhvmntk@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-3141-6717

    Information about the authors

    Oleg V. Kolenko – Doct. of Sci. (Med.), Professor, Director General of the Branch, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid. org/0000-0001-7501-5571

    Maxim V. Pshenichnov – PhD (Med.), Deputy Director for Clinical Work, naukakhvmntk@mail.ru, https://orcid.org/0000- 0002-4879-1900

    Evgenii L. Sorokin – Doct. of Sci. (Med.), Professor, Deputy Director for Scientific Work, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-2028-1140

    Olga I. Kashura – Chief of the Pediatric Ophthalmology Department, Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail.ru, https:// orcid.org/0000-0002-1604-1742

    Alexey D. Pilipenko – Ophthalmologist, naukakhvmntk@mail. ru, https://orcid.org/0000-0002-3141-6717

    Вклад авторов в работу:

    О.В. Коленко: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, окончательное утверждение версии, подлежащей публикации.

    М.В. Пшеничнов: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    Е.Л. Сорокин: существенный вклад в концепцию и дизайн работы, редактирование.

    О.И. Кашура: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    А.Д. Пилипенко: сбор, анализ и обработка материала, статистическая обработка данных, написание текста.

    Author’s contribution:

    O.V. Kolenko: significant contribution to the concept and design of the work, final approval of the version to be published.

    M.V. Pshenichnov: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    E.L. Sorokin: significant contribution to the concept and design of the work, editing.

    O.I. Kashura: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing.

    A.D. Pilipenko: collection, analysis and processing of the material, statistical data processing, writing.

    Конфликт интересов: Отсутствует.

    ORCID ID: А.Д. Пилипенко, 0000-0002-3141-6717 Funding: The authors have not declared a specific grant for this research from any funding agency in the public, commercial, or non-profit sector.

    Authorship: All authors confirm that they meet the current ICMJE authorship criteria.

    Patient consent for publication: No written consent was obtained for the publication of this material. It does not contain any personally identifying information.

    Conflict of interest: There is no conflict of interest.

    ORCID ID: A.D. Pilipenko, 0000-0002-3141-6717

    Поступила: 29.08.2022.

    Переработана: 24.01.2023.

    Принята к печати: 15.02.2023.

    Originally received: 29.08.2022.

    Final revision: 24.01.2023.

    Accepted: 15.02.2023.