Об осложнениях при факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ

    Актуальность

     «Золотым стандартом» хирургии катаракты является ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) через малый самогерметизирующийся тоннельный разрез с внутрикапсульной фиксацией эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ) [9]. Достижение высоких функциональных результатов в ранние сроки после факоэмульсификации катаракты обусловлены минимальной травматизацией структур глаза и отсутствием послеоперационного роговичного астигматизма. Для достижения необходимого результата необходимо определенное исходное состояние структур глаза: прозрачная роговица, передняя камера средней глубины, медикаментозный мидриаз не менее 5,5-6,0 мм во время операции, не измененная, эластичная передняя капсула хрусталика, сохранность и прочность связочного аппарата хрусталика. В 5-15% у пациентов с катарактой при обследовании на догоспитальном уровне имеются нарушения его целостности. В их структуре преобладает первая степень подвывиха хрусталика по классификации Н.П. Паштаева [4, 5]. Ещё примерно у 20% пациентов интраоперационно выявляются нарушения связочного аппарата хрусталика, когда офтальмохирург готовится имплантировать заднекамерную гибкую интраокулярную линзу (ИОЛ), что представляет немалый риск и возможность люксации ИОЛ в стекловидное тело [1, 9]. Осложненное течение ФЭК может повысить риск повреждения капсульного мешка, спровоцировать выпадение стекловидного тела, что приводит к затруднению при имплантации заднекамерной ИОЛ [4, 6-8], а в некоторых случаях отказу от имплантации заднекамерной ИОЛ. Кроме того, во время выполнения факоэмульсификации в 0,05-1,2% случаев происходит разрыв задней капсулы.

    Существующие виды подшивания ИОЛ или комплекса «капсульный мешок – ИОЛ» к радужке или склере могут привести к геморрагическим осложнениям. В отдаленном периоде через 5-7 лет после подшивания возможно прорезывании нити или её биодеструкции, что может привести к дислокации ИОЛ в стекловидное тело. Постоянное механическое давление гаптики ИОЛ на цилиарное тело и радужку часто приводит к хроническому циклиту и нарушению гидродинамики глаза [3]. Применение различных методик имплантаций зрачковой или переднекамерной модели ИОЛ с широким доступом (5,0-6,0 мм) травматично, возрастает возможность развития интра- и постоперационных осложнений (выпадения стекловидного тела, экспульсивной геморрагии, эндофтальмита, высокой степени послеоперационного астигматизма, развития эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, кистозной макулопатии), с вытекающим из этого целым комплексом проблем [2]. В связи с этим, разработка выбора методики имплантации ИОЛ при проведении ФЭК с интраоперационно возникшим разрывом задней капсулы и в глазах со слабостью связочного аппарата хрусталика является актуальной, так как от ее решения зависит повышение качества функциональной реабилитации пациентов.

    В связи с этим мы сочли важным осветить собственный опыт коррекции различных осложнений на этапах освоения методики ФЭК с имплантацией ИОЛ.

    Цель

    Анализ методов коррекции интра- и послеоперационных осложнений при факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Материал и методы

    Проведен анализ операций факоэмульсификации катаракты с имплантацией гибкой ИОЛ у 500 пациентов (500 глаз), из них мужчин – 238, женщин – 262. Средний возраст больных составил 64,8±4,2 года.

    При производстве первых 50 факоэмульсификаций мы строго придерживались основных показаний для начинающих офтальмохирургов: мидриаз не менее 6 мм, I-II-III степень плотности ядра хрусталика и возраст больных 60±10 лет. Нужно отметить, что на начальном этапе освоения ФЭК с ИОЛ длительность операции составляла около 1 часа, время ультразвука ≈2,5 минуты, расход вископротектора 3-4 мл. После освоения различных методик ФЭК среднее время операции ≈20 минут, время ультразвука ≈1,1, расход вископротектора 1,5-2 мл.

    В зависимости от степени зрелости все катаракты распределились следующим образом: незрелая – 216, зрелая – 52, перезрелая – 46, осложненная неполная – 105 и осложненная полная катаракта – 81.

    Острота зрения до операции составила: до 0,1 – у 335 больных; 0,2-0,4 – у 94 больных; 0,5 и выше – у 71 больных.

    По плотности ядра катаракты распределились следующим образом: I степени – 44, II степени – 149, III степени – 114, IY степени – 105, Y степени – 88. В зависимости от плотности ядра применялись различные методики дробления твердой части катаракты. При I степени плотности ядра в дроблении не было необходимости, в связи с чем эмульсификация катаракты проводилась путем ирригации-аспирации единой ультразвуковой рукояткой на высоких значениях вакуума – 400-450 мм рт.ст. При II и III степенях плотности в основном применялась методика борозд с разломом на 4 фрагмента и поэтапного удаления, реже – методика факочопа. При IY и Y степенях применялась методика факочопа или быстрого факочопа. Применение различных методик привело к значительному снижению времени ультразвука, что, в свою очередь, привело к меньшему отрицательному воздействию кавитационной волны на состояние эндотелия роговицы.

    При неосложнённых случаях имплантировались различные модели гибких ИОЛ с помощью инжектора. Виды имплантируемых ИОЛ: Acrysof (Alcon, США) – 86, Flexi fold (India) – 406, IOL Chally (Russia) – 8.

    Осложнения, возникшие во время операции и в раннем послеоперационном периоде, были связаны, в основном, с недостаточным опытом хирургов. Большая часть осложнений возникли на этапе освоения технологии ФЭК (табл. 1).

    При возникновении разрыва непрерывного кругового капсулорексиса от касания факоиглы ядро хрусталика выводили в переднюю камеру и удаляли методикой «леденец на палочке» или «карусели».

    При ригидном зрачке или при сужении зрачка менее 4 мм по ходу операции устанавливали ирис-ретракторы или кольцо Малюгина и продолжали операцию по выбранной методике. После имплантации ИОЛ ирис-ретракторы или кольцо удалялось.

    При возникновении гифемы в результате «скусывания» радужки подключали в/в капельно-аминокапроновую кислоту, в/в дицинон, аскорбиновую кислоту, внутрикамерно вводили мезатон. Одновременно создавали внутриглазную гипертензию за счёт поднятия штанги до максимальных значений или введением большого количества воздуха. После остановки кровотечения хирургическое вмешательство продолжалось. В конце операции при необходимости удаляли сгустки крови с помощью крючка с пуговкой.

    При разрыве задней капсулы без выпадения стекловидного тела диаметром менее 4 мм (т.е. меньше диаметра оптической части гибкой ИОЛ) имплантировалась гибкая ИОЛ. Если диаметр разрыва задней капсулы превышал 5 мм и сопровождался выпадением стекловидного тела, производилась тщательная передняя витрэктомия, затем разрез расширялся до 5,75 мм, и имплантировалась переднекамерная ИОЛ с формированием 2 колобом по стандартной методике.

    В одном случае люксации ядра хрусталика в стекловидное тело была имплантирована переднекамерная ИОЛ, в послеоперационном периоде была проведена мощная противовоспалительная, рассасывающая, ферментативная и антибактериальная терапия (вели пациента как с факогенным увеитом). В результате проведенной терапии значительная часть ядра хрусталика рассосалась, а остальная часть осела на сетчатке в нижненаружнем сегменте. Через месяц после терапии была проведена вокруг конгломерата ограничительная лазеркоагуляция сетчатки.

    Наиболее частым осложнением было возникновение отека роговицы различной степени выраженности (табл. 2). Этим пациентам проводился форсаж с глюкозой, а затем с тауфоном. Назначались капли баларпан, внутримышечно вводили мочегонные препараты. Завершалась терапия применением магнита на роговицу с гелем солкосерила. Отёки проходили на 3-5 сутки от начала терапии.

    Причиной гипертензии практически во всех случаях явились остатки вископротектора. Вископротектор самостоятельно эвакуировался из глаза на 2-3 сутки. С профилактической целью 2 раза в день назначались β-блокаторы местно и мочегонные препараты парентерально.

    Терапия экссудативных реакции различной степени, чаще возникающих при осложненной диабетической катаракте, включала в себя использование гормональных, нестероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов, а также мидриатиков.

    Несмотря на различные интра- и послеоперационные осложнения после проведенной факоэмульсификации вне зависимости от вида ИОЛ острота зрения через 7 дней равнялась: до 0,1 – у 16 больных; 0,2-0,4 – у 58 больных; 0,5 и выше – у 276 больных. Причем 121 пациент из 276 имели остроту зрения 1,0 без коррекции.

    Выводы

    1. Тщательный отбор пациентов при освоении методик ФЭК позволяет добиться минимальных осложнений.

    2. Рациональный подход при возникновении различных осложнений позволяет добиться хороших функциональных результатов и избежать возможных тяжелых исходов.

    3. Знание и использование различных методик ФЭК в зависимости от плотности ядра приводит к хорошим функциональным результатам, быстрой реабилитации пациентов, высоким зрительным функциям, значительному уменьшению послеоперационного астигматизма, скорейшему возврату пациентов к полноценной жизни.