Обоснование эффективности частичной нижней ретинотомии при рецидиве отслойки сетчатки в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады силиконовым маслом

    Несмотря на то что метод субтотальной витрэктомии с введением силиконового масла (СМ) при хирургическом лечении отслойки сетчатки (ОС) является эффективным и позволяет добиваться адаптации сетчатки во время операции, по данным разных авторов, в послеоперационном периоде рецидив ОС на фоне силиконовой тампонады возникает в 14-77% [1-3, 5, 6, 8]. В большинстве случаев во время тампонады витреальной полости легким СМ рецидив отслойки сетчатки наблюдается в нижнем сегменте глазного яблока.

    Хирургическое лечение рецидива ОС заключается в проведении повторного эндовитреального вмешательства (ЭВ) с удалением эпиретинальных мембран (ЭРМ) либо выполнением ретинотомии и ретинэктомии. Тем не менее при выполнении ревизии витреальной полости остается ряд нерешенных вопросов, а именно: объем проведения ретинотомии и ретинэктомии (круговая или секторальная), особенности проведения лазеркоагуляции сетчатки, выбор заместителя стекловидного тела в зависимости от исходного состояния сетчатки. При этом в качестве временных заместителей стекловидного тела (СТ) после проведения ревизии витреальной полости также используются газовая тампонада и фторированное силиконовое масло (ФСМ) [4, 7].

    Цель

    Повышение эффективности микроинвазивного хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте, возникшем во время тампонады витреальной полости СМ путем проведения частичной нижней ретинотомии и/или ретинэктомии.

    Материал и методы

    Проведен ретроспективный анализ хирургического лечения 118 пациентов (118 глаз) с рецидивом ОС, возникшем во время тампонады витреальной полости СМ 1300 cst. в сроки от 1 до 3 мес. Наиболее частой причиной первичной ОС была миопическая болезнь с периферической витреохориоретинальной дистрофией сетчатки. Всем пациентам по поводу регматогенной ОС (стадии пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) В-С3) была произведена субтотальная витрэктомия, тампонада перфторорганическими соединениями (ПФОС), эндолазеркоагуляция сетчатки (ЭЛКС) и замена ПФОС на СМ 1300 cst.

    При проведении повторного ЭВ пациенты были разделены на 2 статистически равнозначные группы: пациентам 1-й группы (53 глаза) после активной аспирации СМ проводили удаление ЭРМ и субретинальных мембран (СРМ) в среде ПФОС, после полной мобилизации сетчатки выполняли ЭЛКС с последующей заменой ПФОС на СМ 1300 cst. Во 2-й группе (65 глаз) после удаления СМ проводили частичную нижнюю ретинотомию и/или ретинэктомию в воздушной среде, после полной мобилизации сетчатки вводили ПФОС, проводили ЭЛКС и затем осуществляли замену ПФОС на газовоздушную смесь либо ФСМ. Выбор временного заместителя стекловидного тела для повторной тампонады при проведении эндовитреального вмешательства у пациентов 2-й группы основывался на степени протяженности повторно отслоенной сетчатки, стадии сопутствующей ПВР, наличии суб- и эпиретинального фиброза, а также степени мобилизации сетчатки во время операции. Газовоздушная тампонада применялась в случае протяженности повторно отслоенной сетчатки от 1-го до 2-х квадрантов и отсутствии грубого субретинального фиброза. В случае полноценного удаления локального субретинального фиброза и иссечения эпиретинальных тяжей, после достижения мобилизации сетчатки, также завершали операцию газовоздушной тампонадой. При распространенности повторно отслоенной сетчатки более 2-х квадрантов, наличии выраженного субретинального фиброза и остаточных кистозных изменений сетчатки для повторной тампонады применяли ФСМ.

    Протяженность отслойки сетчатки в 1 квадрант диагностировали у 47 пациентов (39,8%), у 32 (27,1%) пациентов отслойка сетчатки распространялась на 2 квадранта, и у 39 пациентов (33%) область отслоенной сетчатки занимала 3 квадранта. Эпиретинальный фиброз различной степени выраженности диагностировали у всех пациентов, локальный субретинальный фиброз встречался у 36 пациентов (31%), диффузный субретинальный фиброз — у 21 (18%) от общего количества прооперированных пациентов. Возраст пациентов колебался от 18 до 74 лет (46±3,1 года), женщин было 61 (51,6%), мужчин — 57 (48,3%).

    Всем пациентам перед оперативным лечением производили стандартное офтальмологическое обследование. Острота зрения до операции варьировала от 0,001 до 0,4 (0,15±0,07). ВГД находилось в пределах от 12 до 23 мм рт.ст. (16,4±0,34 мм рт.ст.). Срок наблюдения пациентов после проведенного лечения составил от 3 до 28 мес., в среднем 14±2,13 мес.

    Техника операции: все эндовитреальные вмешательства проводились по технологии 25G. Во время проведения ревизии витреальной полости пациентам 1-й группы ЭРМ и СРМ удаляли прямым ретинальным пинцетом в среде ПФОС. Для повторной тампонады использовали легкое СМ. Во второй группе частичную нижнюю ретинотомию и/или ретинэктомию в пределах фиброзно-измененной сетчатки проводили витреотомом в воздушной среде. После достижения полной адаптации сетчатки производили тампонаду витреальной полости газовоздушной смесью либо ФСМ.

    Воздушная среда при выполнении ретинотомии и ретинэктомии позволяла визуализировать фиброзные изменения сетчатки и затем, особенно в случаях наличия тангенциальных мембран, с большей степенью эффективности по сравнению со средой ПФОС производить удаление и иссечение патологически измененной ретинальной ткани, получая максимальную адаптацию сетчатки во время операции.

    Лазеркоагуляция проводилась в шахматном порядке по нижнему и верхнему краю ретинотомии, и особое внимание уделялось нанесению коагулятов в форме подковы в зоне начала и завершения линии ретинотомии для обеспечения адаптации сетчатки и профилактики затекания и фильтрации субретинальной жидкости.

    Результаты и обсуждение

    У пациентов 1-й группы из интраоперационных осложнений кровотечение из сосудов сетчатки и хориоидеи наблюдалось у 5-ти (9%) чел., гипотония — у 2-х (4%), попадание ПФОС под сетчатку — у 2-х (4%) и пролапс силикона в переднюю камеру — у 2-х (4%) пациентов. Во 2-й группе осложнения во время операции включали кровотечения у 4-х (6%) пациентов, гипотонию — в 4-х случаях (6%), попадание ПФОС под сетчатку — у 3-х (5%) пациентов.

    Во время проведения оперативного лечения во всех 118 случаях было достигнуто анатомическое прилегание сетчатки. В раннем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы асептическая реакция в виде экссудата в передней камере наблюдалась в 3-х случаях (6%), транзиторная гипертензия — у 2-х (4%), выход СМ в переднюю камеру — у 5-ти (10%) пациентов. Во 2-й группе асептическую реакцию отметили в 3-х случаях (5%), транзиторную гипертензию — у 3-х (5%) пациентов, газ в передней камере — у 5-и (8%).

    В позднем послеоперационном периоде у пациентов 1-й группы эмульгация СМ наблюдалась у 4-х (7,5%) пациентов, вторичная глаукома — у 2-х (4%) пациентов, эпиретинальный фиброз — у 6-и (11%) пациентов. В позднем послеоперационном периоде у пациентов 2-й группы эмульгация СМ наблюдалась у 6-и (9%) пациентов, вторичная глаукома — у 2-х (3%) пациентов, эпиретинальный фиброз — у 3-х (5%) пациентов.

    По данным визометрии, острота зрения у пациентов через 1 мес. после операции колебалась от 0,02 до 0,6, и в среднем увеличение остроты зрения было на 0,08±0,05. Причем в первой группе зрение повысилось у 23% пациентов, во 2-й — у 39% пациентов.

    Повторный рецидив ОС наблюдался в 12 случаях (9%), при этом у 8 пациентов (15%) первой группы, из которых перед повторным вмешательством в 5-и случаях ОС распространялась на 2 квадранта с сопутствующим эпиретинальным фиброзом, у 1-го пациента протяженность составляла также 2 квадранта при наличии локального субретинального фиброза, и 2 пациента с протяженностью отслойки сетчатки в 1 квадрант. В случае повторного рецидива отслойки сетчатки у 4-х пациентов (6%) 2-й группы, клиническая картина в 2-х случаях сопровождалась наличием сопутствующего диффузного субретинального фиброза при распространении отслоенной сетчатки на 2 квадранта, где была применена газовоздушная тампонада. В 1-м случае при использовании газовоздушной тампонады рецидив ОС возник при распространенности ОС на 1 квадрант. Причиной повторного рецидива были эпиретинальные мембраны и измененные фрагменты стекловидного тела. В случае использования для повторной тампонады ФСМ причиной рецидива отслойки сетчатки была перисиликоновая пролиферация с последующей тракционной отслойкой сетчатки. Сроки повторного рецидива составляли от 3 недель до 2 мес. Для достижения необходимого результата выполняли эндовитреальные вмешательства с введением СМ.

    Использование в качестве временного заместителя СТ газовоздушной смеси при неосложненном рецидиве ОС, с нашей точки зрения, способствовало более быстрому и полноценному восстановлению зрительных функций у пациентов в послеоперационном периоде. Наряду с этим при применении газовоздушной смеси важным фактором является ее пассивная резорбция, что исключает проведение дополнительного ЭВ по поводу удаления СМ, тем самым сокращая количество проводимых хирургических вмешательств. Также проведенный анализ показал, что в результате применения предложенной тактики лечения значительно сокращается количество повторных рецидивов ОС, что безусловно сказывается на анатомических и функциональных результатах лечения.

    Заключение

    Полученные анатомо-функциональные результаты и проведенный сравнительный клинический анализ хирургического лечения рецидива ОС в нижнем сегменте, возникшего во время тампонады витреальной полости СМ, обосновывает безопасность и эффективность способа с проведением частичной нижней ретинотомии и/или ретинэктомии, позволяет повысить функциональные и анатомические результаты. При выборе временного заместителя стекловидного тела газовоздушная тампонада эффективна при распространенности рецидива ОС не более одного квадранта и отсутствии диффузного субретинального фиброза. При распространенности повторно отслоенной сетчатки более одного квадранта и наличии диффузных субретинальных тяжей оправдано использование ФСМ. Предложенная тактика лечения пациентов с рецидивом ОС позволяет сократить количество проводимых вмешательств, что имеет существенное значение у пациентов данной категории, получить стабильные анатомические и функциональные результаты при сроке наблюдения от 3 до 28 мес.