Обоснование и разработка системы количественной оценки тяжести пролиферативной витреоретинопатии

    Пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), представляя собой сложный циклический процесс, включающий в себя несколько фаз, не является бесконечной. Однако динамика патогенетических событий, как то, характер течения ПВР, выраженность патологического процесса, интенсивность формирования мембран, сроки развития каждой фазы различны у каждого отдельного пациента. В настоящее время не прекращаются многочисленные исследования хода интраокулярной пролиферации на уровне биохимических процессов и клеточных взаимодействий [4, 6, 9, 13], использование которых в клинической практике, однако, является сложным. Предложенная R. Machemer в 1991 году [15] и нашедшая широкое распространение в практике классификация ПВР позволяет лишь качественно описать пролиферативный процесс в глазу по локализации, проявлениям (типу ПВР), степени укорочения сетчатки, распространенности. При этом недостаточно проработано такое фундаментальное медицинское понятие, лежащее в основе формирования критериев прогноза, как тяжесть процесса. Между тем, тяжесть заболевания определяет риск неблагоприятных исходов и зависит от скорости прогрессирования к более тяжелой стадии или от скорости регрессии к менее тяжелой стадии. Это обуславливает необходимость разработки на основе классификации R. Machemer, жизнеспособность которой доказана ее многолетним использованием в клинической практике, системы оценки тяжести ПВР. При этом априори наиболее эффективной представляется такая система, которая предусматривает количественные критерии оценки тяжести, позволяющие охарактеризовать как статическое состояние ПВР, так и ее прогрессирование в динамике. Количественная оценка тяжести ПВР даст возможность ранжировать внутриглазную ситуацию в зависимости от тяжести, а также проводить сравнительные корреляции с использованием параметров достоверности.
    Цель — обоснование, разработка и определение информативности системы количественной оценки тяжести ПВР.

Материал и методы
    Материалом для исследования послужили данные обследования пациентов (443 человека), прооперированных в клинике офтальмологии ВМА в период с 2001 по 2007 годы по поводу регматогенной и травматической отслойки сетчатки (ОС) различной степени тяжести. Срок послеоперационного наблюдения составлял от 1 года до 8 лет.
    Оценивались следующие параметры: наличие рецидива ОС, количество рецидивов ОС, выраженность повреждений при травматических повреждениях глаза с развитием травматической ОС (степень повреждения оболочек (открытая травма глаза (ОТГ), закрытая травма глаза (ЗТГ)), интраокулярных структур, наличие внутриглазного инородного тела, воспалительных осложнений). Статистический анализ проводился с использованием параметрических методов сравнения двух независимых групп — t-критерия Стьюдента с определением 95%-го интервала на основании среднего квадратичного отклонения, а также с использованием корреляционного анализа.

Результаты
    Предлагаемая система оценки тяжести ПВР включает в себя статический и динамический элементы.
    В основе статического элемента лежит присвоение каждому клиническому случаю количественной характеристики, отражающей выраженность пролиферативного процесса. Для формирования формализованных принципов перехода от качественного описания ПВР в соответствии с классификацией Макхемера к количественным показателям необходимо отранжировать стадии и типы ПВР по их потенциальной тяжести.
    При разработке индекса тяжести ПВР мы посчитали необходимым на основании бесспорных критериев, выработанных клиническим опытом, оценить тяжесть различных стадий и типов ПВР. Такими критериями мы считаем: сложность диагностики, объем необходимой хирургии, наличие необратимых морфологических изменений и количество вовлеченных в процесс внутриглазных структур.
    Сложность диагностики. Все типы пролиферации, локализующиеся в заднем отделе (А, В, С1, С2, С3), легко диагностируются с помощью налобной офтальмоскопии, из-за чего в табл. 1. им присвоена минимальная градационная характеристика — 0. Передние типы пролиферации (С4, С5) более сложны в диагностике, не видны при офтальмоскопии даже при широком зрачке и часто проявляются либо вторичными косвенными признаками (ригидность зрачка, цилиохориоидальная отслойка, подтяжка корня радужки, подвывих хрусталика, необычный ракурс натянутой сетчатки), либо только в далеко зашедших случаях выраженными анатомическими изменениями (закрытая или открытая воронка), Градационная характеристика в оценке тяжести — 1.
    Объем необходимой хирургии. При ПВР стадии А отслойка сетчатки может быть устранена с помощью минимально инвазивных мероприятий: постельного режима, бинокулярной повязки, барьерной лазерной коагуляции, то есть вообще без применения инцизионной хирургии. При стадиях В, С1 используется, как правило, экстрасклеральная хирургия в различных вариантах пломбирования, не сопровождающаяся внедрением внутрь глазного яблока. При стадиях С2, С3 применяют как экстрасклеральную хирургию, так и витреоретинальную хирургию. При стадиях С4, С5 в подавляющем большинстве случаев требуется комбинированная витреоретинальная хирургия, нередко в сочетании с экстрасклеральным пособием. Соответственно градационные характеристики тяжести ПВР, исходя из требуемого объема хирургии, для стадии А — 0, стадий В, С1 — 1, стадий С2, С3 — 2, стадий С4, С5 — 3.
    Морфологический субстрат. При стадии А лишь только начинается миграция в стекловидную камеру клеточных элементов-фигурантов пролиферации, эпиретинальных мембран как таковых еще нет, сетчатка полностью подвижна. При стадии В имеются начальные признаки тракций в стекловидное тело (СТ), характеризующихся снижением подвижности СТ, но при этом складки сетчатки еще подвижны, не деформированы фиксированными сокращающимися мембранами. Общая площадь сетчатки не укорочена. При стадии С формируются выраженные изменения в виде сокращающихся мембран на поверхности сетчатки, плотно прикрепленные к ней и обеспечивающие ее. При этом стадия С1 — самое начало формирования мембран, степень морфологических изменений сравнительно невелика, а стадии С2-5 характеризуются выраженными морфологическими изменениями в виде сокращающихся мембран, деформирующих сетчатку. Соответственно градационные характеристики тяжести ПВР, исходя из морфологических изменений, для стадии А — 0, стадий В — 1, С1 – 2, стадий С2, С3, С4, С5 — 3.
    Вовлечение интраокулярных структур. Пролиферативный процесс при стадиях А, В, С1, С2, С3, С4 затрагивают только СТ и сетчатку, в то время как при стадии С5 вовлекаются другие внутриглазные структуры: цилиарное тело, радужка, хрусталик. Соответственно градационные характеристики тяжести ПВР, исходя из степени вовлечения внутриглазных структур, для стадий А, В, С1, С2, С3, С4 — 0, для стадии С5 — 1.
    Мы оценили только 4 фактора, которые, по нашему мнению, характеризуют тяжесть процесса. Этих факторов может быть намного больше, поэтому данное шкалирование не является исчерпывающим, но даже в этом объеме оно позволило оценить тяжесть ПВР.
    На основе описанного выше ранжирования различных стадий и типов ПВР по их условной тяжести нами предлагается количественная характеристика — индекс тяжести ПВР, которая отражает тяжесть пролиферативного процесса.
    Для стадий А и В итоговый показатель индекса тяжести ПВР представляет собой абсолютное значение в баллах, так как одновременное наличие в глазу двух стадий невозможно. Пример: ПВР ст. В – индекс тяжести ПВР 2 (табл. 2).
    Совершенно иная ситуация формируется, когда пролиферативный процесс в глазу развивается до стадии С. На этой стадии возможно и, как показывает клиническая практика, очень часто встречается сочетание нескольких типов ПВР (согласно классификации Макхемера). Очевидно, что чем больше типов ПВР обнаруживается в глазу, тем более распространенным и выраженным является пролиферативный процесс. В этой ситуации мы предлагаем суммирование баллов ПВР, соответствующих каждому типу ПВР, для формирования итогового показателя, характеризующего тяжесть ПВР в конкретном глазу. Пример: С 2,3,4 — индекс тяжести ПВР 9.
    Таким образом, индекс ПВР позволит количественно оценить выраженность пролиферативного процесса в условных единицах от 1 до 15.
    Для оценки информативности предложенного показателя у всех пациентов, вошедших в обследование, был рассчитан индекс тяжести ПВР. Наиболее манифестным признаком прогрессирования ПВР, признаваемым всеми офтальмологами, является рецидив отслойки сетчатки. Все пациенты были разделены на 2 группы: с наличием рецидива ОС и с безрецидивным течением послеоперационного периода, с последующим сравнением индекса тяжести ПВР в обеих группах. Индекс тяжести ПВР у пациентов с безрецидивным течением был достоверно более низким (4,12±0,18) по сравнению с пациентами с рецидивами (8,06±0,34) (р<0,005, рис. 1).
    Исходя из данных литературы [5, 8], а также по данным клинических наблюдений, если ОС рецидивирует неоднократно, то каждый последующий рецидив сопровождается более тяжелой ПВР. У пациентов, перенесших несколько рецидивов отслойки сетчатки, выявлена тенденция к увеличению индекса тяжести ПВР с увеличением количества рецидивов: индекс тяжести ПВР при 1 рецидиве — 7,92±0,64, при 2 рецидивах — 7,75±0,56, при 3 рецидивах – 10,4±0,97, при 4 рецидивах – 11,0±1,21 (рис. 2)
    Критерий «индекс тяжести ПВР» имел прямую умеренную корреляционную связь с наличием рецидива ОС (Кк=0,503, р<0,001), с количеством рецидивов (Кк=0,47, р<0,001), количеством проведенных операций (Кк= 0,45, р<0,001).
    Вторым элементом системы является способ динамической оценки тяжести ПВР на основе анализа скорости ее прогрессирования. Для этого нами предлагается второй критерий — активность ПВР, отражающий интенсивность ее течения и определяемый путем деления индекса тяжести ПВР на срок развития ПВР в месяцах. Очевидно, что использование этого показателя возможно только в тех случаях, когда достоверно известны сроки развития пролиферативного процесса.
    При сравнении активности ПВР у групп пациентов по абсолютному признаку прогрессирования ПВР – наличию рецидива — выявлена достоверно более низкая активность ПВР у пациентов с безрецидивным течением (4,56±0,27) по сравнению с пациентами с рецидивами (9,38±1,18) (р<0,05, рис. 3).
    Критерий активность ПВР имел прямую умеренную корреляцию с наличием рецидива ОС (Кк=0,63, р<0,001), с количеством рецидивов (Кк=0,51, р<0,001) и количеством проведенных операций (Кк=0,48, р<0,001), что также подтверждает состоятельность критерия.
    Получив доказательства информативности предложенных критериев — индекса тяжести и активности ПВР по абсолютному признаку прогрессирования пролиферации – рецидиву ОС, мы провели сравнительный анализ по ряду других признаков, характеризующих течение ПВР (табл. 3).
    При травматических повреждениях глаза с развитием интраокулярной пролиферации выраженность последней зависит от степени повреждения оболочек, интраокулярных структур, открытого или закрытого характера травмы, при обширном повреждении капсулы глаза, потере части стекловидного тела создаются благоприятные условия для прогрессирования ПВР [1, 8, 10]. У пациентов с травматической ОС без повреждения оболочек индекс тяжести и активность ПВР оказались достоверно ниже, чем у пациентов с повреждением оболочек (р<0,05). При оценке выраженности пролиферации у пациентов с травматической ОС без повреждения хрусталика индекс тяжести ПВР оказался достоверно ниже по сравнению с пациентами с повреждением хрусталика (р<0,01). Наличие внутриглазного инородного тела (ВГИТ) при травмах глазного яблока, его размеры, локализация, предполагающие расширение объема и увеличение травматичности предстоящей операции, по мнению ряда авторов [1, 8, 10], не могут не влиять на течение ПВР. Оказалось, что активность ПВР достоверно выше у пациентов с наличием ВГИТ по сравнению с пациентами без ВГИТ (p<0,005).
    На глазах с посттравматическим увеитом пролиферативный процесс характеризуетсяся более тяжелым течением [1, 2]. Сравнение группы пациентов с травматическими повреждениями без воспалительных осложнений с группами пациентов, у которых травма осложнилась увеитом, эндофтальмитом, показало, что индекс тяжести и активность ПВР достоверно выше при наличии воспаления (p<0,01). Кроме того, различие в индексе ПВР между группами пациентов с увеитами и эндофтальмитами также оказалось достоверным (p<0,01).

Выводы
    1. Показатель «индекс тяжести ПВР» является информативным критерием статической оценки ПВР и позволяет количественно охарактеризовать тяжесть пролиферативного процесса в глазу.
    2. Показатель «активность ПВР» является информативным критерием динамической оценки ПВР и отражает интенсивность прогрессирования пролиферативного процесса в глазу.
    3. На основе разработанных критериев система количественной оценки тяжести ПВР может быть использована в клинической и научной практике.
    Поступила 05.03.09