Обоснование оптимальных сроков для проведения витреоретинального вмешательства на фоне предоперационной антивазопролиферативной терапии при пролиферативной диабетической ретинопатии

     Эффективность и безопасность локальной терапии ингибитором ангиогенеза (анти-VEGF) и ее сочетание с панретинальной лазеркоагуляцией сетчатки при пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР) была неоднократно доказана крупными многоцентровыми исследованиями (DRCR.net, PRIDE, READ-2, RESTORE, RIDE, RISE), проведенными в соответствии со всеми правилами доказательной медицины. Сообщается об эффективности предоперационной анти-VEGF терапии относительно витреоретинального хирургического вмешательства (ВРВ) у пациентов с ПДР [1-8].

    В данной связи представляет клинический и научный интерес вопрос изучения эффективности предоперационной анти-VEGF терапии на этапе подготовки пациентов к плановой витреоретинальной операции и определения оптимального срока ее выполнения.

    Цель

    Определить оптимальные сроки для проведения витреоретинального вмешательства на фоне предоперационной анти-VEGF терапии у пациентов с пролиферативной диабетической ретинопатией.

    Материал и методы

    Всего в данном исследовании приняло участие 30 пациентов (30 глаз) с ПДР на фоне сахарного диабета 2-го типа. Средний возраст пациентов составил 62,2±5,1 года. Из них женщин было 24 (80,0%), мужчин – 6 (20,0%). Анти-VEGF терапия включала интравитреальное введение (ИВВ) ранибизумаба в дозе 0,5 мг (0,05 мл) – однократно. Все пациенты наблюдались ежедневно в течение месяца. Для данного исследования были отобраны пациенты без тракционной отслойки сетчатки.

    Всем пациентам проводили стандартное офтальмологическое обследование, включая ежедневную оптическую когерентную томографию (ОКТ) макулярной области (МО) (RetinaScan-3000, NIDEK). Протяженность сканирования в режиме «macula multi» составила 6000 мкм, включая область фовеа – 1500 мкм от центра. Высоту комплекса «Фиброглиальная ткань (ФГТ) – МО» измеряли в максимально увеличенных ретинальных участках, в основном, вдоль сосудистых аркад и над диском зрительного нерва. Визуальная оценка васкулярного компонента ФГТ (колориметрия) проводилась с применением ежедневной фоторегистрации цветных снимков глазного дна с использованием немидриатической фундус-камеры (VISUCAM 500® (Carl Zeiss Meditec AG) в режиме «color».

    Для статистической обработки результатов исследования использовали методы описательной статистики, однофакторного дисперсионного анализа и апостериорного критерия Дункана (Duncan’s test) для множественного сравнения. Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

    Результаты и обсуждение

    У всех пациентов (30 глаз) исходная клиническая картина течения ПДР была идентичной. До лечения средняя толщина МО в фовеа составила 387,41±36 мкм, в парафовеа – 581,51±24 мкм, высота комплекса «ФГТ- МО» 670±38 мкм соответственно. Отек МО с тракционным компонентом был установлен со стороны ФГТ у всех больных (30/30). Острота зрения до ИВВ ранибизумаба в среднем составила 0,06±0,02.

    После ИВВ анти-VEGF препарата колориметрический анализ васкулярного компонента ФГТ продемонстрировал регресс неоваскуляризации как мелких, так и крупных новообразованных сосудов во всех случаях. Срок начала регрессии ФГТ составил 4-5 дней после инъекции. Максимальное проявление регресса неоваскуляризации отмечалось в период от 10 до 14 дней. Следует отметить, что в этот же период отмечалось визуальное уплотнение ФГТ. При этом общая тенденция снижения потенциала неоваскуляризации сохранялась в среднем до 3-х недель. Рецидив неоваскуляризации на поверхности ФГТ наблюдался в среднем через 3 недели после инъекции у всех больных.

    Несмотря на то, что регресс ангиогенеза начинался на 4-5-е сутки после инъекции, в этот период значимых изменений в витреомакулярном интерфейсе по данным ОКТ не наблюдалось. Начиная с 10 дня после инъекции, отмечалось снижение толщины центральной зоны сетчатки, при этом увеличивалось расстояние комплекса «ФГТ - МО», что усиливало тракционный синдром в витреоретинальном пространстве. Нарастание тракционного воздействия на сетчатку, в частности, на МО, отмечалось на 15-е сутки, пик которого фиксировался ближе к 23 дню после инъекции ингибиторов ангиогенеза.

    Учитывая сроки регресса и рецидива неоваскуляризации, уменьшение толщины сетчатки, в частности, в центральной зоне и усиления тракционного компонента на данную область, был проведен анализ ежедневных морфометрических показателей по данным ОКТ и фундус-камеры, для определения оптимального срока проведения ВРВ на фоне анти-VEGF терапии.

    В ходе анализа было выявлено, что в сроки 10-14 дней после ИВВ ингибиторов ангиогенеза анатомо-топографические изменения в витреомакулярном интерфейсе являются наиболее благоприятными для проведения ВРВ, обусловленные максимальным регрессом неоваскуляризации, визуальным уплотнением ФГТ и уменьшением толщины сетчатки в МО при нарастании тракционного компонента на сетчатку, в частности на МО.

    В течение месяца на фоне предоперационной анти-VEGF терапии достоверной разницы между исходными значениями остроты зрения не наблюдалось (табл.). Однако значимые изменения были выявлены по данным ОКТ, где толщина МО в области фовеа в среднем уменьшилась на 85,53±22 мкм (p<0,05), в парафовеа – на 44,04±19 мкм (p>0,05) соответственно, а расстояние комплекса «ФГТ - МО» увеличилось на 153±25 мкм (p<0,05). Отек МО с тракционным компонентом со стороны ФГТ сохранился у всех пациентов (30/30). Вследствие уплотнения и сокращения ФГТ на 24-25 сутки после инъекции у 2 пациентов (6,6%) была диагностирована локальная тракционная отслойка сетчатки на периферии.

    Заключение

    Наиболее оптимальным сроком для проведения витреоретинального хирургического вмешательства являются 10-14 сутки после интравитреального введения ингибиторов ангиогенеза. Он обусловлен максимальным регрессом неоваскуляризации и минимальным тракционным воздействием на сетчатку, в частности, макулярную область. При этом в течение месяца на фоне анти-VEGF терапии наблюдается достоверное снижение толщины центральной зоны сетчатки в области фовеа (на 22,0%) с одномоментным достоверным повышением тракционного компонента со стороны фиброглиальной ткани (на 23,0%), что приводит к повышению риска развития локальной тракционной отслойки сетчатки.