В числе ведущих патогенетических факторов в происхождении и прогрессировании школьной миопии называют аккомодационные нарушения, а к непосредственным причинам их возникновения относят вегетативные дисфункции [1, 4]. Известно, что регуляторные функции вегетативной нервной системы (ВНС) осуществляются по типу центрально-периферического рефлекса и направлены на установку биомеханического равновесия, поддержание нормального метаболизма и гемодинамики цилиарной мышцы путем реципрокного взаимодействия парасимпатического и симпатического отделов ВНС [1]. В связи с этим стимулирующие воздействия на аккомодационный аппарат глаза, учитывающие особенности вегетативных нарушений, приобретают особое значение в определении лечебной тактики.
В последнем десятилетии получены подтверждения о положительном воздействии на цилиарную мышцу у детей с близорукостью различных методов физиотерапевтического лечения [3, 8], среди которых приоритетное место принадлежит магнитостимуляции (МС) [2, 5, 6, 9, 11]. Однако аккомодационный эффект МС у детей с прогрессирующей школьной близорукостью в ряде случаев бывает явно недостаточным либо отсутствует. Это обстоятельство свидетельствует о том, что терапевтическая возможность МС при миопии используется без учета характера вегетативных нарушений, которые могут быть различной направленности [4], определяя индивидуальную чувствительность аккомодационного аппарата ребенка к МС.
Цель
Оценка лечебной эффективности МС при аккомодационных нарушениях у детей со школьной близорукостью во взаимосвязи с особенностями их вегетативного статуса.
Материал и методы
Клиническое исследование проведено у 22 детей (44 глаза) со школьной прогрессирующей миопией в возрасте от 7 до 11 лет (в среднем 8,7±1,5 года), который соответствует периоду школьного обучения с наибольшей тенденцией к усилению рефракционных показателей. Миопия слабой степени имела место у 12 детей, средней – у 10 детей. Годичный градиент прогрессирования миопии у всей совокупности обследованных детей варьировал от 0,5 до 1,25 дптр. Для повышения работоспособности цилиарной мышцы у всех детей ежедневно в течение 10 дней проводили МС на аппарате «АМО-АТОС» с приставкой «Оголовье».
Стандартное офтальмологическое обследование включало визометрию при помощи проектора знаков (на аппарате ACP-6 «Topcon», Япония), авторефрактометрию (на аппарате KR-7100P «Topcon», Япония), скиаскопию в естественных условиях и при циклоплегии (инстилляция двухкратно 1% раствора цикломеда), ультразвуковое А и В сканирование (на аппарате IOLMaster 500, «Carl Zeiss», Германия) и непрямую офтальмоскопию бинокулярным офтальмоскопом («Heine», Германия).
Для оценки эффективности МС исследовали основные аккомодационные показатели, находящиеся под прямым влиянием ВНС организма ребенка: положение ближайшей (РР, см) и дальнейшей (PR, см) точек ясного зрения, а также запаса относительной аккомодации (ЗОА, дптр) по методу Аветисова-Мац. Данные показатели определялись исходно и после проведенного курса МС.
После этого производили расчет суммарного аккомодационного коэффициента эффективности (∑АКЭ, усл.ед.) по следующей формуле:
∑АКЭ = (КЭ 1 + КЭ 2+ КЭ3)×100 (усл. ед.).
О состоянии ВНС до лечения судили путем изучения у всех детей вегетативного тонуса (ВТ) и вегетативной реактивности (ВР) на основании полученных методом кардиоинтервалографии регуляторных индексов напряжения в горизонтальном (ИН 1) и вертикальном положении (ИН 2) ребенка.
Результаты
На основании результатов проведенного лечения было выделено три группы пациентов. Первую группу составили 7 детей (14 глаз) с высоким положительным результатом лечения. У всех детей этой группы после окончания курса МС отмечалось повышение некорригированной остроты зрения на 0,05-0,1 (в среднем 0,07±0,02), в два раза возрос ЗОА (до 2,2±0,1 против 1,05±0,09 дптр и исходная РР приблизилась к глазу в среднем на 0,9±0,02 см; PR отдалилась на 6,7±0,8 см).
Среднее значение ∑АКЭ МС в этой группе детей составило 87 усл. ед. Особенностью ВТ детей данной группы явилась ваготония при значениях регуляторного ИН 1 от 112 до 160 усл. ед. (в среднем 139,5±19,1 усл. ед.) и симпатикотоническая направленность ВР.
Во вторую группу вошло 8 детей (16 глаз) с умеренным лечебным эффектом после проведения МС. ЗОА в среднем возрос только в 1,3 раза (до 1,47±0,02 против 1,13±0,04 дптр) без тенденции к повышению некорригированной остроты зрения (0,18±0,05 против 0,17±0,04). По сравнению с предыдущей группой детей, менее значимой оказалась положительная динамика в положении РР (приближение к глазу составило в среднем 0,4±0,03 см) и PR (отдаление от глаза – 1,7 ± 0,1 см). Среднее значение ∑АКЭ МС оказалось равным 49,3 усл. ед. При изучении ВТ диагностирована нормотония со значением регуляторного ИН 1, равным 40-60 усл. ед. (в среднем 51,9±8,5 усл. ед.) с нормальной либо асимпатотонической ВР.
В третью группу включено 7 детей (14 глаз) с низким (3 чел.) либо с отсутствием лечебного эффекта (4 чел.) от применения МС. При этом после окончания курса МС у детей данной группы величина ЗОА составила в среднем 1,4±0,02 против 1,2±0,03 исходного; РР – 10,7±0,05 против 10,5±0,04; PR – 40,0±1,7 против 39,5±1,5 (р>0,05).
∑АКЭ у детей третьей группы в среднем был равен 18,2 усл. ед. Всем детям данной группы была свойственна симпатикотония с гиперсимпатикотонической направленностью ВР.
Выводы
Показатель лечебной эффективности МС при аккомодационных нарушениях у детей со школьной близорукостью определяется особенностями исходного вегетативного тонуса и вегетативной реактивности организма.
Благоприятным фоном для проведения МС цилиарной мышцы при аккомодационных нарушениях у детей со школьной миопией является ваготония с симпатикотонической вегетативной реактивностью, обеспечивающие высокий суммарный аккомодационный коэффициент эффективности – 87 усл. ед.
На этапе выбора среди преформированных физических факторов адекватной физиотерапевтической тактики для стимуляции ослабленной аккомодации у детей с миопией принципиально важно учитывать симпатотоническую направленность МС.
Сведения об авторах
Дубко Денис Анатольевич – врач-офтальмолог, зав. детским офтальмологическим отделением Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Смолякова Галина Петровна – докт. мед. наук, профессор, врач-офтальмолог клинико-экспертного отдела Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, профессор кафедры офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края
Егоров Виктор Васильевич – докт. мед. наук, профессор, директор Хабаровского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России, зав. кафедрой офтальмологии КГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края.
