Обращение члена Президиума Общероссийской общественной организации «Общество офтальмологов России», главного редактора журнала «Российская детская офтальмология», член-корр. РАН, профессора Е.И. Сидоренко к читателям

    

    Уважаемые коллеги!

    Журнал «Российская детская офтальмология» традиционно уделяет большое внимание самым сложным проблемам современной педиатрии и офтальмологии, а также инновационным подходам к их решению. Сегодня такой проблемой является ретинопатия недоношенных (РН). Учитывая высокий интерес детских офтальмологов к вопросам РН, редколлегия журнала «Российская детская офтальмология» приняла решение публиковать главы национального руководства по данной теме.

    Многолетний опыт работы с недоношенными детьми показал, что их офтальмологические проблемы изначально начинаются в гинекологии и акушерстве, успехи и развитие которых должны привести к предотвращению преждевременных родов. И мы посчитали, что это необходимо знать офтальмологам, понимать тенденции и усилия акушеров и гинекологов по профилактике преждевременных родов. Это позволило нам пригласить в качестве соавторов национального руководства по РН член-корр. РАН, профессора, заведующего кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов (РУДН) В.Е. Радзинского и профессора кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН А.А. Оразмурадова.

    Анализ проблем развития сосудов мозга и глаза (глаз – часть переднего мозга, вынесенная на периферию) показал на однотипность проблем их созревания, что позволило нам пригласить к участию в нашем национальном руководстве и невропатологов-неонатологов. Изучая проблемы развития сосудов и гомеостаза недоношенного ребенка, коллектив невропатологов-неонатологов (Момот А.П., Легкий С.В., Бриль Ю.А., Status Praesens, 2019) отмечает: «Состояние внутренних органов, биохимические и клеточные показатели крови кардинально отличаются у детей разного возраста. Параметры системы гомеостаза не исключение: прежде чем она «повзрослеет», ей предстоит пройти стадию незрелости, присущую плоду, а затем «время метаний», характерное для периода новорожденности».

    Исследования кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова показали, что у недоношенных детей с ретинопатией имеется большое количество сопутствующих заболеваний (у мальчиков – в среднем 17, у девочек – 8 заболеваний), которые, вероятно, и провоцируют развитие патологического ангиогенеза в глазу. Большое количество сопутствующих заболеваний у недоношенных детей позволило нам обратиться к неонатологам, пригласить их к работе над национальным руководством.

    РН – васкулопролиферативное заболевание, возникающее у недоношенных детей. В настоящее время РН продолжает оставаться одной из актуальнейших проблем современной офтальмологии. Коварство заболевания заключается в том, что в первые 3–4 недели жизни ребенка состояние глаз не вызывает тревоги, а затем может развиться трагедия, приводящая к слепоте. Поэтому с первых дней рождения ребенка неонатолог, врач-реаниматолог должны ставить в известность маму ребенка о необходимости его осмотра офтальмологом для профилактики такого тяжелого заболевания, ведущего к слепоте или слабовидению.

    Несмотря на многочисленные исследования, посвященные проблеме РН, до сих пор это заболевание остается «белым листом» офтальмологии. Впору назвать его трагедией нашего времени. Мощность пролиферативного процесса, быстрый переход одной стадии РН в другую, большое количество сопутствующих заболеваний, тяжелое общее состояние глубоко недоношенных детей, затрудняющих своевременное проведение оперативного вмешательства, часто приводят к развитию необратимых изменений, а детских офтальмологов – в уныние и пессимизм.

    РН впервые была описана в 1942 г. T. Terry и названа «Ретролентальной фиброплазией». В 1951 г. Parker Heath предложил термин «Ретинопатия недоношенных». Одна из первых публикаций в нашей стране, посвященная РН, сделана сотрудниками кафедры глазных болезней педиатрического факультета РГМУ (Сидоренко Е.И., Парамей О.В., Аксенова И.И. // Вестник офтальмологии. – 1993. – №1. – с. 31–36). Первая монография по проблемам РН вышла из клиники Уфимского НИИ глазных болезней (Ретинопатия недоношенных детей / Э.И. Сайдашева, М.Т. Азнабаев, Э.Н. Ахмадеева. – Уфа: Здравоохранение Башкортостана, 2000).

    В 2000 г. проф. Е.И. Сидоренко предложил термин «Офтальмопатия недоношенных». Основанием для этого послужили данные (Асташева И.Б., 1999), показывающие, что проявлением тяжелых форм РН является поражение практически всех структур глаза: помутнение роговицы, мелкая передняя камера, нарушение цвета и рисунка радужки, заращение зрачка, катаракта, вторичная глаукома, характерные изменения глазного дна – складки, дистрофия макулы, пигментация глазного дна, изменение количества сосудов в сторону либо уменьшения, либо увеличения, извитость, нарушение деления сосудов, преретинальные и перивазальные изменения, эпиретинальные мембраны. У большого числа детей с РН отмечаются аметропии и косоглазие.

    Большой вклад в детскую офтальмологию внесла Санкт-Петербургская школа, и в первую очередь профессор Р.Л. Трояновский, активно внедривший витреальную хирургию в детскую офтальмологию. Российская детская офтальмология является мировым лидером в изучении РН, в связи с чем Российское общество офтальмологов поручило детским офтальмологам написать национальное руководство.

    В решение проблем РН большой вклад внесли Московские школы: под руководством член-корр. РАН, профессора Е.И. Сидоренко (РНИМУ им. Н.И. Пирогова) и под руководством профессора Л.А. Катаргиной (Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца). На передовых рубежах борьбы с этим заболеванием оказались офтальмологические школы Санкт-Петербурга. Под руководством профессора Е.Е. Сомова врачом-офтальмологом Н.В. Фоминой впервые в России был применен такой метод лечения РН, как лазеркоагуляция сетчатки. Профессором Р.Л. Трояновским и врачом-офтальмологом О.В. Дискаленко впервые в мире была разработана методика витреоретинального вмешательства при тяжелых формах РН в ее активном периоде. Большой вклад в вопросы организации офтальмологической службы при РН внесли профессора В.В. Бржеский и Э.И. Сайдашева, офтальмологическая школа Уральского государственного медицинского университета под руководством профессора С.А. Коротких. Одним из пионеров по изучению РН выступила Уфимская школа профессора М.Т. Азнабаева и профессора М.М. Бикбова. Значительный вклад в развитие новых организационных форм по лечению РН, по диагностике и хирургическим методам лечения внесла школа доктора медицинских наук, заслуженного врача РФ А.В. Терещенко (Калужский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России).

    В настоящее время над данной проблемой работает большое количество исследователей как в России, так и за рубежом, но по-прежнему остается большое количество проблем, и можно с горечью сказать, что РН и сегодня является малоизученной и нерешенной проблемой. Л.В. Коголева (2015) отмечает, что, несмотря на большое количество исследований, посвященных РН, не до конца ясны ее этиология и патогенез, отсроченный характер развития и поэтому трудно предсказать течение процесса. Пугает судьба этих детей в отдаленные периоды. Исследования последних лет показывают, что РН, или точнее сказать офтальмопатия недоношенных, приводит к потере зрения в отдаленные сроки – в 25–30 лет. Такие ее проявления, как миопия, глаукома, астигматизм, проблемы с макулой, говорят о том, что эта проблема перерастает из детской во взрослую офтальмологию. Современные методы лечения не всегда удовлетворяют требования клиники.

    Медикаментозное лечение оказалось малоэффективным, отсутствует доказательная база и оно практически не используется в качестве основного лечения.

    Криокоагуляция аваскулярной зоны сетчатки, применяемая с 1988 г. в начальном периоде лечения РН, показала свою эффективность и какое-то время занимала лидирующее место в лечении РН. Метод имеет много недостатков, особенно при лечении «задней агрессивной» формы РН и при локализации сосудов в первой зоне при классическом течении РН. Метод лечения является грубым, трудно дозируется, с высоким риском развития системных осложнений (Autrata R., Senkova K., Holousova M., Helmanova I., PyrochtovaS., 2008).

    Одним из ярких (эффективных) достижений детской офтальмологии стало использование лазера для лечения РН. Лазеркоагуляция аваскулярных зон сетчатки на сегодняшний день считается «золотым стандартом» лечения РН, так как позволила избавить от слепоты в 98–99% случаев при «классическом» течении заболевания. Гораздо сложнее проблемы отмечаются при локализации сосудов в первой зоне сетчатки и «задней агрессивной» форме РН, которая встречается в 3–10% случаев, характеризуется неблагоприятным исходом заболевания и быстро прогрессирующим течением. Несмотря на относительно небольшую частоту, эта форма является основной причиной слепоты у недоношенных детей (Катаргина Л.А., 2013). Прогрессирование «задней агрессивной» РН после лазерного лечения отмечается в 10–25% случаев, тогда как после РН с классическим течением заболевания оно не превышает 1–2% (Катаргина Л.А., 2013; Терещенко А.В., 2014; Терещенкова М.С., 2010; Сайдашева Э.И., 2014; Axer-Siegel R., 2008; Suk K.K., 2010).

    Высокий процент дальнейшего прогрессирования «задней агрессивной» формы РН требует проведения витреального вмешательства в качестве второго этапа лечения. В связи с низкой эффективностью лазерной коагуляции сетчатки при «задней агрессивной» форме РН, ряд специалистов предлагают проведение витрэктомии в качестве первого этапа лечения (Терещенко А.В., 2014; Сидорова Ю.A., 2018). Авторами установлено, что первичная лазер-коагуляция аваскулярной зоны сетчатки осложняет течение витреального этапа лечения у пациентов с агрессивным течением заболевания. Данный факт, по мнению вышеназванных авторов, служит основанием для пересмотра показаний к лазерному лечению РН.

    Накопленный опыт показывает, что несмотря на широкое распространение лазерного метода лечения, отмечается большое количество осложнений, требующих уточнения показаний к данному лечению. Отмечена дороговизна лазерного оборудования, требуются специально организованные тёмные операционные комнаты, длительность проведения процедуры, сопровождение анестезиологическим пособием. Большое количество сопутствующих соматических заболеваний у недоношенных детей ограничивают применение лазер-коагуляции сетчатки. К недостаткам метода можно также отнести большую зону повреждения сетчатки при задней локализации процесса и, как следствие, безвозвратное формирование периферической хориоретинальной дистрофии, в некоторых случаях приводящее к сужению полей зрения. Наблюдаются провокация развития миопии, низкая эффективность при «задней агрессивной» форме РН, большое количество осложнений, приводящие к снижению зрения в отдаленный период жизни человека. Все это требует дальнейшего поиска более эффективных методов лечения РН, особенно при «задней агрессивной» форме и локализации сосудов в первой зоне.

    В последнее время новые возможности в лечении РН открывают препараты, блокирующие патологический ангиогенез сетчатки. Пегаптаниб, бевацизумаб, ранибизумаб и афлиберцепт хорошо зарекомендовали себя при лечении макулодистрофий у взрослых пациентов, при глаукоме, однако значительно скромнее опыт по их использованию в детской офтальмологии. Результаты исследования малочисленные, противоречивые и находятся в стадии поиска. Не исследованы реакции глаза на блокаторы ангиогенеза, реакция организма недоношенных детей на интравитреальные инъекции, какой препарат наиболее эффективен и безопасен, каковы эффективная доза, объем вводимого интравитреально препарата. В России подобных исследований нет. По разрешению этического комитета в РНИМУ им. Н.И. Пирогова в качестве выполнения диссертационной работы проведены эти исследования на кафедре офтальмологии педиатрического факультета (Сидоренко Е.Е., 2017–2020).

    В настоящее время самый большой опыт в мире использования блокаторов патологического ангиогенеза (более 1,5 тыс. детей) имеется у кафедры офтальмологии педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова, где под руководством профессора Е.И. Сидоренко работает коллектив: Е.Е. Сидоренко, И.И. Аксенова, И.Б. Асташева, Г.В. Николаева, А.О. Назаренко, М.В. Мокрунова. Это отмечено международным обществом офтальмологов, а Российские офтальмологи были приглашены к участию в международных исследованиях «Firefly» по изучению влияния афлиберцепта на течение РН.

    Лидерство российской офтальмологии в различных областях исследования этого заболевания мы и предлагаем отразить в Национальном руководстве по ретинопатии недоношенных.