Обратная грибовидная кератопластика в хирургическом лечении буллезной кератопатии

ГУ «НИИ глазных болезней РАМН», г. Москва
  
  Для лечения буллезной кератопатии операцией выбора является на сегодняшний день эндотелиальная кератопластика [3]. Операция позволяет добиться достаточно высокой остроты зрения. Тем не менее, по мнению некоторых авторов, даже при современной технике выполнения эндотелиальной кератопластики имеет место снижение прозрачности роговицы на уровне интерфейса (поверхности соприкосновения ложа и трансплантата), что может несколько ухудшать остроту зрения. Кроме того, одним из необходимых условий проведения задней послойной кератопластики является достаточная прозрачность передних слоев роговицы пациента. Поэтому в ряде случаев повышения остроты зрения можно добиться, только выполнив сквозную кератопластику, удалив помутневшие передние слои роговицы пациента.
  В 2003 г. M. Busin описал технику выполнения, так называемой, послойно-сквозной — мануальной обратной грибовидной кератопластики при лечении больных с декомпенсацией эндотелия, в том числе при помутнении передних слоев [2]. Данная операция включала в себя оптические преимущества сквозной кератопластики, т. к. не предусматривала расслоение роговицы в ее оптической зоне, при этом достигалась более надежная адаптация послеоперационной раны, профиль которой способствовал самогерметизации под воздействием внутриглазного давления. Ранее в отечественной литературе описывалась обратная грибовидная кератопластика [1], но ее техника была слишком сложна и несовершенна. Данная работа посвящена первому опыту выполнения мануальной грибовидной кератопластики в варианте, предложенном профессором M. Busin.
  
  Цель — оценка результатов мануальной обратной грибовидной кератопластики у больных с буллезной кератопатией.
  
  Материал и методы. С февраля по ноябрь 2008 г. нами было прооперированно 7 пациентов (7 глаз) в возрасте от 52 до 78 лет. 6 пациентов имели псевдофакичную буллезную кератопатию. В двух случаях буллезная кератопатия на артифакичном и факичном глазах развилась после рецидивируещего герпетического кератита. Острота зрения до операции в среднем составляла 0,014±0,01. Сопутствующая глаукома имелась у 4 больных (4 глаза). Из них: у 2 пациентов в анамнезе имелась оперированная компенсированная глаукома 2 стадии, у 1 наблюдалась декомпенсация внутриглазного давления на максимальном медикаментозном режиме. На 3 глазах имелась артифакия с переднекамерной ИОЛ, в одном случае с дислокацией.
  Операцию выполняли следующим образом: после проведения ретробульбарной анестезии, акинезии вакуумным трепаном 7 мм в диаметре производили циркулярную насечку роговицы реципиента на глубину 300μм. Концентрично насечке наносили на передней поверхности роговицы круговую разметку 9 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу несколько дальше проекции 9 мм разметки. Оттуда лезвием ножа проникали в переднюю камеру. Роговичные ножницы вводили в образованный периферический карман и производили иссечение донорского диска, разрезая задние слои роговицы по проекции 9 мм метки. Таким образом, формировался обратный грибовидный профиль разреза. На донорском глазу делали насечку на глубину 300μм вакуумным трепаном 7 мм в диаметре. Круглым ножом расслаивали роговицу из основания насечки к лимбу. Выкроенный роговичный корнеосклеральный лоскут центрировался в вакуумном пробойнике для донорской роговицы 9 мм в диаметре. Со стороны эндотелия пробивался диск роговицы 9 мм. Предварительно расслоенный на периферии роговичный диск на глубине 300 μм позволял пинцетом удалить периферическое кольцо передних слоев стромы 1 мм шириной. Таким образом, формировался трансплантат обратного грибовидного профиля. Этот трансплантат состоял из центральной части 7 мм в диаметре, которая включала все слои роговицы, и, окружающей ее, периферической, влючающей задние слои стромы, десцеметову мембрану и эндотелий, шириной 1 мм. Трансплантат укладывали в подготовленное ложе, фиксировали узловыми провизорными, а затем непрерывным швом 10–0. Швы проводили на глубину 300 μм, тo есть так, чтобы они не проходили через периферическую заднюю часть трансплантата. Затягивали с умеренным натяжением. Если передняя камера не восстанавливалась в ходе операции самостоятельно, ее восстанавливали через парацентез физиологическим раствором.
  В комбинации с кератопластикой выполнена замена переднекамерной ИОЛ на заднекамерную со склеральной фиксацией у 3 пациентов, экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ у 1 пациента, трабекулэктомия с амниотическим вкладышем под склеральный лоскут у 1 больного [2].
  Непрерывный шов удаляли через 4 — 5 месяцев после операции.
  
  Результаты и обсуждение. Во всех случаях (7 глаз) отмечено прозрачное приживление трансплантата, отсутствовали признаки реакции тканевой несовместимости на протяжении всего периода наблюдения.
  Острота зрения через 2 месяца после удаления непрерывного шва, фиксирующего трансплантат, составила в среднем 0,20±0,23 без коррекции, а с максимальной очковой коррекцией — 0,39±0,19.
  Дополнительными причинами, снижающими остроту зрения, явилась глаукомная оптическая нейропатия — 2 пациента, частичная атрофия зрительного нерва — 1 больной, амблиопия — 1 пациент.
  Величина астигматизма по данным рефрактометрии варьировала от 1,25 до 8,0 дптр, составляя в среднем 4,48±2,14 дптр. Сферический компонент составил от 0,75 до 4,0 дптр, в среднем 2,23±1,22 дптр. Роговичный астигматизм варьировал от 2,4 до 8,2 дптр. со средним значением 4,74±1,88 дптр.
  Количество эндотелиальных клеток, по данным зеркальной микроскопии, к 6 месяцам после операции составляло от 1900 до 2980, в среднем 2436±354 клеток/мм², к концу года — от 1600 до 2650, в среднем 2195±387 клеток/мм², через 2 года — от 1506 до 2430, в среднем 1958±369. Толщина роговицы в центре через 1 год после операции — от 530 до 607 μm (среднее 575±29,6μm).
  У обследуемой группы больных выявлены следующие послеоперационные осложнения:
  — передняя плоскостная синехия сформировалась у пациента с ранее оперированной компенсированной на медикаментозном режиме глаукомой. На максимальном медикаментозном режиме при отсутствии компенсации через 1,5 месяца после кератопластики имплантирован клапанный дренаж Ahmed.
  
  Выводы. Мануальная обратная грибовидная кератопластика у больных с буллезной кератопатией позволяет добиться прозрачного приживления трансплантата с высокой частотой. Период послеоперационной реабилитации при данном способе проведения операции значительно короче, чем при сквозной кератопластике, герметизация операционной раны надежнее. Потери эндотелиальных клеток меньше. В тоже время, рефракционные нарушения сопоставимы. В отличие от эндотелиальных кератопластик можно оперировать пациентов с помутнениями передних слоев роговицы. Доступ «открытое небо» является более удобным для сочетанных интраокулярных процедур на переднем отрезке глаза. При перечисленных преимуществах необходимо учесть, что на операцию требуется большее количество времени, чем на сквозную кератопластику. Сформировать ложе в роговице реципиента, четко соответствующее трансплантату, не всегда легко.