Однолетние исходы лечения центральной серозной хориоретинопатии

    

    Введение

    Центральная серозная хориоретинопатия (ЦСХ) характеризуется отслойкой нейросенсорной сетчатки и отслойкой и повреждением пигментного эпителия сетчатки (ПЭС) на фоне увеличения проницаемости и перфузии хориоидеи [1, 2]. В 2020 годы международная группа исследования ЦСХ предложила новую систему классификации ЦСХ, основанную на мультимодальной визуализации, для того что-бы усовершенствовать диагностику и лечение этого заболевания. В соответствии с этой классификацией каждый случай классифицируется как простой или сложный, если повреждение ПЭС меньше или больше 2 диаметров диска зрительного нерва (ДЗН) [3].

    Цель

    Оценить течение и результаты лечения ЦСХ на основе новой классификации, основанной на мультимодальной визуализации, и определить предикторы анатомического и функционального исхода.

    Материал и методы

    Было проведено ретроспективное исследование, в котором оценивались данные пациентов с известным диагнозом ЦСХ в период с 2013 по 2020 гг. Критерии включения: (I) наличие демографических данных, анамнеза, подробного обследования глаз и сведений о лечении на исходном уровне, через 3, 6 и 12 месяцев (учитывалось и более длительное наблюдение, если оно было доступно); (II) мультимодальная визуализация хорошего качества, доступная на исходном уровне и все последующие визиты. Критерии исключения: период наблюдения менее 12 месяцев; признаки ХНВ; атипичная форма ЦСХ; любое другое заболевание сетчатки или любое внутриглазное хирургическое вмешательство, кроме неосложненной хирургии катаракты. Пациентам была выполнена мультимодальная визуализация, включая аутофлюоресценцию глазного дна (АФ), оптическую когерентную томографию в спектральной области (ОКТ) и оптическую когерентную томографию ангиографию (ОКТА) или флуоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГ). ФАГ и АФ были получены с помощью сканирующего лазерного офтальмоскопа F-10 (NIDEK, Gamagori, Japan). ОКТА включала сканирование 6×6 мм на RTVue-XR Avanti (Optovue, Fremont, CA). Для каждого глаза были получены объемные сканы (49 сканирований) через макулу. По данным ОКТ оценивали центральную толщину сетчатки (ЦТС) и субфовеальную толщину хориоидеи (СТХ) Классификация всех глаз на простую и сложную ЦСХ проводилась по данным на начало периода наблюдения, через 3 месяца, 6 месяцев и 12 месяцев. Было проведено сравнение исходных характеристик мультимодальной визуализации, динамики и методов лечения между простой и сложной ЦСХ.

    Статистический анализ проводили с использованием программы MedCalc 18.4.1 (MedCalc Software, Остенде, Бельгия). Данные были проверены на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова – Смирнова и не соответствовали нормальному распределению. Критерии Манна – Уитни и критерий хи-квадрат использовались для сравнения различий между типами ЦСХ. Множественная регрессионная модель включала исходную МКОЗ, СТХ, ЦТС, тип ЦСХ (простой или сложный), исходную СРЖ, атрофию наружных слоев сетчатки была построена для оценки связи с конечной МКОЗ и количеством СРЖ.

    Результаты

    В исследование были включены 95 глаз 93 пациентов, из них 80 мужчин и 13 женщин. Средний возраст пациентов составил 47 лет, у 2 пациентов было двустороннее поражение. Средняя продолжительность жалоб составила 4 месяца (диапазон: 0,1–144 месяца, среднее значение: 10,2 ± 22,5 месяца). Исходно в 46 глазах была диагностирована простая ЦСХ, в 49 глазах сложная ЦСХ. Средний период наблюдения составил 23 ± 17,3 месяца. Медиана продолжительности жалоб составила 1 месяц для глаз с простой ЦСХ и 8 месяцев для сложной ЦСХ (P < 0,0001). Не было существенной разницы между простой и сложной ЦСХ в отношении возраста пациентов, МКОЗ, СТХ и вовлечения фовеа. Риск сложной ЦСХ был меньше у женщин (отношение шансов 0,14, Р = 0,014). ЦТС была выше в случае простой ЦСХ (Р = 0,04), в то время как повторные эпизоды, стойкая СРЖ и атрофия наружных слоев сетчатки были выше при сложной ЦСХ (Р < 0,001). Наблюдение было рекомендовано на 32 глазах с простой ЦСХ по сравнению с 14 глазами со сложной ЦСХ (Р = 0,0002), в то время как ФДТ выполняли на 8 глазах простой ЦСХ по сравнению с 24 глазами сложной ЦСХ (Р = 0,0002). В течение 12 месяцев наблюдения в группе простой ЦСХ было отмечено значительное снижение ЦТС и СТХ (P < 0,01) наряду со значительным улучшением МКОЗ (P = 0,01). При сложной ЦСХ ЦТС и частота вовлечения фовеа значительно уменьшились (P < 0,01), МКОЗ увеличилась (P = 0,04), но не было значимого изменения СТХ (Р = 0,11). В течение периода наблюдения снижение ЦТС было значительно выше при простой ЦСХ по сравнению со сложной ЦСХ (P = 0,008). Вероятность персистенции у пациентов, которые наблюдались без лечения через 12 месяцев составила 50 % для сложной ЦСХ и 33 % для простой ЦСХ. Выявлена достоверная корреляция между МКОЗ через 12 месяцев и исходной МКОЗ (r = 0,77, P < 0,001) и исходной ЦТС (k = 0,32, Р = 0,002). При множественном регрессионном анализе только исходная МКОЗ была значимо связана с МКОЗ через 12 месяцев (P < 0,0001). Модель также показала, что персистенция СРЖ (более 6 месяцев) исходно была в значительной степени связана с персистенцией СРЖ через 12 месяцев (Р = 0,04).

    Обсуждение

    Ряд морфологических критериев ранее был исследован на предмет связи с течением заболевания, однако закономерности, связанные с выбором лечебной тактики и классификации заболевания изучены не были [4, 5]. Это исследование показало, что мультимодальная классификация может с успехом использоваться для выбора тактики ведения пациента. В частности, рекомендация наблюдения более характерна для глаз с простой ЦСХ, в то время как ФДТ чаще рекомендуется для глаз со сложной ЦСХ. Значительно большее число случаев простой ЦСХ разрешилось под наблюдением по сравнению со сложной ЦСХ (43,5 % и 16,3 %). Количество вмешательств, выполненных за 12-месячный период исследования, было значительно выше при сложной ЦСХ по сравнению с простой. Время разрешения СРЖ было значительно короче, а период без жидкости значительно дольше при простой ЦСХ по сравнению со сложной ЦСХ. Количество разрешенных случаев составило 67,4 % при простой ЦСХ и 55,1 % при сложной в конце наблюдения. ЦТС, СТХ, количество случаев с персистирующей СРЖ, количество случаев с атрофией наружных слоев сетчатки и вовлечением фовеа не было значительно выше при сложной ЦСХ по сравнению с простой ЦСХ в конце наблюдения. Это показывает, что соответствующие вмешательства при сложной ЦСХ могут привести к почти таким же результатам, как и при простой ЦСХ, в случае если выбор лечебной тактики основывается на мультимодальной диагностике. Рецидивирующие эпизоды и персистирующая СРЖ приводят к более обширному или многоочаговому поражению ПЭС, что и является определением сложной ЦСХ. Таким образом, мультимодальная визуализация объективно отражает историю пациента и может служить основанием для классификационных построений.

    При оценке изменения параметров во время наблюдения, улучшение зрения и уменьшение высоты отслойки нейросенсорной сетчатки или ЦТС были значительными как при простой, так и при сложной ЦСХ. Снижение ЦТС было более выражено при простой ЦСХ по сравнению со сложной из-за более низкой исходной ЦТС при сложной ЦСХ. Интересно, что глаза с более низким уровнем ЦТС на исходном уровне были более склонны к развитию рецидива во время последующего наблюдения, а глаза со сложным ЦСХ имели более низкий исходный уровень ЦТС. Таким образом, более низкая ЦТС или невысокая отслойка нейросенсорной сетчатки при поступлении, в дополнение к обширным изменениям ПЭС, требуют активного вмешательства, такого как ФДТ. Исходная острота зрения также была важным прогностическим фактором функционального результата в этом исследовании.

    В целом, мы наблюдали выбор более агрессивного подхода в случаях сложной ЦСХ, поскольку 49 % глаз со сложной ЦСХ получили ФДТ на исходном уровне, что, вероятно, привело к результатам не хуже, чем при простой ЦСХ. Таким образом, важно дифференцировать простую или сложную ЦСХ на исходном уровне, что-бы прогнозировать самопроизвольный регресс и определять приоритетный метод лечения.

    Заключение

    В нашем исследовании сообщается об анатомических и визуальных исходах среди групп простой и сложной ЦСХ. Мы показали, что исходная МКОЗ является наиболее значимым предиктором. Это исследование помогает установить объективные принципы выбора тактики на основании мультимодальной классификации ЦСХ.