Репозиторий OAI—PMH
Репозиторий Российская Офтальмология Онлайн по протоколу OAI-PMH
Конференции
Офтальмологические конференции и симпозиумы
Видео
Видео докладов
Реферат RUS | Реферат ENG | Литература | Полный текст |
УДК: | 617.741-089.87 DOI: https://doi.org/10.25276/2410-1257-2022-3-17-23 |
Оренбуркина О.И., Бабушкин А.Э., Исрафилова Г.З., Чайка О.В.
Одномоментная хирургия катаракты и глаукомы с использованием модифицированной антиглаукомной операции
Актуальность
Сочетание таких офтальмопатологий, как катаракта и глаукома, в клинической практике, в т. ч. и после фистулизирующих операций, наблюдается довольно часто (15–76 %) [1–4]. В таких случаях выбор хирургического вмешательства чаще всего осуществляется в пользу комбинированной одномоментной операции. С использованием современных офтальмохирургических технологий лечение пациентов с указанной комбинированной патологией – катаракты и первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) – выполняется, как правило, с небольшим количеством осложнений. В частности, применение вискоэластиков и фемтосекундного лазера на этапе капсулорексиса и фрагментации ядра катаракты позволяет сократить время операции, уменьшить механическую нагрузку на связочный аппарат хрусталика, что имеет важное значение при наличии дистрофических глаукомных изменений в области иридохрусталиковой диафрагмы [5–7].
Антиглаукомный компонент в одномоментном вмешательстве по поводу глаукомы и катаракты представлен чаще всего проникающими (трабекулэктомия или глубокая склеэктомия) и непроникающими (обычно непроникающая глубокая склерэктомия) операциями, значительно реже для этого используются шунты и клапаны, а также инновационные технологии типа MIGS (Minimally Invasive Glaucoma Surgery) [8–14].
Поскольку проблема, связанная с продолжительностью гипотензивного эффекта антиглаукомной операции (АГО), произведенной в сочетании с ФЭК, очень важна, то актуальной задачей медицинской помощи при данной сочетанной офтальмопатологии является дальнейшая разработка эффективных и в то же время щадящих методик хирургического лечения глаукомы с целью стойкого снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) и повышения зрительных функций.
Цель
Разработать новую антиглаукомную операцию для комбинированного хирургического лечения глаукомы и катаракты и оценить эффективность данного антиглаукомного компонента в сравнении с трабекулэктомией и непроникающей глубокой склерэктомией.
Материал и методы
Обследован 61 пациент (65 глаз) с сочетанием неполной осложненной катаракты и ранее неоперированной ПОУГ I–III стадий, которым было выполнено комбинированное одномоментное вмешательство – ультразвуковая факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) и антиглаукомной операцией (АГО).
Возраст больных в среднем составил 65,2 ± 5,9 года (55–81). Распределение пациентов по полу: 29 мужчин (47,5 %) и 32 женщины (52,5 %). Средний возраст больных, доля мужчин и женщин в сравниваемых группах были вполне сопоставимыми (табл. 1). В то же время удельный вес больных с начальной стадией заболевания был наибольшим в I группе (35,3 %), а наименьшим – во II (21,4 %). При этом пациенты с III стадией ПОУГ также превалировали во II группе – 32,1 % (в сравнении с I – 23,5 % и II – 25,0 %). Предоперационный уровень ВГД и показатели визометрии в группах достоверно не отличались. Однако следует упомянуть, что наименьший уровень офтальмотонуса и наибольшая острота зрения были зарегистрированы в I группе, где в качестве антиглаукомного компонента был применен непроникающий вариант операции. В среднем для местной медикаментозной коррекции повышенного уровня ВГД использовалось 2,4 ± 0,5 гипотензивных препарата.
Пациенты были разделены на 3 группы: I (контрольная) группа – 17 пациентов (17 глаз), которым была Одномоментная хирургия катаракты и глаукомы с использованием модифицированной антиглаукомной операции проведена ФЭК и непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), выполненная по стандартной методике (ФЭК+НГСЭ); II (контрольная) группа (25 больных, 28 глаз) пациентов с ФЭК и классической трабекулэктомией (ФЭК+ТЭ), III (основная) группа (19 человек, 20 глаз) – ФЭК с разработанной модифицированной антиглаукомной операцией (ФЭК+МАО).
Ультразвуковую факоэмульсификацию катаракты с имплантацией ИОЛ выполняли по стандартной методике на факомашине Infiniti Ozil IP (Alcon, США). Расчет оптической силы ИОЛ выполняли по формуле SRK-T. Все оперативные вмешательства выполняли под эпибульбарной анестезией в сочетании с нейролептоанелгезией.
Всем пациентам проводилось комплексное офтальмологическое обследование, включавшее определение остроты зрения по таблицам Сивцева – Головина, оценку поля зрения методом кинетической периметрии (тест-объект 4/II) на полусферическом периметре фирмы Zeiss (Германия), измерение ВГД при помощи бесконтактной тонометрии (Kowa KT-800, Япония), биомикроскопию переднего отрезка глаза и офтальмоскопию глазного дна, оптическую когерентную томографию (ОКТ) диска зрительного нерва (ДЗН) (RetinaScan – 3000, Япония).
Техника разработанной нами МАО, на которую был получен патент РФ № 2735378 от 30.10.2020 г., основана на технике НГСЭ с циклодиализом, включая также элементы иридоциклоретракции и аутосклерциклостомии. Подробное описание данной операции ранее [3] освобождает нас от необходимости детального изложения здесь ее техники.
Проведен анализ динамики зрительных функций остроты зрения, офтальмотонуса и частоты операционных и послеоперационных осложнений. В отдаленном периоде были осмотрены 45 больных (49 глаз). Максимальный срок наблюдения за больными составил 16 месяцев (в среднем – 12,4 ± 1,8). Результат оперативного лечения оценивался по остроте, полю зрения и уровню ВГД. Его результат расценивался как абсолютный при ВГД ниже 21 мм рт. ст., относительный – при офтальмотонусе ниже 21 мм рт. ст., но при дополнительной гипотензивной терапии и, наконец, неудачный – при офтальмотонусе выше 21 мм рт. ст. на гипотензивном режиме с применением максимальной медикаментозной терапии.
Результаты и обсуждение
Из осложнений во время операции наблюдали разрыв задней капсулы хрусталика – по одному случаю в I и II контрольных группах. Из послеоперационных осложнений (табл. 2) чаще всего диагностировали гифему, которая, как правило, была незначительной, часто в виде мазка гемы и быстро рассасывалась на фоне консервативного лечения. Она наблюдалась после ФЭК+НГСЭ – в 1 случае, в равной степени после ФЭК+ТЭ – в 2 случаях и ФЭК+ МАО – также в 2 случаях.
Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО) была диагностирована в 2 глазах и исключительно только во II группе, при этом в 1 случае (в 50 %) для ее ликвидации пришлось прибегнуть к выпусканию субхориоидальной жидкости. Однако после ее выпускания в послеоперационном периоде наблюдалась довольно выраженная и длительная (более трех недель) гипотония, которая в итоге привела к фовеолярному отеку с последующим развитием макулярной дегенерации на фоне довольно значительного снижения остроты зрения (до 0,1).
Экссудативно-воспалительная реакция, почти исключительно I–II степени (феномен Тиндаля, клеточная взвесь в передней камере, единичные складки десцеметовой оболочки, цилиарная болезненность и т. п.), выявлялась чаще во II группе. К моменту выписки пациентов она была полностью ликвидирована в результате обычной противовоспалительной терапии.
Таким образом, в целом во II контрольной группе общее число осложнений, по сравнению с I и III группами, фиксировалось в 2 раза чаще: 28,5 против 11,8 и 15,0 %.
Значения уровня ВГД в сравниваемых группах через неделю после операции существенно не отличались (табл. 3). Однако более выраженное снижение офтальмотонуса было после трабекулэктомии. Так, среднее ВГД в I группе было равным 14,1 мм рт. ст., во II группе – 11,3 мм рт. ст., в III группе – 13,2 мм рт. ст.
В отдаленные сроки, в среднем через 11,1 ± 2,1 месяцев, удалось обследовать 12 пациентов I группы, ВГД составило в среднем 19,9 мм рт. ст. При этом абсолютный гипотензивный эффект был достигнут только у 5 больных (41,7 %). В одном случае (8,3 %) в связи со стойкой некомпенсацией ВГД была сделана антиглаукомная фистулизирующая реоперация, остальные 6 больных (50,0 %) вынуждены были использовать дополнительную гипотензивную терапию (2,1 ± 0,5 препаратов). Также следует отметить, что 4 больным (33,3 %) из 12 в сроки до 1 месяца после АГО была выполнена лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП).
Во II группе в отдаленном периоде (в среднем через 13,9 ± 2,1 месяцев) было осмотрено 18 больных (20 глаз), ВГД в среднем составило 14,8 мм рт. ст., причем оно оставалось компенсированным без применения гипотензивных капель в 13 глазах (65,0 %). В остальных случаях возникла необходимость в медикаментозной коррекции (0,98 ± 0,3 препаратов), при этом в повторных операциях больные не нуждались.
Отдаленные результаты у 14 больных (15 глаз) в III группе были следующими. Абсолютный гипотензивный эффект зафиксирован в 9 глазах (60 %), относительный (1,3 ±0,4 препаратов) – в 6 (40 %). В целом, среднее значение офтальмотонуса равнялось 15,5 мм рт. ст., необходимости в реоперации не было.
Острота зрения в раннем послеоперационном периоде улучшилась практически у всех больных (осталась практически прежней – 0,08 – только у пациента II группы с далекозашедшей глаукомой), при этом в большинстве случаев просматривалась ее зависимость от стадии заболевания. В среднем острота зрения в I группе через 5–7 дней после одномоментной комбинированной операции оказалась равной 0,57 ± 0,06, во II группе – 0,45 ± 0,04, в III группе – 0,52 ± 0,03.
Таким образом, к моменту выписки пациентов из стационара просматривалась тенденция в том, что наилучшие показатели визометрии были достигнуты в I контрольной и в меньшей степени в III (основной) группах, в сравнении со II контрольной. Следует, однако, учитывать, что в I и III группах доля больных ПОУГ с начальной стадией заболевания (35,3 % и 30,0 % соответственно) была несколько выше, чем во II (21,4 %). Это объяснялось тем, что предпочтение в сочетании ФЭК с ТЭ отдавалось больным ПОУГ, имеющим продвинутые стадии заболевания.
В отдаленные же сроки показатели остроты зрения были в среднем соответственно равны 0,70 ± 0,07, 0,64 ± 0,05 и 0,78 ± 0,06, т.е. наилучшие визуальные результаты были достигнуты в основной и I контрольной группах. При этом различие в остроте зрения между основной и II контрольной группой в отдаленные сроки наблюдения оказалось достоверным (р < 0,05). У подавляющего большинства пациентов сравниваемых групп поле зрения в оперированных глазах осталось стабильным на всем протяжении их наблюдения в 83,3–95,0 % случаев. Тем не менее, в I контрольной группе прогрессирование глаукомной оптической нейропатии (ГОН – по данным кинетической периметрии, офтальмоскопии, ОКТ ДЗН) после операции имело место значительно чаще, а именно в 16,7 % случаев (2 глаза), чем во II контрольной и III (основной) группах – соответственно в 5,0 % (1 глаз) и 6,7 % (1 глаз) случаев.
Таким образом, в одномоментном удалении катаракты с имплантацией ИОЛ и проведением АГО [15, 16], последняя может быть представлена как фистулизирующим компонентом, так и непроникающим. При этом каждый из них имеет свои преимущества и недостатки в виде более высокого гипотензивного эффекта проникающих вмешательств и низкого числа осложнений неперфорирующих операций [8–10, 12, 13]. В связи с этим, наиболее оптимальным является вариант МАО, обладающий преимуществом как непроникающих, так и фистулизирующих антиглаукомных вмешательств.
Выше представленный сравнительный анализ результатов непроникающей, фистулизирующей и модифицированной операций, выполненных в комбинации с ФЭК у больных с неполной осложненной катарактой и ранее неоперированной ПОУГ, показал, что разработанная нами МАО не уступает по эффективности традиционной трабекулэктомии в изученные сроки – абсолютный эффект был достигнут соответственно в 60 % и 65 % случаев. Однако важно то, что МАО перед последней имела значительные преимущества в безопасности, поскольку, например, число ранних послеоперационных осложнений после нее оказалось почти в 2 раза меньше, чем после трабекулэктомии (15 % против 28,5 %).
Известно, что при комбинированной хирургии реже встречается ЦХО и отмечается более длительное снижение ВГД, чем при изолированной проникающей хирургии глаукомы. Комбинированная хирургия не только нормализует ВГД, уменьшая его более значительно в сравнении с изолированной ФЭК, но и существенно улучшает остроту зрения у пациентов с глаукомой и катарактой [17–20].
Как показали наши исследования, разработанная МАО в комбинации с ФЭК превзошла в гипотензивном отношении хирургическое вмешательство с одномоментным использованием НГСЭ, после которой абсолютный эффект получен только в 41,7 % случаев. Это привело к прогрессированию ГОН в 16,7 % случаев; для сравнения – после МАО ухудшение поля зрения и увеличение глаукомной экскавации ДЗН было отмечено только в 6,7 % случаев, т.е. в 2,5 раза реже. Кроме того, после ФЭК с НГСЭ помимо медикаментозной коррекции для нормализации ВГД в 33,3 % случаев понадобилась лазерная десцеметогониопунктура, а в 8,3 % – антиглаукомная реоперация.
Установлено, что большинство пациентов после комбинированной хирургии не могут полностью отказаться от гипотензивных лекарств. Однако после проведенной операции многие пациенты достигают лучшего контроля уровня ВГД, и для поддержания целевого уровня офтальмотонуса им необходимо значительно меньшее количество препаратов [19–23]. Наше исследование подтвердило эти данные.
Как известно, после комбинированной хирургии несколько чаще отмечается более медленное восстановление зрительных функций, по сравнению с операцией только по удалению катаракты, но потенциал для зрительной реабилитации высокий. Об этом свидетельствуют результаты, полученные в данном исследовании. Так, острота зрения до хирургического вмешательства в основной группе была равной 0,25 ± 0,05, в ранние сроки – 0,52, а в отдаленные – 0,78 ± 0,06. Это наилучший визуальный результат, который достигнут в данном сравнительном исследовании. Полученные результаты сопоставимы с другими исследованиями [18, 20]. Значительно менее успешный показатель послеоперационной остроты зрения нами был получен во II контрольной группе – 0,64 ± 0,05.
Таким образом, сравнительный анализ результатов непроникающей, полностью фистулизирующей и модифицированной операции при сочетанной хирургии ПОУГ и неполной осложненной катаракты показал следующее. Наибольшие и примерно равные в гипотензивном отношении данные в отдаленном периоде показали комбинированные операции, включавшие в себя ультразвуковую ФЭК с ТЭ (абсолютный эффект – в 65 % случаев) и МАО (соответственно в 60 %). Однако число ранних послеоперационных осложнений после последней оказалось почти в 2 раза меньше, чем после одномоментного вмешательства с проникающей ТЭ, и было вполне сопоставимо с таковым после НГСЭ (15 % и 11,8 %). При этом наилучшие визуальные результаты в изученные сроки наблюдались в основной (0,78 ± 0,06) и I контрольной (0,70 ± 0,07) группах.
Заключение
Модифицированная антиглаукомная операция в комбинации с ФЭК при хирургии ПОУГ и осложненной катаракты в отдаленные сроки обеспечивает более высокий абсолютный гипотензивный эффект (60 %), чем одномоментное хирургическое вмешательство с использованием непроникающей глубокой склерэктомии (41,7 %). При этом разработанная операция практически не уступает по данному показателю фистулизирующей трабекулэктомии (65 %), но существенно превосходит ее как в безопасности (число осложнений почти в 2 раза меньше), так и остроте зрения в отдаленные сроки (0,78 ± 0,06 против 0,64 ± 0,05).
Информация об авторах
Оренбуркина Ольга Ивановна – кандидат медицинских наук, заведующая лабораторией хирургии хрусталика и интраокулярной коррекции Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208
Бабушкин Александр Эдуардович – доктор медицинских наук, заведующий отделом научных исследований Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6700-0812
Исрафилова Гульнара Зуфаровна – врач-методист Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, israfilova_gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х
Чайка Ольга Викторовна – кандидат медицинских наук, врач-офтальмолог II микрохирургического отделения Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней, marta-martini@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5466-9197
About the authors
Orenburkina Olga Ivanovna – Candidate of Medical Sciences, Head of the Laboratory of Lens Surgery and Intraocular Correction, Ufa Eye Research Institute, linza7@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-6815-8208
Babushkin Alexander Eduardovich – Doctor of Medical Sciences, Head of the Department of Scientific Research, Ufa Eye Research Institute, virologicdep@mail.ru, https://orcid.org / 0000-0001-6700-0812
Israfilova Gulnara Zufarovna – methodologist of Ufa Eye Research Institute, israfilova_gulnara@mail.ru, https://orcid.org/0000-0001-6180-115Х
Chaika Olga Viktorovna – Candidate of Medical Sciences, ophthalmologist of the II microsurgical department, Ufa Eye Research Institute, marta-martini@yandex.ru, https://orcid.org/0000-0001-5466-9197
Вклад авторов в работу
О.И. Оренбуркина: концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, написание текста, консультирование и редактирование.
А.Э. Бабушкин: консультирование, редактирование, написание текста.
Г.З. Исрафилова: сбор и обработка материала, редактирование.
О.В. Чайка: сбор материала.
Authors' contribution
O.I. Orenburkina: concept and design of research, collection and processing of material, writing text, consulting and editing.
A.E. Babushkin: consulting, editing, writing text.
G.Z. Israfilova: collection and processing of material, editing.
O.V. Chaika: collection of material.
Финансирование: Авторы не получали конкретный грант на это исследование от какого-либо финансирующего агентства в государственном, коммерческом и некоммерческом секторах.
Конфликт интересов: Отсутствует.
Financial transparency: Authors have no financial interest in the submitted materials or methods.
Conflict of interest: None.
Поступила: 20.05.2022
Переработана: 30.06.2022
Принята к печати: 31.08.2022
Originally received: 20.05.2022
Final revision: 30.06.2022
Accepted: 31.08.2022
Страница источника: 17
OAI-PMH ID: oai:eyepress.ru:article56553
Просмотров: 4864
Каталог
Продукции
Организации
Офтальмологические клиники, производители и поставщики оборудования
Издания
Периодические издания
Партнеры
Проекта Российская Офтальмология Онлайн