Рис. Схема нанесения лазерных коагулятов по авторской методике лечения (в реальности следы от лазеркоагулятов при данном виде воздействия офтальмоскопически невидимы): 1 – панмакулярная лазеркоагуляция, 2 – расширенная перимакулярная лазеркоагуляция, 3 – центральная аваскулярная зона
Таблица 1 Динамика средней МКОЗ по группам
Сейчас в мире активно ведется поиск новых эффективных и атравматичных методов лечения макулярного отека, что представляет собой важную проблему современной офтальмологии, так как эффективность известных методов лечения либо ограничена (и/или ограничена во времени), либо, обеспечивая хороший анатомический результат, в силу своей агрессивности для внутренних структур глаза не приводит к улучшению зрительных функций или даже ухудшает их (что, в частности, относится к лазеркоагуляции по типу «решетки»).
Стандартная лазерная коагуляция по типу «решетки» при макулярном отеке эффективна с точки зрения достижения анатомического результата, однако при этом практически не повышается острота зрения в связи с травматизацией нейроэпителия. Обоснованность использования лазерной энергии в данном случае связана исключительно с попыткой замедлить прогрессирование снижения центрального зрения [26]. В стремлении преодолеть возникшие трудности проводился активный научный поиск методов адресной доставки энергии лазера к ткани-мишени, без повреждения близлежащих слоев сетчатки, а также новые лекарственные препараты, лишенные побочных эффектов интравитреальных кортикостероидов [3, 7, 9].
Наиболее удобной и эффективной оказалась стратегия субпороговой микроимпульсной модуляции лазерной энергии [24, 25], позволяющая «сфокусировать» лазерный луч на уровне ПЭ/хориокапиллярис с активацией адсорбирующей функции ПЭ [21]. При этом в прилегающем нейроэпителии не достигается порог коагуляции, поскольку он успевает остыть в период отключения микроимпульса, т.е. в промежутках между импульсами успевают проходить все процессы тепловой релаксации [5, 6, 19]. Причем для работы непосредственно в макуле сетчатки предпочтение отдается инфракрасным лазерам, что обусловлено наилучшей проникающей способностью инфракрасного спектра излучения сквозь вышележащие слои сетчатки, без их повреждения и, вместе с тем, высокой абсорбцией инфракрасных лучей меланоцитами ретинального пигментного эпителия [7, 8, 12, 18, 19]. Участки гибели клеток ПЭ заполняются за счет миграции регенерирующих клеток [11, 13, 17, 20, 22].
Другим перспективным направлением в отношении лечения макулярной патологии стало интравитреальное введение ингибиторов VEGF, не имеющих свойственных кортикостероидным препаратам офтальмологических осложнений в виде катарактогенеза и офтальмогипертензии [1, 10, 14].
Одномоментное использование комбинации двух принципиально отличных подходов – субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляции сетчатки и интравитреального введения ингибиторов VEGF (каждый из которых представляет собой селективный метод воздействия, не имеющий офтальмологических осложнений и других побочных эффектов) – обеспечивает реализацию лечебного эффекта одновременно на уровне обеих главных детерминант: наружного и внутреннего гематоретинального барьера [4, 15, 16, 23, 27, 28].
Цель
Повысить эффективность лечения отека макулы при неишемической окклюзии ветви ЦВС путем комбинированной технологии, включающей субпороговую микроимпульсную лазеркоагуляцию и интравитреальное введения ингибиторов VEGF.
Материал и методы
В исследование вошли 79 пациентов (80 глаз) с макулярным отеком, соответствующим критериям клинически значимого макулярного отека (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), вторичным по отношению к неишемическому тромбозу ветви ЦВС. Возраст пациентов составил от 44 до 75 лет со стажем заболевания не более 1 мес. Пациенты находились под наблюдением в течение 1 года. Результаты лечения оценивали через 10 дней, 1, 2, 3, 6 мес. и через 1 год от начала исследования. Максимально корригированная острота зрения составила от 0,09 до 0,5.
Все пациенты были разделены на две группы: основная группа – 40 чел. (40 глаз) и группа сравнения – 39 чел. (40 глаз). Всем пациентам основной группы проводилось лечение по запатентованной методике «Macular double block», разработанной авторами статьи в Центре медицины высоких технологий (Махачкала) [2]. Данная комбинированная методика лечения состоит из проводимых последовательно этапов лечения, с интервалом во времени между первым и вторым этапом – 30 мин. Сначала интравитреально (pars plana) вводят ингибитор вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаб (Луцентис) в количестве 0,5 мг. Затем проводят панмакулярную (исключая центральную аваскулярную зону) и расширенную перимакулярную микроимпульсную субпороговую лазерную коагуляцию инфракрасным лазером с длиной волны 810 нм (рис.). Для лечения нами использовался инфракрасный лазер Iridex IQ-810 с наличием импульсной модальности лазерного излучения. Циркулярные ряды лазерных коагулятов от границ центральной аваскулярной зоны (в среднем около 500 мкм в диаметре) и на один ряд кнаружи от наружных границ макулярного отека проводят со следующими параметрами: диаметр коагулята – 100 мкм; расстояние между коагулятами равно диаметру коагулята; экспозиция – 300 мс; рабочий цикл – 5%; мощность – 1 Вт; длительность микроимпульса – 100 мкс.
Далее от наружного циркулярного ряда лазерных коагулятов, не доходя 500 мкм до височной сосудистой аркады и границ диска зрительного нерва на 180°, в верхней или нижней половине глазного дна, соответственно локализации тромбоза ветви ЦВС, используются следующие параметры расширенной перимакулярной лазерной коагуляции: диаметр коагулята – 150 мкм; расстояние между коагулятами равно двум диаметрам коагулята; экспозиция – 150 мс; рабочий цикл – 5%; мощность – 800 мВт; длительность микроимпульса – 100 мкс. Пациентам основной группы интравитреальное введение ингибитора вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаба (Луцентис) проводилось однократно.
Пациентам группы сравнения вводили интравитреально (pars plana) ингибитор вазоэндотелиального фактора роста ранибизумаб (Луцентис) в количестве 0,5 мг ежемесячно в течение 3 мес.
Как в основной группе исследования, так и в группе сравнения при необходимости, обусловленной персистирующим или рецидивирующим течением макулярного отека, проводилось повторное лечение, через 2 мес. или позднее. Причем в основной группе повторно проводилась авторская двухкомпонентная методика, а в группе сравнения – только введение ранибизумаба.
Используемыми методами исследования для пациентов обеих групп были визометрия с максимально корригированной остротой зрения, компьютерная периметрия для оценки динамики центральной световой чувствительности (ЦСЧ), согласно протоколу Macula threshold 10° (Oculus Twinfield, Германия), офтальмотонометрия, ультразвуковое А/В-сканирование (Paradigm, США), цветная фоторегистрация глазного дна и флуоресцентная ангиография сетчатки (немидриатическая цифровая фундус-камера Kowa VX-10, Япония), спектральная оптическая когерентная томография сетчатки (Optovue RTVue-100, США). Кроме того, все пациенты были проконсультированы терапевтом при поступлении и в динамике, а также им проводились обязательные лабораторно-инструментальные исследования. Статистическая обработка данных проведена с применением программного пакета STATISTICA 7.0 (США).
Результаты
Через 10 дней после проведенного лечения у пациентов в основной группе и группе сравнения не наблюдалось существенных различий в функциональных показателях глаз. В обеих группах было отмечено повышение максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ) примерно на 14% глаз и среднее снижение высоты макулярного отека. На снимках флуоресцентной ангиографии (ФАГ) сетчатки у пациентов основной группы следов от лазерного воздействия не было обнаружено. МКОЗ у пациентов основной группы через 1 мес. от начала лечения повысилась более чем на 1 строку у 57,5% (23 глаза) против 42,5% (17 глаз) у пациентов группы сравнения; через 2 мес. – у 72,5% (29 глаз) в основной группе против 60% (24 глаза) в группе сравнения; через 3 мес. – у 77,5% (31 глаз) в основной группе против 72,5% (29 глаз) в группе сравнения; через 6 мес. – у 90% (36 глаз) в основной группе против 77,5% (31 глаз) у пациентов группы сравнения (табл. 1).
Обследование, проведенное через 1 год от начала исследования, показало, что МКОЗ у пациентов обеих групп исследования далее не изменялась и осталась равной данным, измеренным через 6 мес. после начала лечения.
Данные динамики толщины сетчатки в центре макулы по данным спектральной оптической когерентной томографии (СОКТ) представлены в табл. 2. Наблюдалась корреляция между показателем МКОЗ и толщиной сетчатки по данным СОКТ, однако в подгруппах с одинаковыми анатомическими результатами от лечения у пациентов основной группы исследования наблюдалась большая острота зрения, по сравнению с группой сравнения. Данная тенденция наиболее четко прослеживалась начиная с 3 мес. исследования.
Ко 2-3 мес. после начала исследования в основной группе наблюдалось замедление динамики по данным СОКТ и МКОЗ, на этот же период пришлось и максимальное количество случаев рецидивирования макулярного отека. Поэтому повторное лечение в основной группе проводилось, как правило, через 3 мес. от начала исследования. В более поздние периоды в основной группе исследования случаев рецидивирования практически не наблюдалось.
Повышение центральной световой чувствительности коррелировало с уменьшением толщины макулярной области и было отмечено в обеих группах начиная с 10 дня после начала исследования. Причем в основной группе увеличение ЦСЧ было более выражено с самого начала и кривая прироста была в первые 2 мес. более крутой. В период наблюдения от 6 мес. до 1 года показатели ЦСЧ в основной группе оставались стабильными, а в группе сравнения – несколько снизились (табл. 3). За все время исследования у пациентов основной группы не было выявлено относительных или абсолютных скотом в зоне лазерного воздействия в режиме импульсной модуляции по авторской методике.
У пациентов обеих групп исследования за весь период наблюдения не было выявлено каких-либо офтальмологических либо системных побочных эффектов, вызванных интравитреальным введением ранибизумаба.
Повторное лечение в основной группе исследования было проведено 58% пациентов. Четвертая дополнительная инъекция ранибизумаба пациентам группы сравнения была проведена в 34% случаев.
Обсуждение
Ступенеобразное замедление динамики в исследуемых показателях – высота сетчатки в центре макулы, МКОЗ и ЦСЧ, статистически достоверно проявлявшееся в основной группе исследования ко 2-3 мес. наблюдения, а также то, что именно в этот период происходила большая часть рецидивов макулярного отека – может быть обусловлено длительностью основного лечебного эффекта после данного комбинированного метода лечения. Отсутствие тенденции к рецидивированию в более поздние периоды после начала исследования связано, скорее, с естественным течением заболевания.
То, что повышение остроты зрения при лечении авторским методом превышает этот показатель при монотерапии интравитреальным ранибизумабом в подгруппах с эквивалентным анатомическим результатом, может быть обусловлено как более быстрым эффектом от лечения, до развития патологических изменений в нейроэпителии, так и стимулирующим действием лазера на пигментный эпителий, что приводит к усиленной абсорбции жидкости на уровне «пигментный эпителий – внутренние и наружные сегменты фоторецепторов», уменьшая их разобщенность.
Данные положения требуют более глубокого анализа в ходе дальнейшего исследования.
Выводы
1. Как после первичного, так и после повторного воздействия лазером с указанными параметрами не происходит появления дефектов в центральном поле зрения, что предоставляет широкие возможности в плане клинического применения авторского метода.
2. Введение ингибитора VEGF (ранибизумаба) за 30 минут перед субпороговой микроимпульсной лазеркоагуляцией предотвращает развитие характерной реакции на лазерное лечение в виде транзиторного усиления отека макулы.
3. Использование авторской методики позволяет достигнуть более полного восстановления анатомии макулы в ранние сроки и большего повышения остроты зрения, чем при монотерапии интравитреальным ранибизумабом.
4. Полученные данные демонстрируют пролонгированный стабильный эффект после лечения по авторской методике, как в функциональном, так и в анатомическом отношении.
5. Данная комбинированная методика лечения ретиноваскулярного макулярного отека позволяет сократить число интравитреальных инъекций, по сравнению с монотерапией интравитреальным ранибизумабом, при превосходящей эффективности лечения.
Сведения об авторах:
Исмаилов Муслим Исмаилович, докт. мед. наук, профессор, зав. кафедрой офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, ген. директор ООО «Глазная клиника «Высокие технологии»;
Агмадов Агмад Магомедович, ассистент, зав. курсом последипломного образования кафедры офтальмологии № 2 ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России, врач-офтальмохирург
ГБОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия» Минздрава России
ООО Глазная клиника «Высокие технологии»
Поступила 17.12.2014
