Исследований по изучению эффективности одновременной ФЭК и мНГСЭ, в том числе и при лечении открытоугольной глаукомы и катаракты на фоне ПЭС, до настоящего времени не проводилось.
Нами был выполнен сравнительный анализ результатов комбинированного хирургического лечения открытоугольной глаукомы (ОУГ) и катаракты методом микроинвазивной непроникающей глубокой склерэктомии (мНГСЭ) и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ (ФЭК+ИОЛ) с результатами двухэтапных операций (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ) у пациентов с ПЭС.
Рис. 5. Глаз пациентки К. в раннем послеоперационном периоде после мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ: А – общий вид прооперированного глаза; Б – разлитая плоская фильтрационная подушка; В – ультразвуковая биомикроскопия зоны операции
Рис. 6. Анатомические взаимоотношения внутриглазных структур: А – плотный контакт радужки с передней поверхностью естественного хрусталика глаза; Б – зона угла передней камеры и зоны цилиарного тела, цинновой связки до операции; В – устранение контакта между передней капсулой хрусталика и задней поверхностью радужки; Г – одномоментное создание дополнительного пути оттока с удалением катаракты
Пациентам I группы (42 глаза) проводилось одновременное комбинированное вмешательство мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ двумя способами: из двух отдельных, разнесенных, доступов и единым склеро-лимбальным доступом по предложенной оригинальной методике [4].
Всем пациентам I группы проводилась разработанная комплексная предоперационная медикаментозная подготовка с применением Доксихема, 0,5 % Бетоптика, ингибиторов карбоангидразы и Оковидита, направленная на нормализацию ВГД, уменьшение проницаемости гематоофтальмического барьера и характерных для ПЭС явлений псевдоувеита. Во всех случаях ВГД было компенсировано за неделю до операции при инстилляциях одного или двух гипотензивных препаратов или с дополнительным назначением общей гипотензивной терапии (в 12 случаях – 28,6%).
В I группе исходное состояние глаз (ригидный зрачок, атрофия ткани радужки, слабость волокон цинновой связки, наличие задних синехий) потребовало в ходе операции ФЭК применения ирис – ретракторов, внутрикапсульных колец и синехиотомии в 15 случаях (35,7%) (табл. 3). В ходе выполнения операций в этой группе мы отметили разрыв задней капсулы у 1 пациента. Ему имплантировали мягкую эластичную ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика. Других операционных осложнений не наблюдали.
II группу (30 глаз) составили пациенты, которым выполнялась двухэтапная операция (1 этап – мНГСЭ, 2 этап – ФЭК + ИОЛ). Интервал между антиглаукоматозной операцией и экстракцией катаракты составил от 3-х месяцев до 2 лет (в среднем 9,8 ± 3,1 месяца*).
Во II группе первым этапом всем пациентам выполнялась мНГСЭ, при которой операционных осложнений отмечено не было. В раннем послеоперационном периоде уровень ВГД составил 14,36 ± 0,897 мм рт.ст. Однако, в сроки от 3 месяцев до 2 лет после операции потребовалось дополнительное медикаментозное гипотензивное лечение на 8 глазах (26,7%), из них лазерное лечение (десцеметогониопунктура – ДГП) на 6 глазах (20,0%) и повторные мНГСЭ были выполнены на 2 глазах (6,7%) (рис. 3).
Этап ФЭК+ИОЛ проводили только при достижении стойкого гипотензивного эффекта, без дополнительного гипотензивного лечения. Сроки между этапами лечения варьировали от 3 месяцев до 2 лет. Средний уровень ВГД перед ФЭК+
ИОЛ составил 18,5 мм рт. ст. (рис. 3). За время достижения этого результата исходное состояние оперируемых глаз ухудшилось: отмечено прогрессирование глаукомы на 5 глазах (16,7%), снижение остроты зрения в связи с прогрессированием катаракты и глаукомного процесса на 21 глазу (70,0%) (рис. 2). Исходно тяжелое состояние глаз потребовало в ходе операции выполнения синехиотомии, пластики радужки, использования ирис-ретракторов и внутрикапсульных колец в 19 случаях (63,3%) (табл. 3). Среди операционных осложнений мы отметили незначительную геморрагию на 3 оперируемых глазах (10,0% случаев), вызванную механическим разделением синехии.
Сроки наблюдения за глазами пациентов с ПЭС после окончания хирургического лечения в обеих группах колебались от 1 года до 3 лет.
Достоверных различий в клинико-функциональных результатах лечения пациентов I группы с выполнением мНГСЭ и ФЭК + ИОЛ двумя разнесенными или единым склеро-лимбальным доступом не отмечено. На глазах пациентов 1 группы послеоперационный период протекал ареактивно в 37 случаях (88%); отек роговицы и десцеметит отмечены в 5 случаях (12%), воспалительная реакция I/II степени – в 2 случаях (4,8%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 1 случае (2,4%) (рис. 4). На фоне проводимого консервативного лечения послеоперационные осложнения были купированы в течение 2-4 дней.
Зрительные функции в I группе улучшились у всех пациентов (табл. 1). Через месяц после операции острота зрения в среднем по группе составила 0,83, повысилась до 0,9 через 6 месяцев после вмешательства и осталась стабильной на протяжении всего срока наблюдения.
На глазах пациентов I группы отмечено стойкое снижение ВГД как в раннем, так и в отдаленном послеоперационном периоде на 38 из 42 прооперированных глаз (90,5%) (табл. 2) с формированием плоской, разлитой фильтрационной подушки во всех случаях (рис. 5). На 2 глазах (4,8% случаев) с ВГД 24-26 мм рт.ст. в раннем послеоперационном периоде для достижения давления цели были выполнены ДГП (табл. 4). После этого на глазу пациента с III стадией глаукомы и ареактивным течением послеоперационного периода в течение 2 лет после операции ВГД находится на уровне 14,0 мм рт.ст. без дополнительного гипотензивного лечения. На глазу пациента с I стадией глаукомы и разрывом задней капсулы во время операции ФЭК уровень ВГД оставался субкомпенсированным и после повторной ДГП. Пациенту был назначен капельный режим 2 гипотензивных препаратов, уровень ВГД в течение 2 лет наблюдения составил 21-24 мм рт.ст. Можно предположить, что неудовлетворительный эффект операции у этого пациента связан с имплантацией ИОЛ на переднюю капсулу хрусталика, контактом ИОЛ с отростками цилиарного тела, зоной основной продукции ПЭС у экваториальной зоны хрусталика и неустраненным контактом ИОЛ – задняя поверхность радужки, за счет чего процесс выброса пигмента в переднюю камеру продолжается. У 2 пациентов (4,8% случаев) с III стадией глаукомы через год после операции ВГД составило 20-21 мм рт.ст. и не соответствовало давлению цели для этой стадии. Поэтому этим пациентам дополнительно назначен селективный бета-блокатор (табл. 4). В I группе после операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 0,07.
Границы поля зрения в I группе не ухудшились ни у одного пациента, расширились – у 17 пациентов (в 40,5 % случаев) и остаются стабильными на протяжении всего срока наблюдения. У 2 пациентов стадия глаукомного процесса изменилась: с третьей на вторую и со второй – перешла в первую.
На большинстве глаз пациентов II группы в раннем послеоперационном периоде отмечены различные особенности течения послеоперационного периода: отеки роговицы наблюдались на 19 глазах (63,3%), послеоперационная гипертензия – на 22 глазах (73,3%), воспалительная реакция I/II степени отмечена на 3 глазах (10,0%), взвесь форменных элементов крови в передней камере – в 2 случаях (6,7%) (рис. 4). Пациенты этой группы требовали более тщательного и длительного послеоперационного стационарного и амбулаторного наблюдения.
В раннем послеоперационном периоде потребовалось дополнительное назначение гипотензивной терапии в 73,3% случаев (22 глаза) и только в 3 случаях гипертензия была купированная массажем. Стойкая потеря гипотензивного эффекта с назначением постоянного медикаментозного гипотензивного лечения отмечена в 63,3% случаев (19 глаз), в том числе в 10 случаях (33,3%) была выполнена дополнительно ДГП, а 4 пациентам (4 глаза – 13,3%) потребовалось проведение повторной операции мНГСЭ (табл. 4). После операции число применяемых местных гипотензивных препаратов составило в среднем 1,3. Несмотря на дополнительное гипотензивное лечение ВГД после второго этапа оставалось на более высоком, чем до его проведения уровне (19,3 мм рт.ст.), и медленно снижалось по мере выполнения повторных хирургических вмешательств в течение года после операции, достигнув в среднем уровня 16,8 мм рт.ст. (рис. 4).
Сравнительный анализ динамики изменений поля зрения до первого и после второго этапа лечения во II группе показал расширение его границ у 3 пациентов (в 10,0% случаев), ухудшение отмечено у 8 пациентов (в 26,7% случаев), в том числе у 4 пациентов (13,4%) с ухудшением стадии глаукомного процесса.
Во II группе послеоперационная ОЗ была достоверно ниже, чем у пациентов I группы (табл. 1). Через месяц после второго этапа ОЗ составила в среднем 0,59, затем медленно повышалась, достигнув уровня 0,79 через год после ФЭК+ИОЛ (рис. 2).
Мы считаем, что в ранние послеоперационные сроки более низкая ОЗ у пациентов II группы (p<0,005) связана, во-первых, с исходно более тяжелым состоянием неоднократно оперируемых глаз, а во-вторых, с отеками роговицы и послеоперационной гипертензией, наблюдаемых у подавляющего числа пациентов. Нестабильность послеоперационного уровня ВГД, прогрессирование глаукомного процесса обусловили и более низкий уровень ОЗ в отдаленном послеоперационном периоде, чем у пациентов I группы (p>0,05) (табл. 4, рис. 2, 3).
Сравнительный анализ результатов проведенных операций однозначно показал преимущества одномоментной хирургии как в плане эффективности (высокие зрительные функции, стабильный гипотензивный эффект в раннем послеоперационном периоде, короткие сроки реабилитации пациентов), так и в плане безопасности (меньше количество послеоперационных осложнений, проведение только 1 вмешательства) выполнения операции.
Мы связываем выявленные тенденции, в том числе и с тем, что одномоментное комбинированное хирургическое лечение катаракты и ОУГ, осложненных ПЭС, методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ нормализует анатомические взаимоотношения структур угла передней камеры, совмещает создание дополнительного пути оттока с удалением хрусталика, что, в свою очередь, частично ликвидирует источник образования псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) патологически измененными клетками базальной мембраны эпителия передней капсулы хрусталика и устраняет контакт между последней и задней поверхностью радужки, что препятствует выбросу пигмента и ПЭМ в переднюю камеру во время «игры» зрачка и соответственно их накоплению в дренажной зоне угла передней камеры (рис. 6).
Практически ареактивное течение послеоперационного периода у пациентов I группы, более стойкий гипотензивный эффект мы также связываем с проведением разработанной предоперационной подготовки, которая наряду с нормализацией ВГД уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.
Выводы
1. Предпочтительным способом лечения пациентов с ПЭС, катарактой и ОУГ является одномоментная микроинвазивная непроникающая глубокая склерэктомия и факоэмульсификация катаракты с имплантацией заднекамерной эластичной ИОЛ.
2. Стойкое снижение ВГД у пациентов после одновременной мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ при послеоперационном наблюдении от 1 года до 3 лет, отсутствие его суточных колебаний способствует стабилизации глаукомного процесса, раннему, быстрому и полному восстановлению зрительных функций.
3. Поэтапная хирургия ОУГ и катаракты на глазах с проявлениями ПЭС удлиняет сроки реабилитации пациентов до 2 лет, вызывает стойкую потерю гипотензивного эффекта в 63,3% случаев, требующую дополнительных гипотензивных вмешательств, и приводит к ухудшению стадии глаукомного процесса у каждого четвертого пациента.
4. Комбинированное хирургическое лечение катаракты и глаукомы методом мНГСЭ+ФЭК+ИОЛ у пациентов с ПЭС является безопасным, эффективным, малотравматичным вмешательством, одновременно улучшающим оптические и функциональные результаты.
5. Не выявлена корреляционная связь между клинико-функциональными результатами выполнения одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ одним или двумя доступами на глазах с ПЭС.
6. Практически ареактивному течению послеоперационного периода у пациентов с одновременной мНГСЭ и ФЭК+ИОЛ, получению более стойкого гипотензивного эффекта способствует разработанная предоперационная подготовка, которая, наряду с нормализацией ВГД, уменьшает проницаемость гематоофтальмического барьера и характерные для ПЭС явления псевдоувеита.
7. Наличие ПЭС у пациентов с открытоугольной глаукомой и катарактой является показанием к их комбинированному хирургическому лечению, а раннее удаление катаракты у пациентов с ПЭС позволяет уменьшить риск операционных и послеоперационных осложнений и способствует стабилизации глаукомного процесса.
