Цель
Ознакомить офтальмологов с тактикой комбинированного лечения сочетанной травмы переднего отрезка глаза вследствие проникающего ранения глазного яблока.
Материал и методы
Пациент П., 35 лет, проживающий в Амурской области, обратился к нам в ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова» с жалобами на мгновенную потерю зрения обоих глаз. При сборе анамнеза выявлено, что слепота наступила вследствие бытовой травмы, полученной четырьмя днями ранее: цапля нанесла удар раскрытым клювом одномоментно в оба глаза. Первичная хирургическая обработка была выполнена по месту жительства спустя 4 часа от момента получения травмы и заключалась в наложении непрерывных швов на роговицу обоих глаз и назначении противовоспалительных капель. Со слов пациента, в дальнейшем реконструктивно-пластическом лечении ему отказывали и не предоставляли информации о возможностях восстановления зрения.
При первичном осмотре в нашем институте при биомикроскопии наблюдалась следующая клиническая картина. Веки и конъюнктива обоих глаз отечны. Конъюнктивальная полость чистая. Определялся выраженный диффузный отек роговицы обоих глаз. Ушитая рана роговицы, проходящая через оптический центр, протяженностью на правом глазу 8 мм по меридиану 4-11 часов, на левом – 5 мм по меридиану 1-8 часов, края раны ровные, сопоставлены, непрерывный шов по Пирсу.
Передняя камера мелкая, неравномерной глубины. Воспалительная экссудация во влаге передней камеры, на правом глазу гипопион высотой 1,5 мм. Целостность радужной оболочки обоих глаз нарушена: частичная аниридия, разрыв и отрыв радужки от корня (справа – иридодиализ с 2 до 5 часов с радиальным разрывом радужки на 5 часах, слева – иридодиализ с 8 до 12 часов с радиальным разрывом радужки на 8 часах). В правом глазу определялась полная набухающая катаракта с нарушением целостности переднего листка капсулы и выходом хрусталиковых масс в переднюю камеру. В левом глазу хрусталик также был мутным с набуханием, капсульный мешок без признаков повреждения. Стекловидное тело и глазное дно при офтальмоскопии обоих глаз визуализировать не удалось.
Обследование пациента включало также визометрию, тонометрию, периметрию, электрофизиологическое исследование, ультразвуковое В-сканирование. Острота зрения обоих глаз определялась на уровне светоощущения, при этом на правом глазу светопроекция была неправильной. При ручной кинетической периметрии поле зрения правого глаза получить не удалось, границы поля зрения левого глаза соответствовали норме. Уровень внутриглазного давления у данного пациента исследовали пальпаторно, так как вследствие грубой травмы роговицы и наложенных швов результаты пневмотонометрии и тонометрии по Маклакову нельзя считать достоверными. На момент обследования определялся гипотонус на правом глазу и нормотонус на левом. Учитывая рану роговицы правого глаза, гипотония могла быть следствием фильтрации водянистой влаги. Для проверки данного предположения выполнили пробу Зейделя с флуоресцеином, результат – фильтрации нет, рана ушита герметично.
Другой предполагаемой причиной гипотонии могла быть отслойка сосудистой оболочки. При ультразвуковом исследовании (В-сканирование) правого глаза выявлена локальная отслойка сетчатой оболочки над диском зрительного нерва высотой 1,3 мм, доходящая до его края, на остальном протяжении оболочки прилежали. Сосудистая оболочка правого глаза была равномерно утолщена до 1,9 мм на всем протяжении. В стекловидном теле определялась нитевидноточечная взвесь, тонкие мембраны с фиксацией в нижнем сегменте. Оболочки левого глаза прилежали, сосудистая оболочка была утолщена на всем протяжении до 1,9 мм; в стекловидном теле выявлена умеренная деструкция. По результатам консультации витреоретинального хирурга характер изменений на заднем отрезке не требовал ургентных хирургических вмешательств. Электрофизиологическое исследование, в свою очередь, выявило грубые изменения электрической чувствительности внутренних слоев сетчатки (280 мкА при норме 40-60 мкА) и электрической лабильности аксиального пучка зрительного нерва правого глаза (24-25 Гц при норме 40-55 Гц). На левом глазу определялись незначительные изменения данных характеристик (90 и 30-39 Гц соответственно). Таким образом, травматическому воздействию подверглись практически все структуры глазных яблок.
Более тяжелая клиническая картина наблюдалась на правом глазу.
Учитывая особенности локализации и морфогенеза травматических повреждений, было принято решение о целесообразности первоочередного выполнения оптико-реконструктивной хирургии. В частности, набухающая катаракта, особенно с нарушением целостности капсульного мешка на правом глазу, являлась показанием к проведению срочного хирургического вмешательства. В то же время реакция тканей глаза на недавнюю травму (отечность и гиперемия кожи век и конъюнктивы, выраженный отек роговицы, воспалительная экссудация в передней камере, гипопион) определя-ла необходимость проведения предоперационного комплекса консервативного противовоспалительного лечения, включавшего Tobradex 4 раза в день 7 дней с последующей заменой на Sol.Levofloxacini 0,5% 4 раза в день, Sol.Dexamethasoni 0,1% 4 раза в день, Sol.Indometacini 0,1% 4 раза в день, Sol.Tropicamide 1% 2 раза в день, Solcoseryl 4 раза в день; инъекции: Dexamethasone 0,5 мл парабульбарно 1 раз в день, Heparin 500 МЕ 0,1 мл под кожу виска 1 раз в день, Cefasolin 1 г внутримышечно 2 раза в день, Sol.Diclofenaci 2,5% 3,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день 5 раз, Sol.Calcii gluconati 10% 5,0 мл внутримышечно 1 раз в день через день 5 раз; парентеральный прием: Tab.Nistatini 0,25 г по 1 таб. 4 раза в день.
На фоне положительной динамики (уменьшение выраженности отека роговицы, купирование экссудативной реакции (рис. 1, 2)) через семь суток от начала терапии был прооперирован левый глаз. Проведена сочетанная операция: факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы AcrySof Natural в капсульный мешок, иридопластика. Отсутствие рубцовых сращений и синехий, а также выраженной деструкции радужной оболочки, несмотря на обширность дефекта, в данном клиническом случае позволили провести адекватную пластику собственными тканями радужки с наложением узловых швов.
На следующие сутки после операции внутриглазное давление левого глаза пальпаторно оставалось нормальным, острота зрения составила 0,3. В течение пяти дней раннего послеоперационного периода на фоне продолжающегося консервативного лечения мы не наблюдали каких-либо признаков реактивации воспалительного процесса.
Через 5 дней после хирургического вмешательства на левом глазу было выполнено аналогичное комбинированное оперативное лечение правого глаза, в котором характер посттравматических повреждений был более выражен. Так как целостность капсульного мешка была нарушена и нельзя было с уверенностью предвидеть исход манипуляций в процессе удаления катаракты, было принято решение об имплантации трехчастной интраокулярной линзы. Данная модель при необходимости может быть размещена в цилиарной борозде и дополнительно фиксирована швами. Факоэ-мульсификация травматической ка-таракты правого глаза проводилась по стандартному алгоритму. Учитывая наличие отека и швов в центральной оптической зоне роговицы, затруднявшие визуализацию, передний капсулорексис выполняли диатермокоагулятором. Малоинвазивная, деликатная оперативная техника имплантировать интраокулярную линзу модели MA60AC AcrySof в капсульный мешок без дополнительной шовной фиксации.
Контрольные исследования через сутки после операции на правом глазу показали остроту зрения на уровне счета пальцев у лица, острота зрения на левом глазу к указанному сроку (через 6 суток после операции) составила 0,3. Внутриглазное давление обоих глаз пальпаторно соответствовало норме.
Поле зрения правого глаза определялось объектом 10,0 мм эксцентрично с височной стороны. Через шесть суток после операции на правом глазу пациент был выписан на амбулаторное долечивание. По данным ультразвукового В-сканирования, на момент выписки из стационара оболочки обоих глаз прилежали, срочное эндовитреальное вмешательство не требовалось. К стандартным назначениям после опера-ции факоэмульсификации были добавлены парабульбарные инъекции Sol.Betamethasoni 5 мг/мл 0,5 мл парабульбарно каждые семь дней в течение трех недель. Таким образом, комбинация активной противовоспалительной терапии с сочетанным хирургическим лечением травматической катаракты и повреждения радужки позволила достичь хорошего косметического и функционального результата на обоих глазах (рис. 3, 4).
Обсуждение
Рис. 3. OD: ранний послеоперационный период (6-е сутки)
Рис. 4. OS: ранний послеоперационный период (11-е сутки)
Устранение в ранние сроки основного фактора развития воспалительных и аутоиммунных реакций – ткани хрусталика – предотвращает тяжелое течение послеоперационного периода и ускоряет процесс восстановления зрительных функций и социальной реабилитации. В данном клиническом случае центрально расположенные протяженные рубцы роговицы существенно затрудняли проведение хирургического вмешательства. По данным литературы, центральные рубцы роговицы более 7 мм относятся к относительным противопоказаниям к факоэмульсификации травматической катаракты с раневой патологией роговицы [10].
Однако у нашего пациента выполнение мануальной экстракции катаракты (интракапсулярной или экстракапсулярной) не представлялось более предпочтительным в виду набухания хрусталиковых масс и поврежденной передней капсулы. Кроме того, выполнение большого разреза могло усугубить посттравматический астигматизм.
Другим спорным моментом является решение об одномоментной имплантации интраокулярной линзы при удалении травматической катаракты. Ранее показано, что первичная имплантация интраокулярной линзы при экстракции катаракты различными методами практически не вызывает утяжеления состояния глаза после имплантации [10].
В данном конкретном случае решение принималось интраоперационно после того, как удалось выполнить качественный капсулорексис при сохранности задней капсулы и связочного аппарата хрусталика.
Нарушение диафрагмальной функции радужной оболочки вследствие ее травмы существенно влияет на анатомическое взаимоотношение структур глаза, гидродинамику и зрительные функции, а также вызывает косметический дефект [6, 7], впоследствии в таких глазах нередко развиваются вторичная глаукома, дистрофия роговицы, отслойка сетчатки и кистозный макулярный отек [1, 2, 8]. С целью коррекции нарушенной функции радужной оболочки, в зависимости от протяженности дефекта и состояния сохранившихся тканей, используются различные методы искусственного диафрагмирования [5] или пластика собственными тканями радужной оболочки.
Выполнение пластики небольших дефектов радужки одновременно с первичной хирургической обработкой является уже давно принятой тактикой [6].
В заключение приведем выделенные Гундоровой Р.А. и соавт. основные принципы первичной хирургической обработки ран глазного яблока [10]: герметизация раны, минимальная травматизация оболочек глаза и краев раны, восстановление соотношений анатомических структур глаза, удаление нежизнеспособных поврежденных тканей и инородных тел из глазного яблока, восстановление прозрачности сред и офтальмотонуса, борьба с инфекцией. Таким образом, описанная тактика комбинированного лечения одномоментного проникающего ранения обоих глаз носила характер отсроченной первичной хирургической обработки. Учитывая малоин-вазивность описанных хирургиче-ских методик, с целью скорейшей реабилитации пациента, комплекс выполнялся непосредственно после травмы. Малоинвазивность современных микрохирургических технологий, наличие хирурга-офтальмолога соответствующей компетенции позволяют рекомендовать выполнение подобного комбинированного лечения в максимально короткие сроки после травмы.
Поступила 16.03.2015
Сведения об авторах:
Соболев Николай Петрович, гл. врач;
Афанасьева Дарья Сергеевна, аспирант;
ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Фёдорова» Минздрава России
