Одномоментное проведение фемтолазерной передней глубокой послойной кератопластики с факоэмульсификацией катаракты (клинический случай)

    Актуальность

     По нашим данным, что коррелирует с данными литературы, частота развития катаракты у пациентов с дистрофиями роговицы выше, чем в общей популяции пациентов [1, 6]. К выбору метода хирургического вмешательства у данной категории больных необходимо подходить комплексно – выполнять и кератопластику, и экстракцию катаракты. Существует ряд первичных дистрофий роговицы, которые характеризуются преимущественным помутнением передних и задних слоев стромы с отсутствием повреждения эндотелия [4, 8, 10], что подтверждается данными оптической когерентной томографии (ОКТ) на саггитальном срезе и, если представляется возможным, плотностью эндотелиальных клеток (ПЭК). Наличие таких стромальных помутнений затрудняет визуализацию, необходимую для выполнения факоэмульсификации катаракты (ФЭК) в качестве отдельного хирургического вмешательства, единственным ранее возможным методом было проведение сквозной кератопластики с одномоментной экстракцией катаракты [5, 7, 9]. Однако это ведет за собой ряд опасностей, связанных с высоким риском интра- и послеоперационных осложнений вследствие длительной работы на «открытом небе». Но, учитывая характер изменений на роговице при стромальных дистрофиях, именно передняя послойная кератопластика является патологически ориентированной и органосохранной. Как известно из литературных данных, ранее существовали попытки проведения послойной передней кератопластики у пациентов с помутнениями в передних и средних слоях стромы роговицы [3]. Однако острота зрения у таких пациентов в позднем послеоперационном периоде не больше 0,2-0,3, что связано с двойным интерфейсом «донор-реципиент». Поэтому в случае выполнения кератопластики с оптической целью такая операция нецелесообразна. На смену пришла передняя глубокая послойная кератопластика (ПГПК), предполагающая полное отделение стромы роговицы пациента от Десцеметовой мембраны (ДМ), и, соответственно, более высокие клинико-функциональные результаты. Выполнение ПГПК позволяет, как известно, ускорить зрительную реабилитацию, уменьшить значения послеоперационного астигматизма, исключить риск эндотелиального отторжения трансплантата [1]. Однако с развитием фемтосекундных технологий, позволяющих иссекать поврежденную ткань на точно заданной глубине, нами предложена сочетанная операция, которая включает в себя иссечение 2/3 передних слоев стромы роговицы с помощью фемтосекундного лазера, проведение ФЭК с имплантацией ИОЛ и дальнейшее выполнение ПГПК.

    Цель

    Оценить результаты способа одномоментного проведения фемтолазерной передней глубокой послойной кератопластики и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ у пациентов с помутнением роговицы и катарактой.

    Материал и методы

    Нами была обследована пациентка Б., 67 лет, с диагнозом: OD стромальная дистрофия роговицы, сочетанная с катарактой. При биомикроскопии – выраженные стромальные помутнения роговицы с утолщением эпителия над ними, помутнения в ядре и кортикальных слоях хрусталика. Пациентке провели следующие инструментальные исследования: визометрию, офтальмометрию, компьютерную пахиметрию, оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза, конфокальную микроскопию. При этом максимально корригированная острота зрения (КОЗ) составила 0,05, минимальная кератопахиметрия – 473 мкм. При проведении ОКТ переднего отрезка было обнаружено, что помутнения роговицы локализуются в передних и задних стромальных слоях (рис. 1). В отдельных зонах роговицы, которые оставались относительно прозрачными, удалось подсчитать плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) при конфокальной микроскопии – 2579 кл/мм². Исходя из вышеуказанных данных, было принято решение о проведении одномоментно передней глубокой послойной кератопластики и факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ.

    Первым этапом проведено иссечение передних 2/3 слоев стромы роговицы с помощью фемтосекундного лазера («WaveLight FS200», «Alcon», США). Диметр образованной передней «крышки» составил 7,5 мм, толщину рассчитывали, исходя из данных компьютерной пахиметрии, получив таким образом остаточную толщину стромальных слоев 150 мкм. Далее по стандартной технологии провели неосложненную факоэмульсификацию на операционной системе «Stellaris» («Bausch And Lomb», США) с имплантацией ИОЛ («Alcon AcrySof® Natural»). Затем с помощью изогнутой иглы ввели стерильный воздух в остаточные слои стромы для формирования «big bubble». Остатки стромы отсепаровали, обнажив ДМ. Далее с помощью пробойника «Barron» («Katena», США) выкроили трансплантат диаметром 7,5 мм, механическим путем удалили с него ДМ и эндотелий, уложили в подготовленное ложе роговицы реципиента и зафиксировали одним обвивным непрерывным роговичным швом (нейлон 10/0).

    Результаты

     Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка получала стандартную медикаментозную терапию – инстилляции антибиотиков и кератопротекторов, субконъюнктивальные и внутривенные инъекции кортикостероидов.

    Полную эпителизацию трансплантата отмечали к 7-му дню после операции. Через неделю при биомикроскопии: трансплантат прозрачный, единичные складки Десцеметовой мембраны, обвивной шов адаптирован, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачна, радужка структурна, ИОЛ в капсульном мешке, в правильном положении (рис. 2). Методом OКТ определяли полную адаптацию трансплантата в ложе реципиента, толщина в центральной зоне – 609 мкм, минимальная толщина – 576 мкм (рис. 3). Плотность эндотелиальных клеток составила 2198 кл/мм². Максимально КОЗ составила 0,1.

    Через 6 месяцев после операции минимальная толщина трансплантата в центральной зоне составила 508 мкм по данным компьютерной пахиметрии, ПЭК составила 2142 кл/мм², максимальная КОЗ – 0,2.

    Через 12 месяцев после снятия шва минимальная толщина трансплантата в центральной зоне составила 497 мкм по данным компьютерной пахиметрии, ПЭК составила 2092 кл/мм², максимальная КОЗ – 0,7.

    Заключение

    С нашей точки зрения, с широким внедрением в практику фемтолазерного сопровождения хирургии роговицы, офтальмологи получили возможность для прецизионного по своей глубине и мощности воздействия на ткани донора и реципиента. Это позволяет в большинстве случаев отказаться от операции по типу «открытое небо». Выполненная нами фемтолазерная ПГПК с одномоментным проведением неосложненной факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ по стандартной технологии при стромальной дистрофии роговицы позволила достичь высоких клинико-функциональных результатов. Несомненно, в данном случае стромальной дистрофии роговицы с сохранным эндотелием методом выбора стало проведение именно ПГПК. Кроме того, проведение факоэмульсификации катаракты с имплантацией ИОЛ по стандартной технологии позволило произвести все этапы операции более технологично: с использованием малых разрезов, с проведением тщательной аспирации кортикальных масс и правильной центрацией заднекамерной ИОЛ. Слой остаточной стромы, с одной стороны, был достаточно устойчив для проведения факоэмульсификации, с другой – позволял добиться необходимой визуализации для проведения операции. Таким образом, основываясь на собственном клиническом опыте, мы можем рекомендовать предложенную нами технологию операции как эффективный и безопасный способ хирургического лечения данной категории пациентов.