Офтальмоанестезия

    Вопрос выбора вида анестезиологического пособия при хирургии глаукомы стоит необычайно остро, так как не существует строгих рекомендаций органов государственного контроля/ общественных врачебных ассоциаций или доказанных преимуществ какого-то способа, а, даже если таковые имеются, широкой офтальмологической аудитории они не известны в связи с «узостью» рассматриваемого вопроса и отсутствием, по мнению многих хирургов, значимого влияния на исходы операции.

    При выполнении антиглаукомной хирургии возможно использование как общей (как правило применяемой у неконтактных пациентов, а также в детском возрасте), так и местной (ретробульбарной, перибульбарной, передней и задней субтеноновой, субконъюнктивальной, топической - инстилляционной и аппликационной) анестезии [1]. Некоторые хирурги используют минимально инвазивные способы, например, 10% кокаин (!), 2% гель лидокаина для местного применения или тетракаин, наносимый на губку и апплицируемый на конъюнктиву в течение 5 минут перед операцией. В ряде случаев операцию могут начать под местной аппликационной анестезией, затем сделать переднюю субтеноновую инъекцию или применить внутрикамерную анестезию. В то же время, многие хирурги предпочитают использовать ретробульбарную или перибульбарную анестезию, ссылаясь на более выраженный контроль боли и необходимую акинезию [2-5].

    Интересной альтернативой классическим подходам является комбинированный метод, предложенный Tom Eke (2016), – местная аппликационно-субконъюнктивально-внутрикамерная анестезия [1]. Преимуществом данного метода является отсутствие рисков, связанных с периокулярными инъекциями острой иглой. При этом задействование лишь передней части глазного яблока означает, что риск орбитальных осложнений (компрессионная оптиконейропатия, нарушение кровообращения в головке ЗН и т.п.) будет сведен к минимуму. Автор указывает на быстроту и сравнительную дешевизну метода, а также возможность его проведения с использованием легкодоступного оборудования и медикаментов. Способ обеспечивает надлежащие условия работы хирурга, удовлетворенность пациентов контролем болевых ощущений, а риски несостоятельной фильтрационной подушки или наружной фильтрации в послеоперационном периоде минимальны [1, 6]. Метод может быть использован для первичной или повторной трабекулэктомии, клапанной и дренажной хирургии, а также подходит для начинающих хирургов.

    Предлагаемый для широкого применения в клинической практике способ заключается в следующем. После инстилляции местного анестетика бесконсервантный 0,5% лидокаин вводят субконъюнктивально через тонкую иглу. Первоначальная инъекция объемом около 0,5 мл покрывает область предполагаемой зоны трабекулэктомии и производится под операционным микроскопом, чтобы избежать попадания иглы в кровеносные сосуды (особенно в «выпускники») и свести к минимуму риск кровотечения. Кроме того, достигается гидроотсепаровка конъюнктивы, что облегчает формирование конъюнктивального лоскута и обеспечивает доступ к склере. Дополнительный местный бесконсерватный 1% тетракаин наносят на склеру перед диатермией с помощью тупфера или губки.

    Перед иридэктомией лидокаин 0,5% (бесконсервантный) вводят в переднюю камеру через парацентез или трабекулэктомическое отверстие. Метод позволяет эффективно контролировать боль, хотя иногда может потребоваться дополнительное использование тетракаина перед наложением швов на конъюнктиву. При необходимости метод может быть дополнен субконъюнктивальным или передним субтеноновым введением анестетика. Анализ применения этого способа показал хорошую удовлетворенность пациентов и хирурга, приемлемый послеоперационный контроль уровня ВГД и отсутствие чрезмерного кровотечения интраоперационно. Данный метод также имеет дополнительное преимущество, заключающееся в том, что не требуется наложение фиксирующего уздечного шва на роговицу. Поскольку способ не ограничивает подвижность глаз пациента, управление взором может быть использовано в интересах хирурга. Это означает, что операция выполняется быстрее, а отсутствие воздействия на роговицу также облегчает правильное и адекватное натяжение тканей глаза при наложении конъюн- ктивальных и склеральных швов. Стоит отметить, что отсутствие фиксирующего шва требует определенной степени сотрудничества со стороны пациента, который должен быть в состоянии следовать инструкции «смотреть вниз». В случае, если пациент не может удерживать свой глаз неподвижным, автор рекомендует выполнить заднюю субтеноновую инъекцию через инфероназальный разрез конъюнктивы, после чего наложить уздечный шов на роговицу.